陸俊國

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后殘余膽道結(jié)石的預(yù)防及治療分析

陸俊國

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)后殘留膽道結(jié)石的預(yù)防以及治療措施等, 減少類似并發(fā)癥的發(fā)生率。方法 回顧分析本院2012年1月～2013年1月間收治的LC手術(shù)33例LC術(shù)后殘留膽道結(jié)石患者, 對其臨床資料進(jìn)行綜合分析。結(jié)果 32例LC術(shù)后患者出現(xiàn)不同程度的腹痛、黃疸、發(fā)熱或膽汁性腹膜炎等癥狀, 治療方面, 6例患者予行保守治療后痊愈出院, 門診隨訪觀察3個(gè)月無結(jié)石復(fù)發(fā)跡象；18例患者行EST治療, 并予抗感染、制酸等支持處理, 術(shù)后恢復(fù)良好, 術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)、淀粉酶等生化指標(biāo)未見明顯異常后好轉(zhuǎn)出院, 隨訪半年內(nèi)未見結(jié)石復(fù)發(fā)；7例患者行膽總管切開取石手術(shù), 術(shù)后密切監(jiān)測生命體征, 經(jīng)保肝、抗感染的積極處理后, 恢復(fù)良好, 平均住院7.2 d后出院, 術(shù)后3周行 T管造影, 證實(shí)無殘余結(jié)石。結(jié)論 LC術(shù)后如果無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀, 則要警惕膽道殘留結(jié)石可能。在治療上可以根據(jù)患者的實(shí)際病情, 結(jié)合輔助檢查結(jié)果采用EST、ESWL或二次切開取石治療。預(yù)防此并發(fā)癥的的關(guān)鍵則在于術(shù)前通過輔助檢查做出正確的術(shù)前診斷, 采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式進(jìn)行治療。

膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；膽道殘留結(jié)石；預(yù)防；治療

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是治療膽囊結(jié)石的最常用的治療方式了, 現(xiàn)在在臨床上已經(jīng)廣泛開展, 但是其術(shù)后并發(fā)癥較多［1］, 膽道殘留結(jié)石就是其中一種主要并發(fā)癥, 有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)［2］其發(fā)生率為15%～30%, 如果沒有及時(shí)進(jìn)行治療可能導(dǎo)致病情的耽誤, 患者可出現(xiàn)黃疸、膽管炎等十分嚴(yán)重的后果, 對此疾病的治療很多患者需要行再次手術(shù), 對患者產(chǎn)生了極大的損傷。所以目前臨床上很重視減少和避免LC術(shù)后膽道殘留結(jié)石的預(yù)防及治療工作?，F(xiàn)回顧分析本院2012年1月～2013年1月33例LC術(shù)后殘留膽道結(jié)石患者的情況,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共有33例患者, 其中男19例。女14例, 年齡分布于27～78歲, 平均年齡55.3歲, 發(fā)病時(shí)間自術(shù)后3天～1年。32例患者均出現(xiàn)右上腹痛癥狀, 經(jīng)輔助檢查(CT或B超)后確診, 有合并心、腦、肝、腎等重要臟器損害的患者不列入此次研究。

1.2 觀察指標(biāo) 觀察本研究患者術(shù)后出現(xiàn)的臨床癥狀以及發(fā)現(xiàn)殘余膽道結(jié)石后采取的治療方式及效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用EPIDATA3.0數(shù)據(jù)包錄入, 使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 本研究主要使用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 32例患者中7例患者出現(xiàn)術(shù)后腹痛, 9例患者出現(xiàn)黃疸, 10例出現(xiàn)發(fā)熱, 最高體溫39℃, 6例患者出現(xiàn)術(shù)后膽汁性腹膜炎癥狀, 經(jīng)過床邊腹部B超檢查后診斷為殘留膽道結(jié)石, 腹痛癥狀的患者最早術(shù)后第3天即出現(xiàn), 最遲術(shù)后90天出現(xiàn)癥狀。

表1 32例LC術(shù)后殘余膽道結(jié)石患者的臨床癥狀(n)

2.2 治療方式 本組患者中有6例患者予行保守治療后痊愈出院, 門診隨訪觀察3個(gè)月無結(jié)石復(fù)發(fā)跡象；18例患者行EST治療, 并予抗感染、制酸等支持處理, 術(shù)后恢復(fù)良好, 術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)、淀粉酶等生化指標(biāo)未見明顯異常后好轉(zhuǎn)出院, 隨訪半年內(nèi)未見結(jié)石復(fù)發(fā)；8例患者行膽總管切開取石手術(shù), 術(shù)后密切監(jiān)測生命體征, 經(jīng)保肝、抗感染的積極處理后, 恢復(fù)良好, 平均住院7.2 d后出院, 術(shù)后3周行T管造影,證實(shí)無殘余結(jié)石。

表2 32例LC術(shù)后殘余膽道結(jié)石患者的治療方式(n)

3 討論

3.1 殘余膽道結(jié)石的診治 腔鏡膽囊切除術(shù)(LC手術(shù))19世紀(jì)80年代開始在臨床上使用［3］, 目前許多基層醫(yī)院也都已經(jīng)普遍開展此手術(shù)治療方式, 也是膽囊良性病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。膽囊結(jié)石無論有無膽囊炎癥的并發(fā), 95%的患者都可以進(jìn)行LC手術(shù)治療。目前有報(bào)道［4］稱LC術(shù)后膽道殘留結(jié)石率為0.08%。對于廣大的外科醫(yī)師來說是一個(gè)十分頭疼的話題。現(xiàn)對LC術(shù)后殘余膽道結(jié)石的治療及預(yù)防做簡單的分析。

導(dǎo)致LC術(shù)后殘留膽道結(jié)石的原因主要有手術(shù)中未清除干凈以及術(shù)前的漏診。據(jù)文獻(xiàn)資料［5］, 大概有10%～15%術(shù)的膽道結(jié)石術(shù)前存在漏診的現(xiàn)象, 特別是膽管下段小結(jié)石,當(dāng)膽管不擴(kuò)張時(shí), 壺腹部小結(jié)石在超聲檢查時(shí)受到腸脹氣的影響容易漏診。膽囊切除術(shù)后膽囊調(diào)節(jié)的功能受損是的膽道壓力作用減弱, 所以患者容易出現(xiàn)膽絞痛、黃疸、發(fā)熱等不適［6］。此外, 在術(shù)中對增粗的膽囊管或發(fā)現(xiàn)膽囊管中有黃色液體流出則應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步探查, 明確有無膽管結(jié)石殘留。在手術(shù)中由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的缺乏, 對膽囊頸部過度牽拉導(dǎo)致其損傷使得結(jié)石墜入膽管內(nèi)也是術(shù)后膽道結(jié)石殘留的常見原因,所以手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中牽拉膽囊時(shí), 應(yīng)牽膽囊向內(nèi)、下, 而非向上向后推, 且要注意力度適當(dāng)。

術(shù)后對患者的隨訪過程中, 對于膽囊切除術(shù)后患者長期間斷的右上腹疼痛, 就應(yīng)當(dāng)警惕殘余膽囊結(jié)石的可能性, 并且許多殘余膽囊管內(nèi)亦合并有殘余膽囊結(jié)石；若患者右上腹不適癥狀無明顯改善, 出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、飽脹感、肝區(qū)疼痛者, 甚至是隨后出現(xiàn)黃疸、膽絞痛癥狀, 膽道內(nèi)殘余結(jié)石的可能性就十分大了, 這時(shí)候應(yīng)立即行輔助檢查(B超或CT)加以確診, 急查血常規(guī)、肝功能, 做好治療準(zhǔn)備。確診后首先可以采取保守治療的方式, 先保肝解痙, 硫酸鎂靜脈滴注, 治療后大部分的細(xì)小結(jié)石可以自行排出。若保守治療無效者則應(yīng)采取手術(shù)治療；術(shù)前經(jīng)T管造影確定結(jié)石位置, 治療上主要以內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)為主。它的優(yōu)點(diǎn)主要在于它不僅可在膽總管末段取凈結(jié)石, 更能對十二指腸乳頭及括約肌進(jìn)行同時(shí)切開, 從而解除膽管的狹窄, 與切開取石術(shù)相比, EST更易暢通膽管, 手術(shù)創(chuàng)傷較小, “T”管引流帶來的大量膽汁丟失可以被避免, 并且可以消除膽汁的淤積,減少結(jié)石再發(fā)的概率［7］。若EST治療無效, 則需要行腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)或轉(zhuǎn)開放手術(shù), 應(yīng)做好充分的術(shù)前評估和準(zhǔn)備。

具體的治療方式我們可以根據(jù)殘留結(jié)石的部位、數(shù)目和大小進(jìn)行選擇。本研究組中, 6例患者予行保守治療后痊愈出院, 18例患者行EST治療, 并予抗感染、制酸等支持處理, 術(shù)后恢復(fù)良好, 隨訪半年內(nèi)未見結(jié)石復(fù)發(fā)；8例患者行膽總管切開取石手術(shù), 平均住院7.2 d后出院, 術(shù)后3周行T管造影, 證實(shí)無殘余結(jié)石。所以臨床上對于膽道殘留結(jié)石的治療一般應(yīng)首先采用非手術(shù)治療的方式如保肝、利膽藥物治療, 使結(jié)石自行排出, 對于位置較高的結(jié)石或膽道狹窄時(shí), 可采用EST取石的方法, 本組18例患者經(jīng)此法治療效果滿意。

3.2 殘余膽道結(jié)石的預(yù)防 對膽道結(jié)石應(yīng)該在術(shù)前對膽道病變有一些詳細(xì)的了解, 確定膽石的具體部位、大小以及數(shù)目, 確認(rèn)膽道是否存在炎癥性病變, 在術(shù)前應(yīng)多次進(jìn)行B超檢查, 術(shù)中醫(yī)師要進(jìn)行仔細(xì)的探查, 有研究認(rèn)為, 對B超結(jié)果要有2名以上有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同作出診斷, 避免人為因素造成的漏診［8］。如果條件允許, 要盡可能行 MRCP檢查全面了解膽道的情況, 為膽道手術(shù)方式提供更加詳細(xì)的資料。術(shù)中造影注入時(shí)造影劑不應(yīng)過濃, 一般以25%～30%為宜, 避免細(xì)小結(jié)石被掩蓋, 而出現(xiàn)假陰性；膽道鏡作為一種新型的手術(shù)工具, 可以直視結(jié)石的存在, 更好幫助術(shù)者取出比較難以取出的結(jié)石, 所以應(yīng)作為膽道手術(shù)的常規(guī)輔助手段。

總之, 預(yù)防LC術(shù)后殘留膽道結(jié)石的發(fā)生, 最關(guān)鍵的一點(diǎn)還是在于醫(yī)師的腹腔鏡手術(shù)技巧以及熟練程度, 術(shù)中對可疑有膽管結(jié)石可進(jìn)行膽道造影減少術(shù)后膽道殘留結(jié)石的發(fā)生。對于術(shù)后患者出現(xiàn)反復(fù)腹痛甚至黃疸、膽絞痛的患者更要警惕此并發(fā)癥的可能, 第一時(shí)間予以完善輔助檢查,幫助診斷。在治療方面, 臨床醫(yī)師可以根據(jù)患者的癥狀體征,以及輔助檢查后的結(jié)石大小、部位等具體情況制定不同的治療方式。

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2014-03-28］

836600 新疆布爾津縣醫(yī)院外一科