高象民

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的診治體會

高象民

目的 依據(jù)工藤進英的pit pattern原理, 分析大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)的分型方法、內(nèi)鏡下診斷治療的臨床方法及效果。方法 經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的18例LST患者納入研究小組, 根據(jù)工藤進英的pit pattern分型方法進行分析。結(jié)果 18例LST患者內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)23處病變, 主要以顆粒均一型和結(jié)節(jié)混合型為主, 占86.96%?；颊呓?jīng)內(nèi)鏡下切除手術(EMR/EPMR)治療均已治愈, 術后1年內(nèi)復查無復發(fā)。結(jié)論 采用內(nèi)鏡下黏膜切除術治療LST, 安全系數(shù)高, 值得臨床推廣使用。

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤；內(nèi)鏡；黏膜切除；療效

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)是一類腸壁側(cè)向擴展生長的淺表性病變, 很少向腸壁深部侵入, 通常病灶直徑在10 mm以上［1］。依據(jù)病灶形態(tài)及特點可分為四類, 即顆粒均一型、結(jié)節(jié)混合型、扁平隆起型和假凹陷型［2］。本次研究中采用病灶染色后經(jīng)放大內(nèi)鏡觀察并行內(nèi)鏡下切除術治療, 效果良好,具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2011年1月~2014年1月對3012例患者行結(jié)腸鏡檢查, 發(fā)現(xiàn)了18例大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤病例, 病變范圍最小為12 mm, 最大為45 mm, 其中男8例, 女10例, 男性占44.4%, 女性占55.6%, 年齡32~87歲, 中老年患者居多,平均年齡63.5歲。

1. 2 診斷方法 使用奧林巴斯CF-Q240Z放大內(nèi)鏡檢查, 發(fā)現(xiàn)病變后, 經(jīng)活檢孔道用清水沖洗病灶, 再用0.3%靛胭脂對病灶部位染色處理, 觀察診斷, 依據(jù)工藤進英pit pattern分型法, 確定病灶部位腺管開口類型, LST 的腺管開口類型為Ⅱ、Ⅲ型和Ⅳ型, 如果觀察為Ⅴ型, 則警惕發(fā)生了癌變。

1. 3 治療方法

1. 3. 1 主要設備及型號 ①奧林巴斯CF-Q240Z電子結(jié)腸鏡;②奧林巴斯PSD-30高頻電燒裝置;③奧林巴斯SD-9U-1圈套絲;④奧林巴斯NM-200U-0423注射針;⑤奧林巴斯鈦夾置入器HX-110UR; ⑥奧林巴斯止血夾HX-610-135、HX-610-135L。

1. 3. 2 內(nèi)鏡下切除方法 治療方法主要分為內(nèi)鏡下黏膜切除術(EMR)和內(nèi)鏡下黏膜分片切除術(EPMR) , 治療時采用混合電流切除, 高頻電燒裝置設定參數(shù)為：電凝輸出固定20 W, 電切輸出根據(jù)病灶大小設置, 范圍25~35 W。EMR方法一般用在直徑<20 mm的病變部位, 切除前在腫瘤邊緣注射1：20000腎上腺素生理鹽水注射液, 并加少量美蘭 , 使病灶部位完全隆起并與腸黏膜下層分離, 然后用圈套絲圈套后切除, 切除完畢后較小病灶依據(jù)是否有出血點決定是否采用止血夾止血, 較大病灶部位切除后應用止血夾封閉創(chuàng)面, 預防穿孔或遲發(fā)型出血。EPMR一般用于直徑>20 mm的病灶切除, 與EMR相同的是, 切除前在腫瘤邊緣注射1：20000腎上腺素生理鹽水注射液, 區(qū)別是采用多點分片注射, 使病灶部位完全隆起并脫離黏膜下組織, 采用圈套絲分多次圈套并切除, 至病灶完全切除。

1. 3. 3 術后護理及隨訪方法 內(nèi)鏡切除手術后, 患者24 h內(nèi)禁食, 恢復進食后, 仍需食流質(zhì)食物2 d, 不可過飽, 以免增加胃腸壓力和負擔。術后2周內(nèi)避免劇烈運動。手術1個月后要進行隨訪跟蹤, 6個月后進行1次結(jié)腸鏡檢查, 以后每年復查1次, 防止復發(fā)。

2 結(jié)果

2. 1 診斷分型 18例LST患者內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)23處病變, 直腸13處, 乙狀結(jié)腸6處, 降結(jié)腸1處, 升結(jié)腸3處, 其中扁平隆起型1處, 假凹陷型2處, 顆粒均一型9處, 結(jié)節(jié)混合型11處, 以顆粒均一型和結(jié)節(jié)混合型為主, 占86.96%。靛胭脂染色處理, 用內(nèi)鏡放大觀察發(fā)現(xiàn)腺管開口以ⅢL型和Ⅳ型為主, 占78.26%, 內(nèi)鏡診斷形態(tài)分類及pit分型具體見表1。

表1 內(nèi)鏡診斷形態(tài)分類及pit分型［n(%), n］

2. 2 術后病理診斷 術后病理診斷結(jié)果：炎性增生性息肉3個, 管狀腺瘤6個, 管狀絨毛狀腺瘤6個, 絨毛狀腺瘤8個,低級別上皮內(nèi)瘤變9個, 高級別上皮內(nèi)瘤變6個, 癌變0個。

2. 3 治療效果 患者經(jīng)內(nèi)鏡下切除手術治療均已治愈, 切除術后有2例出血, 1例小穿孔(大小約0.3 cm×0.3 cm)。其中1例切除術中發(fā)生出血, 用鈦夾止血成功；1例術后36 h出現(xiàn)便血, 考慮遲發(fā)型出血, 采用10支開塞露清腸后, 經(jīng)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶切緣有滲血, 原有止血夾已脫落, 用2枚止血夾再次夾閉出血部位, 止血成功 。術后病理證實切緣及基底部無腫瘤組織殘留。術后1年復查, 18例患者均無復發(fā)。

3 討論

LST最早是由日本學者提出并報道, 經(jīng)內(nèi)鏡下切除術為其主要治療方法。本次研究中采取內(nèi)鏡下切除術治療, 效果明顯。術后病理證實切緣及基底部無腫瘤組織殘留。證明EMR及EPMR對治療LST安全有效, 但同時也要注意其并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究術中即出血1例, 考慮病灶較大范圍約21 mm, 行EMR切除, 術中采用混合電流切除, 出血考慮腫瘤基底部小的血管凝固不充分所致。以后在治療中可采用先電凝再用混合電流切除的方式治療, 可預防出血的發(fā)生。

［1］ 姜泊, 劉思德, 智發(fā)朝, 等. 大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤臨床意義及診治.現(xiàn)代消化及介入診療, 2001, 6(4):25-28.

［2］ 工藤進英.大腸內(nèi)鏡治療. 孟尼麗, 譯.沈陽：遼寧科學技術出版社, 2007: 28.

2014-08-27］

121100 遼寧省義縣人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心