許雪梅 劉占國 王慧萍 吳春華

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2011級研究生 南昌 330004；2江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級研究生 南昌 330004；3江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

溫膽湯合桃核承氣湯聯(lián)合針灸治療帕金森病便秘療效觀察

許雪梅1劉占國2王慧萍3吳春華3

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2011級研究生 南昌 330004；2江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級研究生 南昌 330004；3江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

目的：觀察溫膽湯合桃核承氣湯聯(lián)合針灸治療帕金森便秘的療效。方法：選取50例帕金森病便秘的患者，隨機(jī)分成對照組和治療組。兩組均常規(guī)服用抗帕金森病藥物，并進(jìn)行生活方式干預(yù)，治療組在此基礎(chǔ)上給予溫膽湯合桃核承氣湯聯(lián)合針灸治療，4周為1個療程，治療2個療程。結(jié)果：治療組在治愈率及有效率方面均有顯著療效。結(jié)論：溫膽湯合桃核承氣湯聯(lián)合針灸在治療帕金森病便秘方面療效較好，值得進(jìn)一步研究和推廣。

帕金森病便秘；溫膽湯；桃核承氣湯；針灸

帕金森?。≒arkinson disease,PD）又稱震顫麻痹（para1ysis），英國醫(yī)師James Parkinson于1817年首先對其描述，是中老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩和姿勢步態(tài)異常等[1]。帕金森病患者除上述運(yùn)動障礙外，常出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，便秘為其中最常見的癥狀。本研究通過給予患者溫膽湯合桃核承氣湯并聯(lián)合針灸治療帕金森病便秘，觀察治療前后患者便秘的臨床變化?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1 臨床資料

1.1 病例選擇 選取2011年1月～2013年4月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科門診及住院部共50例帕金森病便秘的患者，隨機(jī)分成兩組，每組25例。治療組男性10例，女性15例；年齡55～80歲，平均（65.40±8.13）歲；病程10～83個月，平均（54.72±9.23）個月。對照組男性8例，女性17例；年齡 57～79 歲，平均（67.72±7.83）歲；病程 12～96個月，平均（63.24±11.45）個月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前帕金森病便秘的診斷尚沒有一個完整的標(biāo)準(zhǔn)。因本次觀察為在患有帕金森病并伴有便秘的患者中取樣，故樣本需同時滿足帕金森病以及便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2006年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運(yùn)動障礙與帕金森病學(xué)組制訂的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2006年國際功能性胃腸疾?。‵GIDS）-RomeⅢ標(biāo)準(zhǔn)診斷，慢性功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在至少6個月中最近3個月有癥狀發(fā)作：（1）包括以下2個或2個以上癥狀：至少25%的排便有努掙；至少25%的排便為硬糞塊；至少25%的排便有不完全排空感；至少25%的排便有肛門直腸阻塞感；至少25%的排便需手助排便；每周排便少于3次。（2）在不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便。（3）沒有足夠的證據(jù)診斷腸易激綜合癥（irritab1e bowe1 syndrome,IBS）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡在20歲以下、85歲以上的患者；（2）出現(xiàn)智能減退、神志異常不能配合的患者；（3）各種帕金森綜合征或帕金森疊加癥的患者；（4）伴嚴(yán)重的腫瘤、心肝腎疾病或其他全身性疾病等而不能完成研究的患者；（5）消化道嚴(yán)重的器質(zhì)性病變?nèi)缒[瘤、畸形、器質(zhì)性梗阻、肛門病變等；（6）孕期及哺乳期的患者。

1.4 觀察項目 觀察兩組患者治療前后的排便次數(shù)、糞質(zhì)、排便情況的變化。

2 治療方法

2.1 對照組 常規(guī)服用抗帕金森病藥物并指導(dǎo)患者改善飲食和生活環(huán)境，調(diào)節(jié)情志。方法如下：（1）指導(dǎo)患者每日清晨排便并形成規(guī)律。（2）補(bǔ)充水分及果蔬。（3）順時針按摩腹部，動作和緩。（4）心理健康教育，暢情志。

2.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上加服溫膽湯合桃核承氣湯并配合針灸治療。

2.2.1 溫膽湯合桃核承氣湯治療 溫膽湯合桃核承氣湯組方：法夏10 g、陳皮10 g、枳殼10 g、竹茹10 g、桃仁 12 g、生大黃 9 g、桂枝 6 g、當(dāng)歸 10 g、巴戟天10 g、肉蓯蓉15 g、麻子仁30 g、生甘草6 g。熱重者加生地、黃連；氣滯者加木香、檳榔；寒重者加附子、干姜；氣虛者加黃芪、白術(shù)；陰虛者加玄參、麥冬；陽虛者加附子、肉桂。每日1劑，水煎取汁300 mL，早、晚2次溫服。4周為1個療程，治療2個療程。

2.2.2 針灸治療 以調(diào)理腸胃、行滯導(dǎo)便為治法，以足陽明、手少陽經(jīng)穴為主。主穴：大腸俞、天樞、歸來、支溝、上巨虛；配穴：熱秘加合谷、內(nèi)庭；氣秘加中脘、太沖；氣虛加脾俞、氣海；血虛加足三里、三陰交；陽虛加神闕、關(guān)元。主穴用毫針瀉法，配穴按虛補(bǔ)實瀉法操作，神闕、關(guān)元用灸法[2]。4周為1個療程，治療2個療程。

3 療效觀察

3.1 癥狀評分標(biāo)準(zhǔn) 對兩組患者治療前后的臨床表現(xiàn)分別進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)參照克利夫蘭量表（CCS）：排便頻率（0～4）、排便費(fèi)力（0～4）、排便不盡感（0～4）、腹痛（0～4）、每次如廁時間（0～4）、排便輔助方法（0～4）、每天去排便但沒有排出來的次數(shù)（0～4）、病程（0～4）[3]?？偡殖^ 15 分者為嚴(yán)重便秘。

3.2 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中便秘的療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：2 d以內(nèi)排便1次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，解時通暢，短期無復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：3 d以內(nèi)排便，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，排便欠暢。未愈：癥狀無改善。

3.3 臨床療效 見表1。治療組與對照組相比，在治愈率及有效率方面均有顯著改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 治療組和對照組療效比較 例（%）

4 討論

帕金森病的研究已近兩個世紀(jì)，但其病因、病機(jī)仍未徹底明確。大量的流行病學(xué)研究及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，年齡因素、環(huán)境因素、遺傳因素、氧化應(yīng)激、線粒體功能缺陷及泛酸—蛋白酶體功能異常等可能在帕金森病的發(fā)生和發(fā)展中起到了重要的作用。病理方面，在變性的黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元胞漿中Lewy小體的發(fā)現(xiàn)具有里程碑式的意義，2005年德國學(xué)者Brank提出了帕金森病的病理變化首先開始于延髓的假說，為帕金森病的研究指出了新的方向[1]。上世紀(jì)70年代前后，多巴胺的發(fā)現(xiàn)及其在帕金森病患者腦內(nèi)含量的減少進(jìn)一步闡明了帕金森病的發(fā)病機(jī)制。尤為重要的是，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的革命性的左旋多巴替代療法，極大地改善了帕金森病患者的臨床癥狀，并沿用至今。

帕金森病便秘是帕金森病發(fā)展過程中出現(xiàn)的諸多非多巴胺能的非運(yùn)動癥狀中一種常見的臨床表現(xiàn)，其可能與乙酰膽堿、去甲腎上腺素、5-羥色胺、氨基丁酸、谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)紊亂有關(guān)。帕金森病便秘的原因有許多假說，但沒有一種假說可以完全將其解釋。Byrne[5]于2002年發(fā)表的一篇基于帕金森病患者胃腸功能紊亂的臨床觀察的論文中指出，骨盆底肌與肛門括約肌失遲緩可能是帕金森病便秘的主要原因。帕金森病患者會出現(xiàn)運(yùn)動遲緩及咀嚼和吞咽功能障礙，由此而造成的膳食纖維及水的攝入不足也可能誘發(fā)便秘。帕金森病患者的直腸收縮無力也是造成便秘的重要原因，直腸收縮無力可能與帕金森病的中樞病變有關(guān)[6]。帕金森病的運(yùn)動遲緩尚可反映在平滑肌，結(jié)腸蠕動無力及運(yùn)輸延遲都可造成便秘的出現(xiàn)。唐方平等[7]研究發(fā)現(xiàn)抗帕金森病的藥物如抗膽堿能藥和多巴胺受體激動劑可引起腸道運(yùn)動減弱而導(dǎo)致便秘，但是Krogh等[3]通過給予患者左旋多巴與脫羧酶抑制劑不僅改善了帕金森病患者的排便障礙，也降低了患者的CCS評分。

從中醫(yī)角度，帕金森病屬于顫證的范疇，病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動、筋脈失養(yǎng)，與肝、脾、腎等臟關(guān)系密切。其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實，本為氣血陰陽虧虛，標(biāo)為風(fēng)、火、痰、瘀為患。帕金森病的發(fā)病年齡較大，多數(shù)患者有腎陽不足的表現(xiàn)，并夾痰瘀。痰瘀阻絡(luò)，大腸傳道失司，故而出現(xiàn)便秘。故帕金森病便秘以化痰祛瘀、溫陽潤腸為治療大法。方選溫膽湯合桃核承氣湯加減。溫膽湯為理氣化痰經(jīng)典名方；桃核承氣湯可活血逐瘀，通絡(luò)導(dǎo)滯；輔以肉蓯蓉、巴戟天溫補(bǔ)腎陽，麻子仁潤腸通便，全方共奏化痰通絡(luò)、溫陽通便之功。馬越明等[8]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯在體內(nèi)主要為蒽醌類成分，而蒽醌類成分口服后可在消化道內(nèi)被細(xì)菌代謝為具有生物活性的代謝產(chǎn)物而發(fā)揮瀉下作用。

針灸在治療便秘中有其獨(dú)特優(yōu)勢，大腸俞、天樞、歸來、支溝、上巨虛皆為足陽明、手少陽經(jīng)的穴位，為治療便秘的常用穴位。其作用機(jī)理為調(diào)節(jié)患者的內(nèi)臟反射。通過對上述穴位的針刺可刺激位于骶髓部的低位排便中樞，促進(jìn)腸蠕動，增高直腸內(nèi)壓，產(chǎn)生便意，從而促進(jìn)排便[9]。臨床通過給予帕金森病便秘患者溫膽湯合桃核承氣湯聯(lián)合針灸治療后，改善了患者的便秘情況，降低了CCS得分，取得了較滿意的治療效果，值得進(jìn)一步研究和推廣。

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R256.35

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2013-07-23）