鄭 雄 胡梅潔 馬 瑾 王 吉 李 健

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院消化科(200020)

結(jié)直腸癌為臨床常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，在我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率中分居第三和第五位[1]。結(jié)直腸癌的發(fā)生與結(jié)直腸息肉，尤其是腺瘤性息肉密切相關(guān)，息肉-腺瘤-腺癌的結(jié)直腸癌變模式已得到廣泛認(rèn)可。近年來(lái)，隨著國(guó)人生活水平的提高和生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)。結(jié)直腸息肉患者常有排便習(xí)慣改變的表現(xiàn)，本研究通過(guò)分析排便習(xí)慣改變?nèi)巳旱慕Y(jié)直腸息肉患病率及其臨床病理特點(diǎn)，以期指導(dǎo)此類個(gè)體的干預(yù)和治療，進(jìn)而降低結(jié)直腸癌發(fā)生率。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2009年1月～2012年12月因排便習(xí)慣改變至上海瑞金醫(yī)院盧灣分院消化內(nèi)鏡科行結(jié)腸鏡檢查的患者。排便習(xí)慣改變定義為排便伴有腹痛、腹脹、排便頻率改變，糞便性狀改變、便血/隱血陽(yáng)性等。根據(jù)既往檢查結(jié)果排除結(jié)直腸腫瘤、結(jié)腸息肉病、炎癥性腸病患者。對(duì)入組患者的息肉檢出率、病理類型和分布情況進(jìn)行回顧性分析。

二、結(jié)腸鏡檢查

入組患者均行充分的腸道準(zhǔn)備，以Fujinon電子結(jié)腸鏡行全結(jié)腸檢查。由內(nèi)鏡?？漆t(yī)師仔細(xì)觀察結(jié)腸黏膜，并行相應(yīng)活檢和治療。

息肉數(shù)量統(tǒng)計(jì)時(shí)，脾曲息肉計(jì)入降結(jié)腸，肝曲息肉計(jì)入橫結(jié)腸。單發(fā)息肉指只有單個(gè)息肉；多發(fā)息肉指單次結(jié)腸鏡檢查有2個(gè)或2個(gè)以上息肉，或2次結(jié)腸鏡檢查檢出不同部位的單個(gè)息肉。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

共6 204例排便習(xí)慣改變患者入選本研究，行結(jié)腸鏡檢查7 538例次；其中男2 937例，女3 267例，年齡18～87歲，平均(56.6±17.5)歲。1 997例(32.2%)患者檢出結(jié)直腸息肉，其中男1 140例，息肉檢出率為38.8%，女857例，息肉檢出率為26.2%，男、女性檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。單發(fā)息肉1 025例(51.3%)，多發(fā)息肉972例(48.7%)。

二、息肉病理類型

有病理記錄的息肉共3 041枚，其中腺瘤性息肉1 798枚(59.1%)，增生性息肉592枚(19.5%)，炎性息肉554枚(18.2%)，幼年性息肉1枚(0.03%)，腺癌83枚(2.7%)，類癌11枚(0.4%)，脂肪瘤2枚(0.07%)。腺瘤性息肉中227枚(12.6%)伴有不同程度的上皮內(nèi)瘤變，其中204枚為低 級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)，23枚為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)。

三、息肉分布

3 041枚結(jié)直腸息肉的具體分布情況見(jiàn)表1。息肉多分布于肝曲遠(yuǎn)端，占87.2%(2 651枚)，腺瘤、腺癌的分布與息肉總體分布基本一致(腺瘤：肝曲遠(yuǎn)端85.3%，1 534枚；腺癌：肝曲遠(yuǎn)端81.9%，68枚)，升結(jié)腸息肉為腺瘤性的比例最高(71.4%)，類癌均分布于直乙狀結(jié)腸。

討 論

結(jié)直腸癌起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期常無(wú)明顯臨床癥狀，出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)大多已為中晚期，死亡率在惡性腫瘤中居前列。晚期結(jié)直腸癌患者術(shù)后5年生存率僅為7%，早期患者則高達(dá)92%[2]，因此提高早期結(jié)直腸癌的診斷率是改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后最有效的途徑。目前觀點(diǎn)認(rèn)為結(jié)腸鏡檢查和息肉切除術(shù)對(duì)早期診斷結(jié)直腸癌以及降低其發(fā)病率和死亡率具有積極意義[3]。

結(jié)直腸息肉泛指從結(jié)直腸黏膜突向腸腔的隆起性病變，可分為非腫瘤性息肉和腫瘤性息肉，前者主要包括炎性息肉、增生性息肉和幼年性息肉，后者包括腺瘤性息肉、伴上皮內(nèi)瘤變的息肉和癌性息肉。腺瘤性息肉是結(jié)直腸癌最主要的癌前病變，絕大多數(shù)結(jié)直腸癌系由腺瘤演變而來(lái)，癌變機(jī)制包括染色體不穩(wěn)定性(CIN)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)或CpG島甲基化表型等路徑(以CIN路徑為主)[4-6]。結(jié)直腸腺瘤的惡變潛能與其大小、組織學(xué)類型和上皮內(nèi)瘤變級(jí)別有關(guān)，直徑≥10 mm、含絨毛狀結(jié)構(gòu)、伴HGIN的腺瘤癌變風(fēng)險(xiǎn)較高[7-8]。本組1 798枚腺瘤性息肉中227枚(12.6%)伴有不同程度的上皮內(nèi)瘤變，而1 146枚炎性或增生性息肉中僅1例伴有LGIN，證實(shí)腺瘤性息肉更易發(fā)生癌變。

結(jié)直腸息肉的成因是多方面的，除遺傳和炎癥因素外，不良生活方式亦與結(jié)直腸息肉的發(fā)生有關(guān)。一項(xiàng)關(guān)于生活方式對(duì)結(jié)直腸息肉影響的研究[9]顯示，吸煙、肥胖、不規(guī)律使用非甾體消炎藥(NSAIDs)、喜食紅肉、低纖維飲食、低鈣飲食分別與結(jié)直腸息肉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量越多，腺瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。

國(guó)內(nèi)數(shù)項(xiàng)病例數(shù)較多(大于1 000例)、關(guān)于行結(jié)腸鏡檢查者結(jié)直腸息肉發(fā)生情況的回顧性研究[10-14]顯示，結(jié)腸鏡檢查者的結(jié)直腸息肉檢出率介于7.5%～36.7%之間，男性檢出率高于女性，各年齡段均可發(fā)病，以中老年居多，檢出率有隨年齡增長(zhǎng)而增高的趨勢(shì)；息肉多發(fā)生于左半結(jié)腸，多數(shù)文獻(xiàn)中息肉以腺瘤性為主，亦有以增生性為主者，息肉癌變率為6.1%～9.8%不等；臨床表現(xiàn)主要包括便血、腹痛、腹瀉、便秘、腹瀉便秘交替、腹脹等。各文獻(xiàn)報(bào)道的息肉檢出率差異較大，可能與內(nèi)鏡檢查技術(shù)以及息肉患病率的地區(qū)差異等有關(guān)。

鑒于結(jié)直腸息肉患者多有便血、便秘、腹瀉等排便習(xí)慣改變表現(xiàn)，對(duì)于因排便習(xí)慣改變而就診者，應(yīng)考慮結(jié)直腸息肉的可能性。本研究對(duì)6 204例此類行結(jié)腸鏡檢查的患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示該組人群的結(jié)直腸息肉檢出率為

表1 3 041枚結(jié)直腸息肉的分布

32.2%，高于上文提及的多數(shù)結(jié)腸鏡檢查系列患者的息肉檢出率[10-13]，男性檢出率顯著高于女性(38.8%對(duì)26.2%)，腺瘤性息肉占59.1%，87.2%的息肉分布于肝曲遠(yuǎn)端，均與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。3.1%的息肉病理類型為腺癌(2.7%)或類癌(0.4%)，腺癌亦主要分布于肝曲遠(yuǎn)端(81.9%)，類癌均分布于直乙狀結(jié)腸。本組患者升結(jié)腸息肉為腺瘤性的比例最高(71.4%)，且有研究[15]發(fā)現(xiàn)女性更易發(fā)生右半結(jié)腸息肉和腫瘤，提示對(duì)右半結(jié)腸的檢查應(yīng)更為耐心、細(xì)致，尤其是在女性患者中，因該部位的病變往往會(huì)因結(jié)腸袋、殘余糞便等而被遺漏。

綜上所述，排便習(xí)慣改變?nèi)巳旱慕Y(jié)直腸息肉患病率較高且以腺瘤性息肉為主，男性患病率高于女性，病變多位于肝曲遠(yuǎn)端。對(duì)此類患者應(yīng)盡早行全結(jié)腸鏡檢查，一旦發(fā)現(xiàn)息肉，應(yīng)予積極治療，可采用內(nèi)鏡套扎術(shù)、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)等，從而有效預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生。

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