郝秀菊，袁福江，郭潤蕊，劉志輝，常智忠，袁德琴，申衛(wèi)華(.河北省石家莊市第三醫(yī)院ICU，河北 石家莊 0500;.河北省唐山市第三醫(yī)院檢驗(yàn)科,河北 唐山 0600;.河北省石家莊市趙縣中醫(yī)院內(nèi)科，河北 趙縣 0550；.河北省藁城市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，河北 藁城 0560)

·臨床護(hù)理研究·

集束化護(hù)理在ICU預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的應(yīng)用

郝秀菊1，袁福江2，郭潤蕊3，劉志輝4，常智忠1，袁德琴1，申衛(wèi)華1
(1.河北省石家莊市第三醫(yī)院ICU，河北 石家莊 050011;2.河北省唐山市第三醫(yī)院檢驗(yàn)科,河北 唐山 063100;3.河北省石家莊市趙縣中醫(yī)院內(nèi)科，河北 趙縣 051530；4.河北省藁城市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，河北 藁城 052160)

肺炎,呼吸機(jī)相關(guān)性；重癥監(jiān)護(hù)病房;護(hù)理

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.039

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指應(yīng)用機(jī)械通氣治療48h后或停用機(jī)械通氣拔出人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥，是機(jī)械通氣常見的并發(fā)癥之一，在ICU較多見。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，VAP發(fā)病率為9%～70%，病死率高達(dá)25%～50%，是嚴(yán)重威脅ICU重癥患者生命的危險因素。一旦發(fā)生VAP，將增加患者痛苦，提高住院費(fèi)用，造成脫機(jī)困難，阻礙原發(fā)病的治療和護(hù)理。集束化護(hù)理干預(yù)是近年來應(yīng)用于ICU護(hù)理的新方法，其主要方法是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾患[2]。本研究將集束化護(hù)理用于ICU預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的干預(yù)中，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年6月—2012年7月在河北省石家莊市第三醫(yī)院ICU治療的機(jī)械通氣患者226例，均經(jīng)口氣管插管或氣管切開。隨機(jī)分為集束化組和常規(guī)組各113例。集束化組男性69例，女性44例，年齡22～82歲，平均(53.43±13.8)歲，原發(fā)病為慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)21例，重癥肺炎15例，心肺復(fù)蘇術(shù)21例，腦出血、腦血栓19例，嚴(yán)重創(chuàng)傷17例，外科大手術(shù)6例，感染性休克6例，冠心病、心力衰竭3例，糖尿病昏迷2例，其他疾病3例,急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)(23.6±4.4)分，臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score,CPIS)(3.43±1.4)分。常規(guī)組男性65例，女性48例，年齡21～80歲，平均(52.26±13.1)歲，原發(fā)病為COPD 22例，重癥肺炎14例，心肺復(fù)蘇術(shù)20例，腦出血、腦血栓20例，嚴(yán)重創(chuàng)傷20例，外科大手術(shù)6例，感染性休克4例，冠心病、心力衰竭3例，糖尿病昏迷1例，其他疾病3例。APACHEⅡ(24.3±4.2)分，CPIS (3.63±1.7)分。2組性別、年齡、APACHEⅡ、CPIS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的“醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南”中VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。①使用機(jī)械通氣治療48h以上或撤機(jī)拔管48h內(nèi)后發(fā)熱、呼吸道有膿性分泌物、白細(xì)胞升高；②纖維支氣管鏡采集分泌物可找到病原菌；③胸部X線片示肺部浸潤性陰影或出現(xiàn)新的浸潤性陰影；④肺部可聞及濕性啰音。

1.3 護(hù)理措施：常規(guī)組對患者進(jìn)行機(jī)械通氣，護(hù)理人員嚴(yán)格遵循無菌操作原則；患者取半坐位，將床頭抬高30～40°，防止患者在機(jī)械通氣時發(fā)生誤吸情況；護(hù)理人員正確把握吸痰方法及時機(jī)，做好常規(guī)護(hù)理。集束化組護(hù)理人員進(jìn)行循證護(hù)理，制定集束化的護(hù)理清單并按清單的執(zhí)行步驟進(jìn)行評估和護(hù)理，VAP的集束化護(hù)理主要包括呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理、人工氣道的護(hù)理、分泌物管理、體位管理、胃腸營養(yǎng)的護(hù)理。

2 結(jié) 果

2.1 口咽部病原菌情況：2組清潔口腔后，共培養(yǎng)出病原菌11種(屬)。其中常規(guī)組分離出628個菌株，深部痰液培養(yǎng)分離出492個菌株；集束化組常規(guī)護(hù)理后，在口腔內(nèi)噴洗必泰，分離出81個菌株，深部痰液培養(yǎng)分離出61個菌株。常規(guī)組口咽部及深部痰液培養(yǎng)的陽性標(biāo)本份數(shù)明顯多于集束化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組口咽部培養(yǎng)病菌檢出情況比較 (n=113)

2.2 主要觀察指標(biāo)比較：集束化組ICU住院時間、機(jī)械通氣時間、VAP發(fā)生率和病死率均少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)，見表2。

表2 2組ICU住院時間、機(jī)械通氣時間、VAP發(fā)生率和病死率比較 (n=113)

VAP：ventilator-associated pneumonia

3 討 論

集束化護(hù)理是近年來應(yīng)用于ICU的專業(yè)化策略，用于VAP的預(yù)防護(hù)理。

3.1 嚴(yán)格的環(huán)境清潔及無菌操作制度：有研究[4-5]報(bào)道，使用酸性氧化電位水進(jìn)行洗滌消毒，可有效預(yù)防醫(yī)源性感染的發(fā)生；醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格洗手制度可有效降低院內(nèi)感染，且經(jīng)濟(jì)適用。因此，為預(yù)防患者VAP的發(fā)生，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)病房的清潔，關(guān)注和維護(hù)合適的室內(nèi)濕度、溫度以及清潔度，限制人員的活動和患者家屬的探視，使用酸性氧化電位水進(jìn)行洗滌消毒；醫(yī)護(hù)人員在接觸不同患者和可導(dǎo)致傳染的物品時，采用“六步洗手法”進(jìn)行手部清洗或使用快速消毒液進(jìn)行消毒。

3.2 呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理

3.2.1 氣囊管理：氣囊的壓力是氣囊引起黏膜損傷的決定性因素。據(jù)文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道，氣囊壓力維持在20～25mmHg可有效預(yù)防含病原菌的滯留物下行進(jìn)入呼吸道。集束化護(hù)理干預(yù)要求氣囊測壓表精確測量，預(yù)防VAP的發(fā)生。

3.2.2 呼吸機(jī)管路的管理：據(jù)文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道，呼吸環(huán)路容易引起細(xì)菌寄居，呼吸管道中的冷卻水是高污染物，應(yīng)定時排空防止倒流入下呼吸道；每隔24h更換霧化器，每周對濕化器進(jìn)行消毒，7d進(jìn)行呼吸機(jī)管道消毒。集束化組護(hù)理人員將集水瓶放置在環(huán)路最低端，根據(jù)呼吸機(jī)情況和患者感染程度進(jìn)行呼吸機(jī)管道的更換，及時清倒呼吸管道中的冷卻水，呼吸機(jī)專人專機(jī)，使用后在中心消毒室消毒，避免交叉感染。

3.3 人工氣道的護(hù)理

3.3.1 口咽部護(hù)理：據(jù)文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道，口腔護(hù)理能夠有效控制細(xì)菌定植，防止下行至肺部，可有效預(yù)防VAP的發(fā)生；在發(fā)生VAP的高危患者中應(yīng)用洗必泰口腔清洗護(hù)理，可有效殺滅口腔內(nèi)病菌，顯著減低VAP的發(fā)生率。本研究集束化組口腔及深部痰液培養(yǎng)的陽性標(biāo)本和菌株數(shù)均低于常規(guī)護(hù)理組，說明使用洗必泰口腔清洗后有效遏制了口腔細(xì)菌的生長，大大降低了VAP的發(fā)生率。

3.3.2 氣道溫濕化管理：集束化護(hù)理要求評估患者痰液黏稠度，護(hù)理人員根據(jù)黏稠度濕化液量，保持吸入人體溫度為37℃。及時清倒冷凝水，每日更換滅菌注射用水。

3.3.3 聲門下分泌物引流：國外研究[5]報(bào)道，在氣管插管氣囊與聲門之間有一處吸痰盲腔，在氣囊壓力降低或放氣時，盲腔分泌物可輕易下行進(jìn)入下呼吸道引起VAP。聲門下氣管套管吸引可有效吸出盲腔內(nèi)的痰液，降低VAP的發(fā)生率。集束化護(hù)理人員在護(hù)理時，使用帶有聲門下吸引的氣管套管，注意吸出盲腔內(nèi)的痰液。

3.4 防止誤吸及細(xì)菌遷移

3.4.1 采取頭高位：仰臥位是發(fā)生VAP的獨(dú)立危險因素，當(dāng)患者體位<30°時，經(jīng)食管反流導(dǎo)致誤吸的概率增加，而>45°時，患者不易保持體位[12]。因此，患者體位應(yīng)保持在30～45°之間。

3.4.2 機(jī)械通氣時間的管理：患者機(jī)械通氣時間每增加1d，發(fā)生VAP的危險性就增加1%～3%[13]。因此，在病情允許的情況下盡量縮短機(jī)械通氣時間，或改用鼻面罩的機(jī)械通氣護(hù)理，可明顯減少VAP的發(fā)生率。本研究集束化組患者機(jī)械通氣時間明顯短于常規(guī)組，且VAP的發(fā)生率明顯少于常規(guī)組。

3.5 落實(shí)集束化護(hù)理措施：成立VAP專科護(hù)理小組，擴(kuò)大臨床護(hù)理的認(rèn)知度，通過集束化護(hù)理策略清單進(jìn)行護(hù)理，保證集束化護(hù)理措施的實(shí)施。

總之，集束化護(hù)理策略在ICU預(yù)防VAP的應(yīng)用中收到了良好的效果，值得在護(hù)理實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：趙麗潔)

2014-03-20；

2014-04-01

郝秀菊(1966-)，女，河北欒城人，河北省石家莊市第三醫(yī)院副主任護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理研究。

R563.1

B

1007-3205(2014)08-0972-03