張欠欠 任勇

(1.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院;2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院，延安 716000)

近年來，隨著廣譜抗生素、激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，AIDS、糖尿病等疾病的不斷增加及器官移植和介入技術(shù)的普遍開展，深部真菌感染急劇增多。而我國人口日趨老齡化，老年患者住院感染日漸突出，尤其是真菌感染在近年來不斷增加，嚴(yán)重威脅著患者的身心健康和預(yù)后。為進(jìn)一步了解延安市老年患者深部真菌感染情況，分析感染危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制真菌感染，筆者比較研究了89例臨床繼發(fā)深部真菌感染的老年患者的臨床資料，分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

延安市某三甲醫(yī)院2009年3月～2012年3月期間收治的老年人繼發(fā)深部真菌感染患者89例，男71例，女18例，年齡60～92歲，平均年齡75.3歲。肺部疾患35例，心腦血管疾病33例，惡性腫瘤7例，糖尿病10例，其他4例。同時(shí)存在2種或2種以上基礎(chǔ)疾病者61例，占所有89例患者的68.54%。采用回顧性分析研究的方式，查閱相關(guān)病案、資料并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 檢測(cè)方法

將患者的臨床送檢標(biāo)本包括痰、尿液、咽拭子、分泌物、血液、引流液、胸腹水、糞便等在本院真菌檢測(cè)室首先進(jìn)行顯微鏡檢查。標(biāo)本置于載玻片上，加1滴10%KOH，蓋上蓋玻片，分別在低倍鏡及高倍鏡下檢查有無菌絲和孢子，并觀察菌絲和孢子的形態(tài)特征。尿液、胸水和腹水等標(biāo)本離心后取沉淀物涂片鏡檢。送檢標(biāo)本根據(jù)標(biāo)本種類的不同接種在不同培養(yǎng)基上，37℃培養(yǎng)，每24 h觀察1次，7 d無真菌生長(zhǎng)，判為陰性。若培養(yǎng)基上長(zhǎng)出酵母樣真菌，再接種于科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基，25℃培養(yǎng)，24～48 h觀察結(jié)果，根據(jù)產(chǎn)品說明書判斷菌種?？片敿文钪榫@色培養(yǎng)基不能鑒定的菌種依據(jù)菌落生長(zhǎng)特點(diǎn)，及鏡下菌絲、孢子特征進(jìn)行鑒定。

1.3 主要試劑

沙氏培養(yǎng)基，購自杭州天和微生物試劑廠;科瑪嘉顯色培養(yǎng)基，購自鄭州博賽生物技術(shù)研究所。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格按照2001年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》執(zhí)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。在危險(xiǎn)因素分析中，首先進(jìn)行單因素分析，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;再將單因素中具有顯著意義的變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年患者感染的病原真菌分布情況(見表1)

在被調(diào)查的89名繼發(fā)深部真菌感染患者中，共檢出真菌103株，其中白假絲酵母菌分離最多，分離率為64.08%，其次為熱帶假絲酵母菌，占14.56% 。

表1 老年患者感染的病原真菌分布情況Tab.1 The distribution of pathogenic fungal infection in elderly patients

2.2 真菌感染的部位

在60歲以上老年患者中，深部真菌感染以呼吸道居于首位，占56.31%。其次，尿道占24.27%(見表2)。

2.3 危險(xiǎn)因素分析

單因素分析 結(jié)果顯示，使用廣譜抗生素、侵入性操作、各種插管及大型手術(shù)治療史均具有顯著性意義，性別、腫瘤化療、糖尿病、血液透析等因素與醫(yī)院真菌感染無明顯相關(guān)性(見表3)。

多因素Logistic回歸分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，將上述經(jīng)單因素分析篩選出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量引入條件Logistic多元回歸方程，最終篩選出該院真菌感染發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素有廣譜抗生素使用、侵入性操作、各種插管和大型手術(shù)治療史(見表4)。

表2 89例老年患者深部真菌感染部位Tab.2 Parts of deep fungal infection in 89 elderly patients

表3 老年患者深部真菌感染相關(guān)因素單因素分析Tab.3 Single factor analysis of related factors of deep fungal infection in elderly patients

表4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果Tab.4 The Result of multiple Logistic regression analysis

3 討 論

近年來，院內(nèi)深部真菌感染發(fā)生率及病死率日益增多，已引起臨床醫(yī)生和真菌學(xué)專家的高度重視［1］。老年人作為一個(gè)特殊的群體，隨著年齡的增加，機(jī)體各系統(tǒng)的生理功能減弱，基礎(chǔ)疾病多，免疫功能低下，成為發(fā)生醫(yī)院感染的高危群體。本次調(diào)查的89名繼發(fā)深部真菌感染患者中，白假絲酵母菌分離率最高，為64.08%，與四川夏涵等［2］2009 年 62.9% 的報(bào)道相仿，高于北京龔美亮等［3］2011年報(bào)道的57.8%。說明在不同地區(qū)真菌菌群的分布可能存在一定的差異性，但白假絲酵母菌仍是分離率最高的真菌。其次是熱帶假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌，這與其他文獻(xiàn)道基本一致［4-5］。

表2結(jié)果顯示，深部真菌感染部位以呼吸道居首位，與其他報(bào)道相一致［6-7］。這是由于呼吸道與外界相通，可直接吸入空氣中的真菌孢子致病;其次，老年人隨著年齡的增加，T淋巴細(xì)胞減少，免疫效應(yīng)能力降低，呼吸道局部的分泌型IgA減少使免疫功能減低［8］，且老年人呼吸系統(tǒng)退行性改變帶來呼吸道防御功能減退，呼吸道黏膜失去對(duì)周圍環(huán)境的應(yīng)激抵御能力，從而造成真菌感染。因此，臨床上對(duì)呼吸道真菌的感染引起了廣泛關(guān)注。尿道、腸道也是重要的受累部位。有研究表明［3］，老年人泌尿系更容易受到真菌的侵襲，有可能與老年人更容易發(fā)生尿路梗阻、接受導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、并發(fā)糖尿病等慢性疾病、絕經(jīng)期婦女雌激素水平下降導(dǎo)致尿道黏膜發(fā)生退行性病變等因素有關(guān)。

老年患者真菌感染涉及很多相關(guān)危險(xiǎn)因素，表3結(jié)果顯示，使用廣譜抗生素、侵入性操作、各種插管及大型手術(shù)治療史均具有顯著性意義(P＜0.05)，而性別、腫瘤放化療、糖尿病、血液透析等因素均與醫(yī)院真菌感染無明顯相關(guān)性。Logistic回歸分析顯示，最后進(jìn)入模型的4個(gè)真菌感染的主要危險(xiǎn)因素是廣譜抗生素使用、侵入性操作、各種插管和大型手術(shù)治療史。大量廣譜抗生素的使用是導(dǎo)致老年人發(fā)生真菌感染的一個(gè)主要的危險(xiǎn)因素［9］。長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素一方面使體內(nèi)菌群之間的平衡打破，導(dǎo)致菌群失調(diào)，使繼發(fā)性真菌感染的可能性增加;另一方面可使中性粒細(xì)胞釋放過氧化物減少，不能有效地破壞菌絲細(xì)胞壁及DNA;第三，長(zhǎng)期使用抗生素對(duì)肝、腎、骨髓等重要臟器有損害作用，間接有利于真菌生長(zhǎng)。

侵入性操作的因素是影響因素的主要部分。完整的皮膚黏膜是人體抵抗病原體入侵的第一道防線，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種侵入診治手段增多，如內(nèi)窺鏡、各種插管、氣管切開、吸入裝置、監(jiān)控儀器探頭等。再加之老年人皮膚和黏膜的屏障作用減弱，局部防御能力下降，如果相關(guān)部位再接受侵襲性治療，則可能使局部的防御能力進(jìn)一步減退，增加了條件致病菌的感染機(jī)會(huì)，導(dǎo)致老年患者發(fā)生院內(nèi)真菌感染的概率增加［10］。特別是動(dòng)靜脈插管可以使導(dǎo)管局部感染，也可以引起全身性感染，即導(dǎo)管性敗血癥，這是引起敗血癥的直接原因，同時(shí)表明，真菌已逐漸成為導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要致病菌。手術(shù)的有無與醫(yī)院真菌感染有關(guān)聯(lián)，這種治療措施通常情況下雖能挽救患者的生命，但同時(shí)它們也破壞了正常呼吸道理化和生物性防御功能，而且增加了外界病原真菌侵入感染的機(jī)會(huì)，使患者易合并真菌感染。

綜上這4個(gè)因素都可使患者獲得醫(yī)院真菌感染的危險(xiǎn)性大大增加。但由于在不同地區(qū)，不同醫(yī)院，其醫(yī)院真菌感染的主要危險(xiǎn)因素并不完全一致，不同的地區(qū)應(yīng)采取相應(yīng)的措施來控制醫(yī)院真菌感染。目前我國正步入老齡化社會(huì)，臨床醫(yī)師要高度警惕老年患者醫(yī)院真菌感染發(fā)生的可能性，以預(yù)防為主，對(duì)于具有多種危險(xiǎn)因素的患者，及早進(jìn)行病原學(xué)分析，做到早診斷，早治療，合理操作，密切觀察，切實(shí)降低老年患者深部真菌的感染。

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