林梓卿

診斷冠心病，需要做冠脈造影，這在拙文《冠脈造影：冠心病診斷的“金標準”》（見《家庭醫(yī)藥》2014年上半月刊第5期）中已經(jīng)講得很清楚。那么，是不是有了冠脈造影，就不需要冠脈CT了？冠脈CT到底準不準呢？

對于“冠脈CT到底準不準”這個問題，要從兩個方面來看。第一，看它對整個人群應用的準確率是否高，有時候一項檢查對于男性很有效，準確率高，但對于女性來說，準確性就要大打折扣了（比如心內(nèi)科常用的運動平板心電圖），所以要區(qū)分哪些是特別適合和特別不適合冠脈CT的人群。第二，要考量醫(yī)生和患者的檢查目的，是僅僅以滿足冠心病診斷為目的，還是需要更加詳細地了解各條血管具體狹窄程度，以及血栓是新形成的還是陳舊性，有沒有側(cè)枝循環(huán)等。

目前認為冠脈CT正?？梢宰鳛楣谛牟〉呐懦龢藴?，也就是說，你的冠脈CT沒有任何問題，那么基本上可以排除冠心病，而且這個結(jié)果是基本可靠的，如果做冠脈造影，95%不會被診斷為冠心病。所以，冠脈CT常常在一些胸痛原因不明，醫(yī)生傾向于冠心病可能性不大的情況下，為了徹底排除冠心病而被選用。

那么如果冠脈CT提示有問題，是否需要進一步做冠脈造影？這取決于兩點：一是病情，患者臨床是不是高度懷疑冠心病，胸悶胸痛的癥狀經(jīng)過藥物處理后是否好轉(zhuǎn)，如果高度懷疑，同時癥狀緩解不明顯，那就傾向于進一步做冠脈造影，即使冠脈CT提示病變不嚴重；第二是要注意冠脈CT報告是否有影響血管狹窄程度判斷的因素，例如嚴重鈣化、支架內(nèi)狹窄、小血管病變和彌漫病變等，同時臨床上也不符合，就要慎重，必要時仍然需要冠脈造影明確診斷，如果報告是單支病變、近端病變、病變處沒有鈣化，同時心率符合標準，沒有偽影出現(xiàn)，那么這個結(jié)論應該是可靠的。

這里我們可以得出簡單的結(jié)論：對于冠心病低危人群，臨床沒有典型癥狀，冠脈CT的準確性是很高的，陰性可以作為排除冠心病的依據(jù)。對于冠心病高危人群，支架植入術(shù)后，狹窄程度嚴重的患者，冠脈CT可以作出冠心病的診斷。但是對于具體狹窄程度的判斷就不一定準確了，目前認為它對于中等程度病變的判斷比較準確，對于嚴重狹窄病變的判斷常常“手下留情”。

我曾經(jīng)接診過一位患者，冠脈CT報告提示右冠中段40%～50%狹窄。但我認為這個結(jié)果不符合其臨床表現(xiàn)——胸痛，反映心肌壞死的指標肌鈣蛋白有不引人注意的升高，這兩點使我堅信此患者已經(jīng)發(fā)生過1次心肌梗死。所以，我建議他進一步做冠脈造影，結(jié)果提示次全閉塞。如果我當時只相信CT報告，不做進一步處理，那就會鑄成大錯。所以任何檢查，包括冠脈CT，都必須和臨床表現(xiàn)及其他檢查結(jié)果結(jié)合起來才有意義，不可偏信。

由此可見，對于狹窄程度的判斷，冠脈CT尚有提升空間，但目前作為冠心病的定性診斷是基本合格的。對于那些高度懷疑冠心病，可能需要植入支架的患者，就無需選擇冠脈CT了，直接進行冠脈造影才是明智的選擇。因為冠脈CT雖然無創(chuàng)，但是具有放射性，一次冠脈CT接受的射線劑量相當于200張普通胸片；如果是以前的老機子，相當于400張普通胸片。偶爾一次當然沒問題，如果反復查那就有一定影響，尤其是女性，因為乳腺的遮擋，常常需要較大的射線劑量才能獲取良好可供分析的圖像，這樣將會增高乳腺癌的風險。