張瑾鈺 黃 宏 鄭曉文 侯長(zhǎng)春 梁 悅 孔晉亮

·臨床案例·

1型糖尿病酮癥酸中毒合并侵襲性肺曲霉病病例1例

張瑾鈺 黃 宏 鄭曉文 侯長(zhǎng)春 梁 悅 孔晉亮

侵襲性肺曲霉??；糖尿病；診斷；治療

侵襲性肺曲霉病是一種極易侵犯免疫功能低下患者的二重感染性疾病, 它由曲霉菌侵入肺組織, 引起深部真菌的感染。以一個(gè)病例來討論如何加強(qiáng)診斷和治療糖尿病合并肺曲霉菌感染, 以引起同仁們的關(guān)注。

1 病歷摘要

患者男, 35歲, 因口渴、多飲、多食13年, 惡心、嘔吐3 d入院。患者于13年前開始出現(xiàn)口干、多飲、多食,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診, 診斷為1型糖尿病, 長(zhǎng)期注射胰島素治療,多次因糖尿病酮癥酸中毒住院治療, 病情好轉(zhuǎn)后出院?；颊甙l(fā)病前幾天自行停止注射胰島素后出現(xiàn)惡心嘔吐, 到本院就診診斷1型糖尿病并重癥酮癥酸中毒收住ICU。否認(rèn)高血壓、心臟病等慢性病史及傳染病史。在ICU予降糖、消 酮、補(bǔ)液、糾酸、血透降鉀等治療2 d, 病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房。轉(zhuǎn)入時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽咳黃痰, 痰中帶有血絲, 痰粘不易咳出, 稍活動(dòng)有氣促, 不伴有發(fā)熱、胸悶、畏寒等, 查體：T：36.6℃, P：79次/min, R：20次/min, BP：126/81 mmHg。頸軟,雙下肺叩診濁音, 左下肺呼吸音明顯減弱, 雙肺野可聞及中量濕性啰音, 以左肺為主, 及少量干啰音, 陰囊、雙下肢輕度水腫, 病理征未引出。轉(zhuǎn)入后輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.10×109/L, 中性粒細(xì)胞88.5%。空腹血葡萄糖 GLU 6.39 mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白+3, 酮體 (±)。肝功能：總蛋白44.3 g/L, 余項(xiàng)正常。腎功能：肌酐69 μmol/L。心肌酶：乳酸脫氫酶465 U/L。電解質(zhì)基本正常。胸部CT:兩肺上葉、下葉見斑片狀、斑點(diǎn)狀密度增高影, 邊緣模糊, 呈肺泡性滲出, 以左肺上葉舌段及兩肺下葉明顯, 兩側(cè)胸膜腔見弧形積液影, 未見肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大, 考慮兩肺炎癥并胸腔少量積液(見圖1)。轉(zhuǎn)入后給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉及左氧氟沙星聯(lián)合抗感染治療, 同時(shí)繼續(xù)胰島素降糖等。1周后連續(xù)2次痰培養(yǎng)結(jié)果：曲霉菌。修正診斷為侵襲性肺曲霉病。立即加用伏立康唑抗真菌治療, 首劑加倍為6 mg/kg, Q12 h,次日改為維持劑量4 mg/kg, Q12 h。患者癥狀減輕, 體查肺部干啰音消失, 濕羅音明顯較少, 活動(dòng)后氣促較前緩解。抗真菌治療1周后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 7.41×109/L, 中性粒細(xì)胞66%。復(fù)查胸部CT與第一次對(duì)比：兩肺上葉、下葉見斑片狀、片狀密度增高影, 邊緣模糊, 以左肺上葉舌段明顯,兩肺下葉病灶較前吸收, 左肺上葉病灶較前進(jìn)展, 右肺上葉病灶所見同前, 兩側(cè)胸腔積液較前進(jìn)展(圖2)。改為口服伊曲康唑, 劑量為0.2 g, Q12 h。1周后再次復(fù)查胸部CT：兩肺病灶較前吸收, 兩側(cè)胸膜腔積液基本吸收(圖3)?；颊甙Y狀明顯減輕, 血糖穩(wěn)定, 予帶藥出院序貫治療。

圖1 未用藥時(shí)的胸部HRCT影像

圖2 伏立康唑治療1周后復(fù)查胸部HRCT影像

圖3 伊曲康唑治療1周后再次復(fù)查胸部HRCT影像

2 討論

侵襲性肺曲霉病是曲霉菌感染宿主最常見的一種形式,另外兩種還有曲霉腫及變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌。根據(jù)2008美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)(IDSA)的曲霉病診斷指南［1］, 把診斷標(biāo)準(zhǔn)分為3個(gè)級(jí)別：確診、擬診和疑診。確診曲霉病需要組織病理學(xué)證據(jù)或在其他正常無(wú)菌生長(zhǎng)的組織中培養(yǎng)出曲霉菌。擬診需滿足以下3個(gè)條件：①宿主因素(免疫低下)。②臨床表現(xiàn)(癥狀,影像學(xué)證據(jù))。③微生物證據(jù)。疑診需滿足以上提到的前兩個(gè)條件。本例患者因不同意行纖支鏡檢查, 未取得病理標(biāo)本。該患者基礎(chǔ)病為1型糖尿病, 發(fā)病時(shí)間長(zhǎng),且血糖長(zhǎng)期控制不佳。糖尿病患者高血糖所致的血液高滲透壓可抑制白細(xì)胞的吞噬功能, 導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能低下［2］, 滿足擬診第1條。曲霉菌通常侵犯肺小血管, 形成出血性肺梗死, 局部形成肺結(jié)節(jié)或?qū)嵶儾≡? 單發(fā)或多發(fā), 病灶周圍環(huán)繞密度較淡、均勻的磨玻璃樣影像, 即“暈輪征”, 為肺內(nèi)出血所致［3］。患者多次胸部CT可見有肺段實(shí)變、結(jié)節(jié)影周圍有磨玻璃影像、有大小不等空洞性病灶并有胸腔積液, 上述影像學(xué)證據(jù)與患者咳嗽、咳血絲痰、胸痛相符, 符合擬診第2條。同時(shí)患者連續(xù)2次痰培養(yǎng)出曲霉菌, 有微生物學(xué)證據(jù),符合擬診第3條, 臨床診斷為侵襲性肺曲霉病。

襲性肺曲霉病中, IDSA［4］推薦首選伏立康唑, 備選藥物有兩性霉素B(含脂質(zhì)劑)、卡泊芬凈、米卡芬凈、泊沙康唑和伊曲康唑等。合理使用抗真菌藥物早期經(jīng)驗(yàn)治療或者搶先治療可明顯降低病死率, 改善患者預(yù)后。該患者在治療過程中, 先經(jīng)靜脈注射伏立康唑1周, 復(fù)查胸部CT未見明顯好轉(zhuǎn),患者由于家庭經(jīng)濟(jì)原因改為伊曲康唑口服, 1周后再次復(fù)查CT見病灶縮小, 胸腔積液明顯吸收, 證明更改藥物是有效的,但曲霉菌感染治療療程長(zhǎng), 需繼續(xù)序貫治療, 治療療程至少為6~12周, 對(duì)于免疫功能低下者應(yīng)持續(xù)治療直至病灶消散［5］,故應(yīng)定期復(fù)查胸部CT指導(dǎo)用藥。

此病例的缺陷是患者不同意行纖支鏡檢查獲取病理學(xué)依據(jù), 也不同意行血清1, 3-D葡聚糖抗原檢測(cè)(G試驗(yàn))、血清半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)(GM試驗(yàn)), 缺少了更多的診斷的機(jī)會(huì)。本病例與其他免疫功能低下患者合并曲霉菌感染不同的是, 該患者自起病以來一直沒有發(fā)熱癥狀, 使得醫(yī)務(wù)人員忽略了真菌感染, 一開始只給予了抗細(xì)菌治療方案。在免疫力低下的患者中, 由于機(jī)體的免疫功能受到抑制, 感染時(shí)可以表現(xiàn)不發(fā)熱。在今后的臨床工作中, 給我們的提示有以下幾點(diǎn)：①在治療免疫低下患者的感染時(shí), 一定要注意微生物學(xué)檢查, 尋找感染證據(jù)指導(dǎo)治療, 避免誤診或漏診。②在影像學(xué)高度懷疑感染的免疫低下患者, 不發(fā)熱、或中性粒不低的也不能排除真菌感染。③在治療上, 當(dāng)一種抗真菌藥物效果不佳時(shí)可改為備選藥物治療。④在治療曲霉病的同時(shí), 不能忽視基礎(chǔ)疾病的控制, 告知患者在病情穩(wěn)定期間控制基礎(chǔ)疾病對(duì)于預(yù)防曲霉菌感染非常重要。

［1］ Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, et al.Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis, 2008,46(3):327-360.

［2］ 白曉寧,侯敏全,王惠芳.老年 2 型糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌病誤診 2 例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).臨床肺科雜志, 2009,14(1):26-28.

［3］ 張丹木,高鵬,韓梅,等.真菌性肺炎的 CT 影像診斷研究.中國(guó)醫(yī)藥指南, 2012,10(29):72-73.

［4］ 馬軍.侵襲性真菌感染中抗真菌藥物的合理使用.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2011,31(4):314-315.

［5］ 周新.國(guó)內(nèi)外侵襲性真菌病診治指南的解讀與比較.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009,32(12):962-964.

530021 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科

孔晉亮 E-mail：kjl071@163.com