李紅 高建煒

·經(jīng)驗(yàn)交流·

從《未刻本葉氏醫(yī)案》看葉天士對(duì)胃病的治療特點(diǎn)

李紅 高建煒

目的 探討葉天士治療胃脘痛的特點(diǎn), 以期指導(dǎo)與改進(jìn)當(dāng)前的中醫(yī)臨床治療。 方法 從《未刻本葉氏醫(yī)案》中遴選出所有治療胃痛的病案, 進(jìn)行分析研究, 找出其中有臨床指導(dǎo)價(jià)值的規(guī)律。結(jié)果 葉氏治療胃脘痛的特點(diǎn)：① 土病關(guān)乎木, 治胃勿忘肝；②胃痛夾瘀, 瘀去痛止；③冷物傷中, 應(yīng)和胃溫中,陽(yáng)浮氣動(dòng), 宜攝陰和陽(yáng)。結(jié)論 葉氏在治療胃痛上確有獨(dú)到之處, 其治療方法對(duì)當(dāng)前的中醫(yī)治療胃痛有一定的指導(dǎo)作用。

中醫(yī)治療；胃痛；葉天士；《未刻本葉氏醫(yī)案釋案》

葉桂(清), 字天士, 號(hào)香巖, 江蘇吳縣人, 生于1667年,卒于1745年。以卓越的醫(yī)療技術(shù), 博得二百多年來(lái)人民的稱譽(yù)。但由于葉氏畢生忙于診務(wù), 故雖為清代醫(yī)學(xué)大家, 卻沒有親手寫過(guò)一本書。所傳《溫?zé)嵴撝巍贰ⅰ杜R證指南醫(yī)案》、《未刻本葉氏醫(yī)案》(以下簡(jiǎn)稱《未刻本》)、《葉案存真》、《幼科要略》等, 均是由其弟子或后學(xué)所輯。從來(lái)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的名醫(yī), 他的處方往往為人們收集珍藏, 以冀在這些處方的基礎(chǔ)上揣摩、學(xué)習(xí)大師的寶貴經(jīng)驗(yàn)、領(lǐng)悟大師獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想。經(jīng)程門雪認(rèn)定, 《未刻本》確是葉氏未經(jīng)雕琢過(guò)的原案,最能反映葉氏的診病思路, 是葉氏弟子周仲升“日侍左右,每見方案, 無(wú)不匯而集之, 積成卷帙”［1］而成, 由程門雪先生于1963年整理出版。內(nèi)容未經(jīng)修飾, 渾樸可珍, 處方精細(xì),運(yùn)用古法, 變化尤妙, 程氏認(rèn)為“真可靠之葉氏原案也”。雖不如《臨證指南醫(yī)案》詳盡, 但亦無(wú)《臨證指南醫(yī)案》“真?zhèn)螀搿?及“未必盡(葉)桂本意也”的弊端。但其美中不足之處是書中各醫(yī)案是按葉氏逐日門診所集, 未分門別類,查找不易, 難以卒讀, 不利于學(xué)習(xí)研究。為此, 李遇春先生將《未刻本》原書打亂, 重新編排, 把治療相同病證的條文歸納到一起, 并加以注釋及按語(yǔ), 緝成《未刻本葉氏醫(yī)案釋案》［2］一書。此書已于2008年由寧夏人民出版社出版。本人現(xiàn)在對(duì)《未刻本》中關(guān)于胃痛辨證治療特點(diǎn)進(jìn)行探討。

葉氏在治療胃痛的21個(gè)醫(yī)案中, 共用藥53種。應(yīng)用較多的藥物主要為和胃藥、活血藥、理氣藥。按出現(xiàn)次數(shù)由多到少排列的前15種藥依次為：茯苓(包括茯神)、延胡索、柏子仁、麥芽、姜(包括生姜與干姜)、川楝子、橘紅(包括橘白、廣陳皮)、新絳、當(dāng)歸、桃仁、吳茱萸、青皮、半夏、厚樸、香附等。從以上用藥情況看完全符合胃痛的基本病機(jī), 即胃失和降、氣血郁滯、不通則痛。對(duì)本病的預(yù)后葉氏特別指出“恐延關(guān)格”, 應(yīng)“早為圖之”, 確為灼見。能在300多年前就已預(yù)見到, 胃脘痛可能發(fā)展成現(xiàn)代所謂的胃癌等惡性病變, 實(shí)屬不易。葉氏治療胃脘痛有以下特點(diǎn)。

1 土病關(guān)乎木, 治胃勿忘肝

古人認(rèn)為上工治病必當(dāng)審因, 必須有整體觀。人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體, 臟腑之間存在著生克制化的關(guān)系, 葉氏認(rèn)為胃痛之因多與肝有關(guān), 如“肝氣不疏”(第1045條)、“動(dòng)怒肝逆”(第24條、213條)、“木火內(nèi)郁”(第422條)、“肝積攻逆”(第333條)等。因肝氣郁結(jié), 常橫逆犯胃, 肝為起病之源, 胃為傳病之所。故在治療時(shí)應(yīng)肝胃同治, 凡醒胃必先治肝。在具體治法上葉氏則分虛實(shí)兩端。若肝實(shí)犯胃, 肝陰胃陰未虧, 肝火亢逆犯胃, 先生立法、用藥則遠(yuǎn)柔用剛,當(dāng)用苦辛泄降法。從用藥規(guī)律看, 凡肝氣上逆, 脈弦, 脘痛,或伴嘔逆者, 葉氏必用川楝子、青皮、香附等以疏肝理氣止痛, 痛甚者常伍以延胡索以理血之滯, 有寒者酌用高良姜或吳茱萸以溫之, 有熱者常配川黃連以清之。若 “木火郁于中焦, 脘痛嘈雜”, 則用越鞠丸(蒼術(shù)、香附、神曲、川芎、梔子)條達(dá)肝木而解諸郁, 氣機(jī)暢則胃痛止(第422條)。肝虛所致胃痛是所謂“肝陰胃汁已虛, 木火熾盛, 風(fēng)陽(yáng)擾胃”, 此時(shí)用藥當(dāng)忌剛用柔, 如第488條案“右關(guān)沉澀, 左脈弦勁, 此木火內(nèi)亢, 陽(yáng)明絡(luò)澀, 脘痛嘈雜, 頭旋”, 方用“桑葉, 桃仁, 黑芝麻, 柏子仁, 紅花, 大淡菜”。方中桑葉平木火之內(nèi)亢；黑芝麻、大淡菜養(yǎng)陰潤(rùn)燥, 是治本之舉；津虧則血燥, 血燥則絡(luò)澀, 絡(luò)澀則瘀, 故用紅花、桃仁活血通絡(luò), 是胃痛治肝之法。又如第1059條案“陽(yáng)浮氣動(dòng), 嘈雜, 中脘刺痛, 耳鳴, 且攝陰以和陽(yáng)?！?方用“熟地, 蓯蓉, 茯神, 山萸肉, 川石斛, 枸杞,巴戟, 牛膝”。方中一派濡潤(rùn)之品, 滋養(yǎng)肝腎之陰, 絕不用香燥耗氣傷陰之藥, 此等用法, 后世學(xué)識(shí)功力不到之人真是難以想象。此二例是胃病治肝, 肝病治腎, 所謂“隔二隔三之治”,是所謂“上工”之治也。

2 胃痛夾瘀, 瘀去痛止

葉氏對(duì)胃痛日久者, 常注意有無(wú)瘀血證候。形成瘀血的原因首先是久病入絡(luò)。中醫(yī)認(rèn)為初病在氣, 久病入絡(luò), 即初病氣滯者多, 氣為血帥, 氣行滯澀則會(huì)導(dǎo)致血行瘀阻, 血瘀則絡(luò)脈不通, 不通則痛。如《未刻本》第1081條指出“胃痛年久”, 第1051條指出“胃痛數(shù)載”, 均是病久入絡(luò)的案例。導(dǎo)致胃痛夾瘀的原因還與“喜飲熱酒, 胃絡(luò)積熱血瘀”(第143條)、“營(yíng)枯氣槁, 脈絡(luò)不疏”(第931條)有關(guān)。這二個(gè)病案是指因醇酒性熱, 易耗營(yíng)血, 營(yíng)陰虧耗, 則血行不暢而致瘀, 或因純屬氣血虧虛, 血不充脈, 致脈中血行不暢致瘀。特別應(yīng)該指出的是, 葉氏獨(dú)具慧眼, 認(rèn)為胃痛的瘀血證候與月經(jīng)病有關(guān), 這在文獻(xiàn)中少有記載?！段纯瘫尽返?051條指出 “胃痛數(shù)載”又兼“經(jīng)事先期”及第1086條胃痛又見“經(jīng)事淋漓”等均屬血瘀型胃痛。其理與熱入血室的機(jī)理相類,茲不贅述。案中瘀血型胃痛的脈象多為澀脈。

對(duì)瘀血型胃痛的治療, 葉氏對(duì)旋覆花湯情有獨(dú)鐘。瘀血型胃痛的8個(gè)醫(yī)案中有6個(gè)醫(yī)案采用旋覆花湯加減(原方出自《金匱要略》, 用于治肝著病。方中有旋覆花、新絳、青蔥管),葉氏常于旋覆花湯方中加入桃仁、當(dāng)歸須、延胡索等藥, 以增強(qiáng)活血化瘀之力, 又多加入茯苓(或茯神)、橘紅等以理氣和胃。特別是柏子仁, 幾乎是方中必加之藥, 這在古今各家治胃脘痛的方劑中是不多見的。柏子仁古今醫(yī)家多用之治療失眠、盜汗、便秘等, 鮮有用來(lái)治療胃脘痛者。用柏子仁治療胃脘痛, 是所謂“辛以潤(rùn)之”之法。胃脘痛病的瘀血多是因?yàn)闋I(yíng)枯所致, 因胃痛日久, 血液生化乏源, 營(yíng)枯則脈絡(luò)不疏, 是因虛致瘀, 故不可過(guò)于攻伐, 必須用潤(rùn)藥通之?！侗静菥V目》記載柏子仁有“養(yǎng)心氣, 益脾胃”之功, 葉氏獨(dú)具匠心,選用辛潤(rùn)的柏子仁伍于活血藥中, 切中病機(jī), 使全方化瘀血而不傷心營(yíng), 益脾胃而生新血。特別是胃痛又兼有便秘者更宜用之。因脾胃虛弱又兼便秘是本虛標(biāo)實(shí), 不能用大黃之類剛猛藥物攻伐, 只能用柏子仁之類潤(rùn)腸通便。此葉氏之心法,學(xué)者宜于此處究心焉。

3 冷物傷中, 應(yīng)和胃溫中；陽(yáng)浮氣動(dòng), 宜攝陰和陽(yáng)

胃主納谷, 恣食冷物, 必使“胃陽(yáng)受戕, 失宣降之司, 所謂痛則不通是也”。輕者僅見胃脘痛, 葉氏多在和胃的基礎(chǔ)上加少許溫胃之品, 如188條“食物失宜, 冷著于中, 胃痛復(fù)作”, 方用半夏、茯苓、麥芽、橘紅、紫蘇梗理氣和胃,加煨姜以溫之。冷物傷中之甚者, 除脘痛外, 可伴有嘔惡,如第1019條及第114條葉氏則干姜、吳茱萸、附子并用, 胃、肝、腎三臟同溫, 寒甚者更益以有溫中散寒止痛作用的川椒。虛者伍以有補(bǔ)中益氣之人參, 嘔惡用丁香、半夏、茯苓溫中散寒, 降逆和胃。

胃為陽(yáng)土, 喜潤(rùn)惡燥, 胃痛案中凡伴有嘈雜一癥者, 葉氏認(rèn)為或?qū)訇幪摶驗(yàn)橛艋? 治療之時(shí)或清郁熱或滋養(yǎng)陰液,少用或不用燥藥熱藥, 以防傷陰劫液。如第422條、第488條、第1059條之證, 已在上文治療肝虛致胃痛中敘述, 茲不復(fù)贅。

以上是作者僅就《未刻本》中的21個(gè)治療胃脘痛的醫(yī)案進(jìn)行的探討, 可能不夠全面。重視胃陰是葉氏在學(xué)術(shù)上的一大特點(diǎn), 《未刻本》書中未收集到這方面的案例, 是一大缺憾。要想全面地了解葉氏對(duì)胃病辨證論治的學(xué)術(shù)思想, 可參考《臨證指南醫(yī)案》、《葉案存真》等有關(guān)葉氏的箸作。

［1］ 葉天士(清).未刻本葉氏醫(yī)案.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1963:50.

［2］ 李遇春, 龍一梅.未刻本葉氏醫(yī)案釋按.銀川:寧夏人民出版社, 2008:26.

2014-05-21］

750004 寧夏醫(yī)科大學(xué)(李紅)；寧夏疾病預(yù)防控制中心(高建煒)