陳銘 趙珩 吳衛(wèi)華 楊駿

(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科，*超聲科，上海 200030)

目前，評(píng)價(jià)肺切除術(shù)的危險(xiǎn)性，一般以肺功能為依據(jù)，其實(shí)臨床并不滿意。本研究采用實(shí)時(shí)三維多普勒超聲心動(dòng)圖(real-time three-dimensional echocardiography RT-3DE)技術(shù)動(dòng)態(tài)觀察肺切除術(shù)前的右心室射血分?jǐn)?shù)(right ventricular ejection fraction，RVEF),并探討其與肺切除術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科2011年7月—2012年3月肺葉或全肺切除術(shù)的216例患者，其中男性118例、女性98例；年齡42～79歲，中位年齡62歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)胸部手術(shù)史；(2)常規(guī)心電圖檢查為竇性心率；(3)所有患者排除心瓣膜病變、冠心病史和心律失常病史；(4)肝、腎功能正常；(5)術(shù)前均未服用正性肌力藥物；(6)吸煙者術(shù)前均戒煙4周以上。包括肺癌211例，其他疾病5例。

1.2 分組 肺葉切除組173例，其中男性84例，女性89例；年齡53～79歲，中位年齡63.6歲；切除肺葉為左上葉43例，左下葉40例，右上葉45例，右中葉7例，右下葉38例。全肺切除組43例，切除23例，其中男性30例，女性13例；年齡42～73歲，中位年齡59歲；行左全肺切除23例，行右全肺切除20例。肺葉切除組中RVEF<45％ 37例，RVEF≥45％ 136例；全肺切除組中RVEF<45％ 11例，RVEF≥45％ 32例。

1.3 檢查方法 216例患者術(shù)前均行肺功能測(cè)定：包括實(shí)測(cè)肺活量(vital capacity，VC)占預(yù)測(cè)值的百分率、最大自主通氣量(maximal ventilatory vo-lume，MVV)、第一秒鐘用力呼氣肺活量(forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1)、一氧化碳彌散量(diffusing capacity of the lung for carbon mo-noxide，DLCO)。

術(shù)前采用彩色超聲診斷儀檢查，選用實(shí)時(shí)三維探頭，并同步記錄心電圖。選用4DRV-Function軟件行定量分析。通過(guò)旋轉(zhuǎn)、平移調(diào)整合適的3個(gè)相互正交的平面 ，包括長(zhǎng)軸、短軸及冠狀面(需顯示三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣)，重建右室立體Beutel模型。手動(dòng)校正邊界以獲得滿意的動(dòng)態(tài)三維圖像后行四維分析，得出RVEF作為右心室泵功能的主要指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 肺葉切除組中RVEF<45％患者與RVEF≥45％患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 術(shù)前RVEF<45％者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例(5.4％)；RVEF≥45％者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例(2.2％)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肺葉切除組中RVEF<45％者與RVEF≥45％者術(shù)前肺功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 全肺切除組中RVEF<45％患者與RVEF≥45％患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 術(shù)前RVEF<45％者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例(36.4％)，其中室性早搏1例，心房纖顫1例，低氧血癥2例(呼吸機(jī)治療)；RVEF≥45％者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例(6.2％)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而他們術(shù)前肺功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 全肺切除組中有并發(fā)癥和無(wú)并發(fā)癥患者術(shù)前肺功能的比較 見表3。

表1 肺葉切除組RVEF<45％患者與RVEF≥45％患者術(shù)前肺功能的比較 (％)

表2 全肺切除組RVEF<45％患者與RVEF≥45％患者術(shù)前肺功能的比較 (％)

表3 全肺切除術(shù)前肺功能的比較 (％)

3 討 論

肺功能檢測(cè)時(shí)要求患者必須用最大的力量、最快的速率呼氣，并且維持時(shí)限達(dá)3 s，但體質(zhì)弱的患者往往不能達(dá)到該要求，從而導(dǎo)致肺功能結(jié)果不準(zhǔn)確或肺功能測(cè)定難以進(jìn)行。本研究結(jié)果認(rèn)為，僅通過(guò)單一的肺功能測(cè)定評(píng)價(jià)肺切除術(shù)的危險(xiǎn)性是不全面的。

近年來(lái)，肺切除術(shù)后危險(xiǎn)性與右心功能的關(guān)系越來(lái)越受重視。由于接受肺切除術(shù)者中肺癌患者占絕大多數(shù)，年齡偏大，且多數(shù)患者有慢性阻塞性肺病和肺動(dòng)脈高壓，其右心負(fù)荷增加。肺切除術(shù)后右心室功能不全的主要原因與右心室后負(fù)荷的變化有關(guān)。肺血管床減少、低氧血癥使肺血管阻力增加，進(jìn)而使右心的張力增加，導(dǎo)致右心功能的減退，心臟并發(fā)癥的發(fā)生頻率隨之增加[1]。RVEF是評(píng)價(jià)右心功能的最有效指標(biāo)之一，因此，本研究中將術(shù)前RVEF作為術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)因子。

本組結(jié)果顯示，一側(cè)全肺切除病人由于手術(shù)切除范圍大肺血管床面積減少、呼吸面積減少均較嚴(yán)重，余肺代償不能緩解升高的肺血管阻力，右心后負(fù)荷明顯升高，尤其是術(shù)前RVEF<45％的患者全肺切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較RVEF≥45％的患者升高(P<0.05)，而兩組術(shù)前肺功能檢查無(wú)顯著差異。有并發(fā)癥的患者和無(wú)并發(fā)癥患者術(shù)前肺功能的比較

差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明術(shù)前肺功能并不能完全預(yù)測(cè)術(shù)后危險(xiǎn)性，結(jié)合術(shù)前RVEF更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)后危險(xiǎn)性。

肺葉切除組術(shù)后心律失常的發(fā)生率較高，但術(shù)前RVEF<45％的患者與RVEF≥45％的患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)前肺功能比較也無(wú)明顯差異，心律失常除了與右心臟負(fù)荷加重、疼痛有關(guān)外，還與肺切除術(shù)后迷走神經(jīng)引起的心肌自律性、應(yīng)激性和傳導(dǎo)性增高有關(guān)[2]。

本研究認(rèn)為，對(duì)于全肺切除患者，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)前低RVEF可能導(dǎo)致術(shù)后較高的并發(fā)癥發(fā)生率。應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)三維的定量分析方法測(cè)定RVEF，能形象地顯示右室腔的立體形態(tài)，具有無(wú)創(chuàng)性、精確、重復(fù)性好等特點(diǎn)。建議全肺切除術(shù)前，應(yīng)常規(guī)行 RVEF測(cè)定，并以RVEF≥45％此作為全肺切除術(shù)危險(xiǎn)性的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

[1]Arcasoy SM,Christie JD,Ferrari XA,et al.Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension in patients with advanced lung disease [J].Am J Respir Crit Care Med,2003,167(3):735-740.

[2]Venuta F,Sciomer S,Andreetti C,et al.Long-term Doppler echocardiographic evaluation of the right heartafter major lung resections [J].Eur J Cardiothorac Surg,2007,32(3):787-790.