許珊珊 王立平 回廣玲 張雷 劉蕊

隨著生活飲食習(xí)慣的逐漸改變，高脂高蛋白的攝入量增加，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率不斷攀升。與西方人比較，我國直腸癌的流行病學(xué)特點(diǎn)主要是直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，中低位直腸癌所占比例高[1]。隨著手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展，結(jié)直腸癌的治療效果得到很大的改善。直腸癌尤其是低位直腸癌的手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)曾經(jīng)是腹會陰切除術(shù)，但近十多年來，全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)作為中下段直腸癌根治術(shù)必須遵循的原則已被廣泛接受。全直腸系膜切除術(shù)是英國的Heald等[2]于1982年提出的。經(jīng)過二十多年的實(shí)踐，許多學(xué)者已經(jīng)把TME作為中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。TME術(shù)治療后腫瘤局部復(fù)發(fā)率在3%～7%以內(nèi)，術(shù)后的長期生存率明顯提高[3-5]。使直腸癌的治療從傳統(tǒng)的根治腫瘤，轉(zhuǎn)變?yōu)榧骖櫹[瘤和保留肛門功能，提高患者的生活質(zhì)量的治療模式。TME可減低直腸癌的局部復(fù)發(fā)率，有效提高患者的保肛率。不過，采用TME保肛術(shù)后，尤其是低位保肛的患者，由于肛門內(nèi)括約肌部分切除，會導(dǎo)致很多患者手術(shù)后出現(xiàn)超過90%的患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的肛門功能障礙。即所謂的低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome，LARS)。LARS是一種以便急、便頻和氣便失禁等為主的一系列癥狀組成的綜合征。在少部分患者也可能表現(xiàn)為便秘或排糞困難等癥狀[6]。在根治性原則的前提下，如何提高患者生活質(zhì)量已成為腫瘤外科術(shù)后康復(fù)的重點(diǎn)與難點(diǎn)[7]。因此，對行低位保肛手術(shù)的直腸癌患者有針對性地進(jìn)行術(shù)后早期系統(tǒng)的排、控便功能訓(xùn)練，并進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，對改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量起到極為重要的作用。本文選取我科2010年7月至2012年7月收治的96例低位保肛的直腸癌前切除(Dixon)術(shù)后患者，進(jìn)行早期系統(tǒng)的排、控便功能訓(xùn)練并取得良好效果，現(xiàn)報告如下：

材料與方法

一、病例選擇

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤距離齒狀線2～5cm的低位直腸癌患者并且進(jìn)行Dixon手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肛門直腸手術(shù)史及外傷史、肛門失禁史、腸道炎癥性疾病(包括結(jié)直腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病)、肛門狹窄或肛瘺。

選取96例2010年7月至2012年7月收治的直腸癌患者，其中男42例，女54例；年齡35～78歲，平均年齡56歲；組織學(xué)分型：粘液腺癌6例，中分化腺癌者60例，中至高分化腺癌23例，腺瘤惡變7例。腫瘤均位于腹膜反折線以下，瘤體下緣平均距肛緣5.5 cm±1.0，其中有18例為4 cm，29例為5 cm，31例為6 cm，18例為7 cm。均接受低位或超低位保肛手術(shù)。術(shù)前分期為(通過MRI和EUS評價)：Ⅰ期4例、Ⅱ期22例，Ⅲ期64例、Ⅳ期6例。其中Ⅳ期均為肝轉(zhuǎn)移，無臨近臟器轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理：Ⅰ期：6例、Ⅱ期：28例、Ⅲ期：56例、Ⅳ期：6例。96例均采用Dixon術(shù)。將96例低位Dixon術(shù)后患者按入院順序隨機(jī)分為對照組和觀察組各48例。收集患者的臨床資料。兩組術(shù)前資料及手術(shù)治療情況分別見表1，并發(fā)癥包括腹瀉、便頻、便秘、里急后重、排便失禁等。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

全部患者都在全麻下按TME原則行Dixon手術(shù)，對癌腫行根治性切除。術(shù)中切除乙狀結(jié)腸和直腸大部分，遠(yuǎn)端切緣距癌腫遠(yuǎn)端3 cm以上，癌腫切除后行直腸和乙狀結(jié)腸端端吻合；術(shù)后置胃管、尿管、腹腔引流管。

二、方法

兩組患者均由責(zé)任護(hù)士根據(jù)住院日程和病情進(jìn)展情況，對收治的患者實(shí)施全程分期護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前的健康教育、心理護(hù)理，術(shù)后的心理護(hù)理、健康教育、皮膚護(hù)理、飲食指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等。觀察組在此基礎(chǔ)上給予早期系統(tǒng)的排、控便功能訓(xùn)練等護(hù)理干預(yù)措施。

排便功能訓(xùn)練：(1)縮肛運(yùn)動：術(shù)后6～7 d指導(dǎo)患者做縮肛運(yùn)動，每日2次做肛門的輕中度收縮舒張10次。術(shù)后2w開始，每日2次收縮舒張肛門5～10 min，并囑患者每次排便后用40～50℃生理鹽水坐浴15～20分鐘，以促進(jìn)肛門排便功能的恢復(fù)[8]。(2)提肛運(yùn)動：術(shù)后肛周水腫消退后，指導(dǎo)患者做提肛運(yùn)動(下蹲，站立，下蹲)，下蹲時肛門放松，站立時用力收縮肛門，每日3～4次，每次連續(xù)做30次，以鍛煉肛提肌，肛門擴(kuò)約肌及陰部-肛門神經(jīng)反射功能。(3)排便反射訓(xùn)練：術(shù)后3～4 w開始，每次有便意后，變換體位，聽音樂，看書和輕體力活動等減輕便意，以訓(xùn)練患者腸道的貯便功能和腸壁的延伸性，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。促使大腦皮層建立定時排便的條件反射[5]。一般術(shù)后3～6個月形成規(guī)律排便，對于排便次數(shù)較多的病人是由于排不盡所致，可使用開塞露一次性排空腸內(nèi)糞便，以減少每日排便次數(shù)。

肛門控制功能評價包括：(1)排便次數(shù)正常(≤4次/日)；(2)臨床肛門功能評價；(3)大便失禁評價；(4)患者滿意度。臨床肛門功能評價：優(yōu)，干、稀便均能自行控制，夜間無失禁，能區(qū)別便氣，便前有便意，能控制2 min以上，大便1～4次/1～3天；良，干便自行控制.偶有稀便隨排氣流出及夜間失禁，能區(qū)別便氣，便意不明顯，能控制1～2 min，大便1～10次/1～3天；差，干、稀便均失禁，不能區(qū)別便氣，便前無便意，術(shù)后半年以上大便無規(guī)律[10]。大便失禁評價采用1975年Lane分類法：Ⅰ度，糞便偶染衣褲；Ⅱ度，不能控制稀便和氣體，糞便溢出經(jīng)常污染衣褲；Ⅲ度，完全失禁[11]。

表1 兩組患者臨床資料比較表

表2 兩組術(shù)后肛門控制力比較表

三、統(tǒng)計學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

結(jié) 果

一、術(shù)后療效

所有病人術(shù)后均隨訪12個月，存活率為96.8%，1例死于肝轉(zhuǎn)移放棄治療，2例死于急性心肌梗死。其中對照組1例，觀察組2例，兩組比較無顯著性差異(P>0.5)。

二、術(shù)后控便情況

術(shù)后共有93人(3例死亡)納入研究，術(shù)后6個月控便能力和12個月控便能力，觀察組與對照組相比均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個月對照組有9(19.1%)例出現(xiàn)了Ⅰ度便失禁，觀察組有3(6.5%)例出現(xiàn)了Ⅰ度便失禁，無Ⅱ、Ⅲ度便失禁存在?；颊咄ㄟ^改變飲食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)功能鍛煉，服用相關(guān)藥物后，得到了控制，對照組12個月時，仍有4例便失禁存在。在恢復(fù)正常排便時間方面，觀察組明顯恢復(fù)較快，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

三、術(shù)后控便滿意度

觀察組術(shù)后控便滿意度優(yōu)于對照組。術(shù)后半年觀察組控便滿意度為63.8%(30/47)，術(shù)后一年為85.1%(40/47)。術(shù)后半年對照組控便滿意度為54.3%(25/46)，術(shù)后一年滿意度為65.2%(30/46)。

討 論

筆者探討了術(shù)后早期的排便控便訓(xùn)練對患者排便功能的影響，迄今少有相關(guān)的研究。這可能和肛門內(nèi)括約肌損傷，直腸肛管感覺神經(jīng)受損，直腸最大耐受量及順應(yīng)性改變，肛管直腸角、直腸乙狀結(jié)腸角改變，排便自制反射神經(jīng)通路損傷等因素有關(guān)系[12～16]。因此，如何提高患者的術(shù)后排便控便能力是一個亟待解決的問題。

李紅等[17]人發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量的低位直腸癌保肛術(shù)后的護(hù)理及早期排便功能訓(xùn)練，在一定程度上減輕了患者的痛苦，從而及大提高了患者的生活質(zhì)量。屈清榮等[18]人總結(jié)了10例腹腔鏡下行改良Bacon’s直腸癌根治術(shù)后的護(hù)理，提出良好的護(hù)理可以有效提高患者的生存質(zhì)量。蔣理立等[19]人進(jìn)行了低位直腸癌保肛術(shù)后早期排便功能訓(xùn)練對肛門功能影響的臨床研究，發(fā)現(xiàn)早期排便功能訓(xùn)練和控制大便可促進(jìn)患者排便功能早日恢復(fù)，有效地提高其術(shù)后早期生活質(zhì)量。

我們從護(hù)理角度評估了術(shù)后早期健康教育指導(dǎo)，排便控便訓(xùn)練對患者的影響。術(shù)后患者的排便功能一般在3～6個月恢復(fù)，所以本文選取了第6個月為起始點(diǎn)。術(shù)后6個月和12個月都得到了陽性結(jié)果，并且觀察組的所有研究對象都恢復(fù)了控便能力?；謴?fù)正常排便的時間，觀察組明顯短于對照組。而且術(shù)后隨訪，患者的滿意度，觀察組也高于對照組，表明干預(yù)因素具有明顯的作用。雖然有三例患者死亡，但是對結(jié)果無顯著影響。

但是本研究仍然有一定的局限性。比如隨訪患者時，患者的主觀性和醫(yī)務(wù)人員的誘導(dǎo)，可能會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性?；颊叩纳鐣匚?，文化水平，自我健康意識可能會對結(jié)果造成一定的影響?？傊?，術(shù)后應(yīng)盡早的對患者進(jìn)行排便，控便的訓(xùn)練，加以健康教育和心理教育，保證患者術(shù)后的高質(zhì)量生活。

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