劉聲遠

麻醉的出現(xiàn)給醫(yī)學尤其是手術(shù)帶來了革命性變革。麻醉是一種獨特的醫(yī)學干預，它本身并不提供任何治療作用，而是讓其他醫(yī)學干預得以實施。那么，麻醉究竟是怎么一回事呢？

麻醉的出現(xiàn)給醫(yī)學尤其是手術(shù)帶來了革命性變革。很多人可能經(jīng)歷過麻醉，或者聽說過麻醉。醫(yī)學中的麻醉一詞，是指一種由無意識、喪失記憶、缺乏痛感和肌肉放松組成的暫時狀態(tài)。麻醉是一種獨特的醫(yī)學干預，它本身并不提供任何的治療作用，而是讓其他醫(yī)學干預得以實施。那么，麻醉究竟是怎么一回事呢？

麻醉術(shù)在中國有著悠久的歷史。扁鵲（公元前407年～公元前310年）是中國秦越時期的醫(yī)學大家。據(jù)史書記載，扁鵲曾讓兩名男子服用一種毒飲，使得他們在三天里失去意識。在此期間，扁鵲為他們實施了胃造口術(shù)。華佗（約公元145年～公元208年）是中國東漢末年著名醫(yī)學家、道家。據(jù)史料記載，使用由他自己研發(fā)、被他稱作麻沸散（由白酒和一系列草藥提取物混合而成）的一種配方作為麻醉藥，華佗為手術(shù)患者實施全身麻醉，從而完成了諸如直腸壞疽切除術(shù)這樣的大手術(shù)。

在整個歐亞和美洲，包含莨菪烷類生物堿的一系列茄屬植物一直被用于麻醉目的。在13世紀的意大利，有人用相似混合物和鴉片來誘導無意識，以及聯(lián)用多種生物堿來治療疾病，這一直持續(xù)到19世紀都是一些地方的主流麻醉手法。

從年代不詳?shù)脑缙陂_始，印加巫師咀嚼可可葉，并將其吐進患者頭上的傷口，以便實施頭骨手術(shù)。后來，可卡因被分離出來，成為第一種有效的局部麻醉藥。1859年，德國人率先使用可卡因做眼睛手術(shù)。1898年，德國醫(yī)生又率先使用可卡因作為囊內(nèi)麻醉藥。1901年，一位羅馬尼亞外科醫(yī)生率先使用阿片類藥物作為囊內(nèi)麻醉藥。

早期（年代也不詳）阿拉伯文獻中提及了吸入式麻醉。這為12和13世紀西方醫(yī)學學派的麻醉理念奠定了基礎(chǔ)。按照這種麻醉技術(shù)，一只海綿被浸入鴉片、蔓陀羅草、毒芹或其他物質(zhì)的溶液中。隨后讓海綿脫水并儲存。手術(shù)開始前，海綿濕潤后被置于病人的鼻孔下。如果一切順利，海綿產(chǎn)生的煙霧就能讓病人失去意識。

最著名的麻醉藥——乙醚，有可能早在8世紀就被合成，但它的麻醉意義花了很長時間才被意識到。16世紀，有一名醫(yī)生兼博學者注意到，吸入乙醚后的雞不僅會睡著，而且失去痛感。但直到19世紀初，乙醚才被用于人體，而且只為獲取快感。

1772年，英國科學家發(fā)現(xiàn)了一氧化二氮氣體，俗稱笑氣。起初，人們以為就像其他一些氧氮化合物一樣，即便少量的一氧化二氮也是致命的。1799年，一名英國化學家兼發(fā)明家決定對自己做實驗，以查明這種猜測是否正確。讓他驚訝的是，這種氣體竟然讓他笑了起來，于是他給一氧化二氮起了綽號“笑氣”。他寫道，氧氮化合物是潛在的麻醉藥。孰料，當時無人在這方面做進一步探究。

美國內(nèi)科醫(yī)生克勞福德·龍在實驗中注意到，他的朋友受傷后在乙醚影響下（稱作“乙醚游戲”）沒有痛感。他立即想到乙醚在手術(shù)中的潛力。剛好，參加實驗的一名學生詹姆斯·維納博想切除自己身上的兩個小腫瘤。但因為怕痛，維納博多次推遲手術(shù)。于是，龍醫(yī)生提議使用乙醚作為麻醉劑為維納博做手術(shù)。維納博同意了。1842年3月30日，維納博接受了無痛手術(shù)。然而，龍醫(yī)生直到1849年才宣布自己的發(fā)現(xiàn)。

1846年，波斯頓牙醫(yī)威廉·托馬斯·莫頓進行了首次公開的吸入式麻醉演示。并不知曉龍醫(yī)生之前工作的莫頓，受邀到麻省總醫(yī)院展示無痛手術(shù)新技術(shù)。在莫頓誘導麻醉后，醫(yī)生在外科大教室里摘除了一名患者頸部的腫瘤。隨后，有專家提議命名藥物誘導的無意識狀態(tài)為“麻醉”。

莫頓當初不想公開自己所使用的麻醉劑是什么，他還為它申請了一項美國專利。但到了1846年底，這次成功麻醉的消息迅速傳開。歐洲名醫(yī)立即實施了多次采用乙醚的麻醉手術(shù)。1846年12月，澳大利亞實施了南半球首次麻醉手術(shù)。

乙醚的缺點包括嚴重嘔吐和可燃性很高，這導致它在英國被氯仿替代。氯仿在1831年分別被美國、法國和德國醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，并且在1834年被命名及描述化學特性。其麻醉特性在1847年被法國人注意到。氯仿的使用隨即傳開，并且在1853年得到英國王室批準。

不幸的是，雖然氯仿沒有乙醚那樣的可燃性和爆炸風險，其藥物學安全性卻不夠，尤其是在一名未受訓從業(yè)者（醫(yī)學專業(yè)學生、護士或不得已而要求的公眾）負責實施麻醉的情況下。正由于此，當時因為使用氯仿造成了許多死亡。

從1848年5月起，英國倫敦的約翰·斯諾連續(xù)在《倫敦醫(yī)學學報》上發(fā)表題為“論吸入式麻醉”的系列文章。他還參與了吸入式麻醉機的研發(fā)，這也是今天麻醉機的前身。在首批使用的著名麻醉劑中，只有笑氣如今仍被廣泛使用，氯仿和乙醚已被更安全、也更昂貴的全身麻醉劑替代?？煽ㄒ蛞脖粸E用可能性更小、有效性更高的局部麻醉劑取代。

麻醉原理

麻醉對大多數(shù)人來說都是一個神秘的概念，就算是對曾經(jīng)接受過麻醉的人來說也一樣。麻醉這個術(shù)語來自于希臘文，意為“喪失感官”。但這并不是麻醉對身體造成的唯一效果。作為由藥物誘導、基本上可逆轉(zhuǎn)的狀況，麻醉旨在造成被麻醉者的一種或多種不同的存在狀態(tài)。麻醉可以鎮(zhèn)痛，可以讓你失憶，還可以降低焦慮，麻痹肌肉。這聽起來有點可怕，但麻醉被做得盡可能地安全，麻醉藥的劑量經(jīng)過仔細測算，麻醉過程得到專業(yè)人員的持續(xù)監(jiān)控。

當你想到麻醉，很可能首先會想到的就是全身麻醉，即在大型手術(shù)等手術(shù)中患者因麻醉而徹底失去意識。但實際上麻醉有多種類型，并非所有的麻醉方法都會讓被麻醉者忘掉世界。例如，局部麻醉只會影響一小塊皮膚?；颊呓邮苣囊环N麻醉取決于一系列因素，其中包括所需的治療過程和患者的病史。不僅不同類型的麻醉之間有交叉，而且為產(chǎn)生所有預想結(jié)果的話，有必要使用不止一種麻醉劑。

半麻醉

你可能已經(jīng)經(jīng)歷過半麻醉，只是沒有意識到這也稱得上麻醉。例如，如果曾經(jīng)拔掉過智齒，你就可能接受過半麻醉。這種麻醉用于持續(xù)時間短、相對小的治療過程，也被稱為朦朧麻醉。除了牙醫(yī)會用到半麻醉外，骨折固定、鐳射視力矯正和小型美容手術(shù)等也會用到半麻醉。

在半麻醉過程中，患者保持徹底清醒，能回答問題和回應指令。但這并不一定意味著患者知道正在發(fā)生的事，而是患者會感到很想睡和很放松。典型情況是，患者將不會記得半麻醉過程或之后短時間內(nèi)的事。用于半麻醉的一些藥物可能會讓患者感覺頭暈目?；蛘咝揽?。

半麻醉與全身麻醉（簡稱全麻）有很多共同點。這是因為用于全麻的某些類型的藥物也用于半麻醉，只是后者用量小得多。通常，這意味著使用一種鎮(zhèn)靜劑例如氯胺酮或笑氣，鎮(zhèn)靜劑的作用是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。有時候則會改用分離劑例如安定或咪唑安定，它阻止神經(jīng)感覺進入大腦。

在高劑量下，這些藥物會誘導睡眠和麻痹，而且會影響心血管系統(tǒng)，但在低劑量下，它們會穩(wěn)定患者和降低焦慮。對于半麻醉來說，這些類型的藥物中的一種要與止痛劑例如芬太尼聯(lián)用。這類麻醉藥可能采用吸入、口服、注射或這三種方式聯(lián)用。例如，笑氣和其他鎮(zhèn)靜氣體被吸入，而氯胺酮和安定被注入靜脈中。

半麻醉持續(xù)時間取決于采用的藥物，可能短至5或10分鐘，也可能持續(xù)長達1小時。藥物失效則很快，患者通常不會經(jīng)歷與全麻有關(guān)的副作用，例如嘔吐、惡心或眩暈，但也不能保證半麻醉就一定沒有這些副作用。在半麻醉狀態(tài)下，仍需仔細觀察患者，以確保患者不會掉進更深度麻醉狀態(tài)。

局部麻醉

局部麻醉大大有別于半麻醉。雖然接受局部麻醉的患者依然保持清醒有意識，但不會出現(xiàn)與半麻醉相伴的睡意。

一些人已經(jīng)經(jīng)歷過局部麻醉。牙醫(yī)不僅使用半麻醉，也使用局部麻醉，例如注射藥物到患者的牙齦以麻痹這個部位。局部麻醉的目的，是使得身體上一個很小的區(qū)域（例如一塊皮膚）對疼痛不敏感。它通常通過阻斷神經(jīng)脈沖、使它們不能進入大腦，從而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛和麻痹，但患者可能依然會感覺到壓力。

局部麻醉可能只針對皮膚，這時通常會采用凝膠、乳膏或噴射麻醉劑。它們可能會在注射一種局部鎮(zhèn)痛藥（讓該部位更加麻木）之前使用，目的是避免打針或藥物（例如，青霉素注射時患者痛感明顯）本身造成的痛感。局部麻醉不僅用于手術(shù)，也用于治病。如果你使用過鎮(zhèn)痛產(chǎn)品來治療皮疹或痔瘡，你就使用了一種局部麻醉藥。在縫合或清創(chuàng)術(shù)（用于除去死亡或受損的組織）實施之前，有時會注射這種類型的麻醉藥。

用于局部麻醉的藥物名字通常以“卡因”結(jié)尾，例如利多卡因、奴佛卡因或丁卡因，這是因為它們在化學上都與第一種局部麻醉劑——可卡因很相似。使用可卡因作為麻醉劑的問題在于，可卡因的成癮性很高，而且它對心血管系統(tǒng)有很強的刺激性，因此科學家合成了可卡因的多種替代藥物。其中一些藥物也有各自的副作用，例如會引起過敏反應，所以這些藥物也逐漸失寵，這也是今天牙醫(yī)通常使用的是利多卡因而不是奴佛卡因的理由所在。這些藥物的另一個問題是它們都是血管舒張藥，也就是說它們會讓血管變寬，從而可能引起過度失血。不過，腎上腺素可以抵消這種影響。

局部麻醉的效果通常會在4～5小時內(nèi)消退。大多數(shù)時候，麻醉的持續(xù)時間更長。局部麻醉的副作用通常很少，但患者必須留心麻木部位：如果你離開牙醫(yī)診所時對自己的半張臉沒有知覺，你就可能不小心咬破自己的面頰。在罕見情況下，注入的局部麻醉藥可能引起神經(jīng)損害。不過，只要給予麻醉藥的方法正確，被給予者又是健康人，這種風險就很低。

要想知道究竟應該給予多少劑量的麻醉藥，必須經(jīng)過長期訓練。個頭較大者可能需要更多麻醉藥，而有某些病的人可能無法耐受一般的麻醉藥劑量。你可能很難想象頭發(fā)顏色與麻醉劑量有關(guān)，但最近多項研究表明紅色頭發(fā)的人不僅對疼痛更敏感，而且能耐受更高劑量的局部麻醉劑和全身麻醉藥。

傳導麻醉

在英語中，局部麻醉（也叫區(qū)域麻醉）與傳導麻醉這兩個詞有時候會交叉使用。但實際上，傳導麻醉所針對的身體部位比局部麻醉大得多。例如，局部麻醉可能只針對腿上的一個區(qū)域，傳導麻醉則可能會麻痹整條腿。這時，傳導麻醉也稱神經(jīng)末梢區(qū)域麻醉，因為它會阻斷一根神經(jīng)或特定的神經(jīng)束。另一種類型的傳導麻醉是中樞神經(jīng)麻醉，它通常涉及到向腦脊髓液或剛好位于椎管外的硬膜外腔注射麻醉劑。

傳導麻醉還有一個名字叫“神經(jīng)阻滯麻醉”。一些局部麻醉藥也用于傳導麻醉，只是這時采用的劑量更大，因而對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有強烈影響。在傳導麻醉的情況下，患者可能會保留意識，但也可能在注射阻滯劑的過程中被麻醉，在臨床操作過程中被麻醉，或者在這兩個過程中都被麻醉。這取決于操作流程和患者的偏好——一些人寧可這時候沒有意識。

有時候，傳導麻醉中只會有一次注射，但麻醉藥可能也會通過靜脈給予，或者通過導管持續(xù)給予。有一種被稱作靜脈區(qū)域麻醉的技術(shù)，它使用止血帶，在藥物被注進靜脈之前阻止血液流到一條肢體。

生過孩子的女性可能已經(jīng)很熟悉被稱作硬膜外麻醉的中樞神經(jīng)麻醉。在硬膜外麻醉過程中，麻醉師把一根導管插入硬膜外腔（通常是在背的下部），持續(xù)給予利多卡因這樣的麻醉藥和芬太尼或氯壓定這樣的鎮(zhèn)痛劑，造成產(chǎn)婦腰部以下失去感覺。

在脊髓阻滯中，麻醉藥被注入腦脊液，這通常用于其他腰部以下的手術(shù)，例如剖腹產(chǎn)或疝氣手術(shù)。被麻痹情況通常更甚于硬膜麻醉。盡管產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)的脊髓阻滯過程中通常保持清醒，在其他操作過程中她們卻會被麻醉。

傳導麻醉攜帶的風險（例如痙攣和心力衰竭）大于局部麻醉，這是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)也參與到麻醉過程。有時候，傳導麻醉不能提供足夠的鎮(zhèn)痛或麻痹，因此要轉(zhuǎn)換至全身麻醉。

全身麻醉

全身麻醉（簡稱全麻）是指患者完全無意識且一動不動的麻醉狀態(tài)。當麻醉劑發(fā)揮作用后，患者完全“睡著”，不會有任何知覺和記憶?？茖W家至今仍不清楚全麻的作用原理，但目前的理論是：全麻會影響脊髓（這就是患者無法動彈的原因），影響腦干網(wǎng)狀體激活系統(tǒng)（這就能解釋患者的無意識），還會影響大腦皮層（這會在腦電圖上造成電活動的改變）。

需要長時間進行的大型復雜手術(shù)，基本上都需要全麻。對于膝蓋置換手術(shù)來說，患者會被全麻幾小時;對于更復雜的心臟搭橋手術(shù)來說，全麻時間長達6小時。如果需要接受全麻手術(shù)，患者通常會見到麻醉師，向后者提供自己的病史。這很重要，因為某些疾病的患者在全麻狀態(tài)下需要特殊關(guān)注。例如，低血壓患者此時可能需要被使用麻黃素;有酗酒或濫用藥物情況的患者，也容易在全麻中出現(xiàn)不同的反應。在與麻醉師的會面中，患者會被指令從手術(shù)前多小時開始禁食，因為患者在全麻狀態(tài)下可能嘔出或吸入胃內(nèi)物。

接受全麻者可能會戴上呼吸面罩或呼吸管，因為肌肉變得過于松弛而無法保持氣道打開。全麻患者的多項指標被持續(xù)監(jiān)測，包括血氧飽和度、心率、血壓、呼吸頻率、二氧化碳呼出水平、溫度、麻醉劑濃度和大腦活動。如果患者的氧水平低于某個值，警報也會響起。

下面是全麻的四個階段：

*第一階段——人工誘導。患者被給予藥物，并且能感受到藥物作用，但尚未陷入無意識狀態(tài)。

*第二階段，患者經(jīng)歷興奮。他們可能痙攣，呼吸模式或心率不規(guī)則。這個階段的患者記不住此刻發(fā)生的事，因為他們已經(jīng)失去意識。這個階段很短，很快就進入第三個階段。

*在第三階段中，患者的肌肉放松，呼吸變得規(guī)則，患者被認為已被全面麻醉。

*第四階段的麻醉并非是常規(guī)過程的一部分。如果患者此時接受了過量藥物，而又沒有迅速采取拯救行動，就可能造成心跳或呼吸停止、大腦損傷甚至死亡。

有一種情況叫麻醉清醒，是指患者事后能回憶起全麻狀態(tài)下手術(shù)的某些方面。他們可能會感受到壓力、疼痛或知曉正在發(fā)生的事。如果全麻過程中一種或多種藥物用量不夠，對患者的監(jiān)測不正確，或者一臺或多臺監(jiān)測儀出故障，就可能發(fā)生這種情況。在最極端的情況下，患者報告說完全被麻痹，但感受到術(shù)中所有疼痛。這會造成嚴重的情感創(chuàng)傷。不過，雖然麻醉清醒很可怕，但它的發(fā)生率很低，因此患者不必過慮。

全麻實施與恢復

那么，全麻到底怎樣實施呢？全麻實施可通過氣體、靜脈輸液管或兩者合并進行。通常，患者首先被給予靜脈注射以誘導無意識。接著，用氣體延長和維持這種效果。一些時候，注射的麻醉藥能夠維持合理水平的麻醉，無需使用氣體。而如果要使用氣體，則通常使用的是異氟烷或地氟醚再加笑氣。

在手術(shù)之前，靜脈注射管中可能會被注入氯胺酮、鎮(zhèn)定劑（例如安定）和硫噴妥鈉之類的抑制劑。此外，麻醉師還可能給予患者肌肉松弛劑以確保更深的麻痹，尤其是在手術(shù)涉及主要臟器的情況下。隨著手術(shù)結(jié)束，氣體被關(guān)掉，靜脈輸液管的麻醉藥供應被切斷，患者被送進麻醉后監(jiān)測治療室，在那里得到嚴密監(jiān)測。

經(jīng)常的情況是，患者會被給予暖和的靜脈液體，以處置由于麻醉引起的脫水和體溫改變引起的發(fā)抖。隨著麻醉藥逐漸失去效力，患者可能需要鎮(zhèn)痛，這時醫(yī)生可能會根據(jù)情況給予患者口服藥或嗎啡。一些患者術(shù)后一小時內(nèi)就會醒來，而另一些患者完全蘇醒需要更長時間。

蘇醒后，患者可能還得應對持續(xù)的副作用：嘔吐、惡心以及手術(shù)部位的麻木感覺?；颊呖赡軙杏X沒有方向感，這時患者的運動就需要輔助。還需要提及的很重要的一點是，全麻伴隨著嚴重風險，包括窒息、過敏反應、器官衰竭、中風以及死亡。在手術(shù)前，患者一定要與醫(yī)生談及這些關(guān)切。

順便說一下，并非所有麻醉都由麻醉師進行。例如，如果有頭部被砍出很深傷口的患者被送到急診室，急診醫(yī)生想在縫合傷口前讓受傷部位麻木，就無需麻醉師來幫忙。如果需要傳導麻醉或者全麻，那么就一定得有麻醉師參與。麻醉師專門負責麻醉給藥、鎮(zhèn)痛，以及術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后對患者的觀察。在美國，想當麻醉師的人必須在讀完醫(yī)學院之后完成實習醫(yī)生職位和當三年麻醉學住院醫(yī)師。麻醉師經(jīng)常還有一個麻醉護理團隊，其中包括麻醉護士和麻醉醫(yī)師助理。