朱俊利，李瑩瑩

不同血液凈化方式治療維持性血液透析患者腎性骨病的療效觀察

EfficacyObservationonTreatmentofRenalOsteodystrophyoftheCaseswithMaintenanceHemodialysisbyDifferentBloodPurifications

朱俊利，李瑩瑩

目的觀察血液透析聯(lián)合血液濾過和血液灌流治療維持性血液透析患者腎性骨病的臨床療效。方法選取我院2010～2013年60例腎性骨病的患者，隨機(jī)分為3組，即血液透析組(HD)、血液透析濾過組(HDF)、血液透析灌流組(HD+HP)，比較3組患者的腎性骨病治療效果。結(jié)果經(jīng)治療12周后，HD組治療后BUN、SCr、血鈣、血磷、PTH、β2微球蛋白較前無明顯變化(P>0.05)，而HDF組和HD+HP組在治療后患者癥狀明顯改善，血鈣上升，血磷下降，PTH、β2微球蛋白亦明顯降低，且無明顯副作用。結(jié)論血液透析并發(fā)腎性骨病患者進(jìn)行血液透析聯(lián)合血液濾過和血液灌流能明顯改善患者臨床癥狀，降低血磷和PTH，達(dá)到理想的治療效果。

慢性腎功能衰竭；腎性骨?。谎和肝觯谎和肝鰹V過；血液透析灌流；甲狀旁腺激素

腎性骨病(renal osteodystrophy)是慢性腎功能不全患者常見的并發(fā)癥之一。隨著血液凈化技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，慢性腎功能不全維持性血液透析患者的壽命顯著延長，腎性骨病的發(fā)生率也在逐漸增多。腎性骨病以血鈣(Ca)、磷(P)、甲狀旁腺激素(PTH)、維生素D代謝異常為特征，臨床表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、骨骼畸形、疼痛等，且易發(fā)生病理性骨折，已經(jīng)成為危害或嚴(yán)重影響慢性腎功能不全維持性血液透析患者生存質(zhì)量的并發(fā)癥之一[1]。我院2010～2013年通過不同血液凈化方式治療該腎性骨病，為腎性骨病患者選擇最佳透析方式提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為維持性血液透析0.5 a以上，每周透析3次，每次4 h，符合腎性骨病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢，骨、關(guān)節(jié)、肌肉的病變及轉(zhuǎn)移性鈣化，部分患者有骨骼畸形和病理性骨折，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)顯示低鈣、高磷、高PTH>200 μg/L，X線提示不同程度的骨質(zhì)疏松。②繼續(xù)常規(guī)內(nèi)科保守治療，給予高鈣低磷飲食，口服碳酸鈣和活性骨化三醇(劑量和應(yīng)用時(shí)間沒有差異)。③同時(shí)排除存在嚴(yán)重感染、心力衰竭、惡性腫瘤、嚴(yán)重貧血(Hb<90 g/L)和原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。2010～2013年門診維持性血液透析符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，其中男32例，女28例，年齡35～78歲，平均58歲。診斷為原發(fā)性腎臟病25例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病9例，梗阻性腎病3例，狼瘡腎炎2例，多囊腎2例，不明原因者1例。隨機(jī)分為3組，每組20人，分別用不同血液凈化方式，即血液透析(HD)、血液透析濾過(HDF)、血液透析灌流(HD+HP)進(jìn)行治療，所有患者在血紅蛋白、血漿白蛋白和透析時(shí)間上無顯著性差異。

1.2治療方法HD組患者采用常規(guī)血液透析，每周透析3次，每次4 h；HDF組每周進(jìn)行2次常規(guī)血液透析，1次血液透析濾過4 h；HD+HP組每周進(jìn)行2次常規(guī)血液透析，1次血液透析加灌流。血液透析均應(yīng)用費(fèi)森尤斯4008B型透析機(jī)，應(yīng)用尼普洛空心纖維透析器(150G)，碳酸氫鹽透析，使用含鈣濃度為1.5 mmol/L的透析液，血流量為200～250 mL/min，透析液流量為500 mL/min。血液透析濾過應(yīng)用費(fèi)森尤斯4008S型在線透析濾過機(jī)，應(yīng)用費(fèi)森尤斯Fx60透析濾過器，碳酸氫鹽透析，使用含鈣濃度為1.5 mmol/L的透析液，血流量為200～250 mL/min，透析液流量為500 mL/min，補(bǔ)液量70～90 mL/min，后置換。血液透析灌流為在血液透析時(shí)透析器前串聯(lián)灌流器，治療2 h后取下灌流器，繼續(xù)常規(guī)透析治療，灌流器為麗珠醫(yī)用生物材料廠生產(chǎn)的HA130樹脂灌流器。

1.3監(jiān)測項(xiàng)目所有患者在治療前和治療3個(gè)月后于血液透析前分別監(jiān)測血液內(nèi)尿素(BUN)、肌酐(SCr)、鈣(Ca)、磷(P)、甲狀旁腺激素(PTH)、β2微球蛋白(β2-MG)等指標(biāo)變化，同時(shí)觀察患者皮膚瘙癢、骨疼、關(guān)節(jié)疼痛和肌無力等主觀癥狀改善情況。

2 結(jié)果

治療后所有患者臨床癥狀均有不同程度改善。治療前后血BUN、SCr比較，HD組治療3個(gè)月后較前無明顯變化(P>0.05)，HDF組和HD+HP組較前明顯降低(P<0.05)，見表1。治療前后血液中Ca、P、PTH、β2微球蛋白比較，HD組治療較前無明顯變化(P>0.05)，HDF組和HD+HP組血Ca明顯升高，P明顯降低，PTH、β2微球蛋白亦明顯降低(P均<0.05)，見表2。HDF組和HD+HP組兩組之間治療后無明顯差異。治療過程中沒有發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

表1 各組患者治療前后BUN和SCr變化的比較

①與同組治療前比較P<0.05；HD:普通透析組；HDF：血液透析濾過組；HD+HP：血液透析灌流組。

表2 各組患者治療前后Ca、P、PTH和β2-MG變化的比較

①與同組治療前比較P<0.05；HD:普通透析組；HDF：血液透析濾過組；HD+HP：血液透析灌流組；β2-MG：β2微球蛋白。

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步和血液凈化的廣泛開展，腎性骨病已成為影響患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間的重要并發(fā)癥之一。腎性骨病的主要原因慢性腎功能衰竭患者的腎小球?yàn)V過功能下降，導(dǎo)致體內(nèi)磷潴留，腎臟產(chǎn)生1,25(OH2)D3不足，使機(jī)體持續(xù)處于高磷、低鈣狀態(tài)下，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。PTH主要作用于腎小管，增加其對鈣的總吸收，當(dāng)PTH的異常升高時(shí)，會(huì)促進(jìn)溶骨過程，引起骨量丟失，影響正常的骨代謝和礦化[3]。腎性骨病臨床治療主要為口服活性維生素D以及磷結(jié)合劑、鈣劑，同時(shí)結(jié)合常規(guī)血液透析，但難以達(dá)到比較理想的治療效果。病人仍經(jīng)常出現(xiàn)皮膚瘙癢、骨骼畸形、疼痛、病理性骨折、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。本研究除常規(guī)治療外，同時(shí)結(jié)合血液濾過和血液灌流，以找到治療腎性骨病比較合適的方案。

普通血液透析應(yīng)用彌散原理，只能有效清除患者體內(nèi)潴留的小分子物質(zhì)，對大、中分子毒素的清除有限，而HDF通過對流和彌散方式清除毒素，HP是應(yīng)用吸附劑清除患者體內(nèi)內(nèi)源性和外源性的毒素，故它們能有效地清除分子量范圍在1～15 kDa的中、大分子物質(zhì)，且清除效果隨時(shí)間延長而增加。β2微球蛋白屬中分子物質(zhì)，分子量為1 118 Da，而甲狀旁腺激素(PTH)分子量為9 500 Da，人體血液中的磷酸鹽是分子量<500 Da的小分子毒素。但有學(xué)者認(rèn)為，磷在血液中由于水分子包裹環(huán)繞，使得透析對磷的清除類似對中分子物質(zhì)的清除[4]，所以上述物質(zhì)一般透析均不能有效清除，只有依靠對流和吸附，才能達(dá)到較好的清除效果。因血中高磷和高甲狀旁腺激素不僅可以導(dǎo)致骨骼損害，且可引起鈣磷代謝異常、皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害和心血管病變[5]，故只有清除了上述物質(zhì)，才能明顯改變腎性骨病的臨床癥狀。

本研究結(jié)果可以看出，普通透析組治療后BUN、SCr、Ca、P、PTH、β2-MG較前無明顯變化(P>0.05)，而血液透析濾過組和血液透析灌流組在治療12周后患者癥狀明顯改善，血鈣明顯上升，血磷明顯下降，PTH、β2-MG亦明顯降低，且無明顯副作用，說明慢性腎功能不全維持性血液透析患者出現(xiàn)腎性骨病后，應(yīng)結(jié)合血液濾過和血液灌流，能達(dá)到較好的治療效果。

綜上所述，對慢性腎功能衰竭維持性血液透析的患者，單獨(dú)的血液透析不能有效清除中、大分子物質(zhì)毒素，需結(jié)合血液濾過和血液灌流，特別是已經(jīng)出現(xiàn)腎性骨病的患者，單靠藥物治療效果欠佳，結(jié)合血液濾過和血液灌流，可顯著減輕患者腎性骨病癥狀和體征，改善生活質(zhì)量，達(dá)到臨床滿意的治療效果。

[1]孫世瀾，姚國乾.血液凈化理論與實(shí)踐[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008: 453-454.

[2]王海燕.腎臟病學(xué)[M]．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:1924-1928.

[3]余建斌，葉晴，王琳.骨化三醇在腎功能衰竭患者血液透析中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011,8(20)：244-245.

[4]尹道馨，張東高，劉文虎.血液透析濾過在維持性透析患者中的臨床應(yīng)用[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009,30(2)：154-160.

[5]吳欣，于黔，趙素云，蔣文勇.不同血液凈化方式對維持性血液透析患者腎性骨病相關(guān)因素的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011,27(21):3898-3900.

2014-06-30

洛陽市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南洛陽 471002

朱俊利(1968-)，女，河南洛陽人，副主任醫(yī)師，從事腎內(nèi)科及血液透析臨床工作。

R459.5,R589.5

B

1672-688X(2014)03-0198-03