賈黎華 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

紅藤湯不同途徑給藥治療闌尾膿腫臨床觀察

賈黎華 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

闌尾膿腫；紅藤湯；保留灌腸；口服

闌尾膿腫是普外科常見疾病之一，約占臨床闌尾疾病的8%[1]。目前，闌尾膿腫通常采用西醫(yī)保守治療，但總的治療效果不太理想。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，運(yùn)用紅藤湯中西醫(yī)結(jié)合治療該病，能較快控制病情，加速包塊消散吸收，縮短抗生素應(yīng)用時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。我院2009年1月—2012年9月采用保留灌腸和口服兩種途徑治療闌尾膿腫患者65例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 65例闌尾膿腫患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為灌腸組35例，男20例，女15例；年齡21～59 歲，平均（38.1±3.4）歲；體溫 38.2～39.1℃；首發(fā)癥狀為腹痛15例,腹脹10例,發(fā)熱7例,里急后重3例；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（12～18）×109/L；中性粒細(xì)胞比例 46%～93%；C反應(yīng)蛋白值4.8～46.0mg/L?？诜M30例,男18例，女 12例，年齡 19～61歲，平均（39.0±4.5）歲，體溫38.1～38.8℃；首發(fā)癥狀為腹痛16例，腹脹8例，發(fā)熱 6例；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10～16）×109/L；中性粒細(xì)胞比例50%～92%；C反應(yīng)蛋白值3.0～50.0mg/L。兩組年齡、性別、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白值等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。65例患者均無合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]①轉(zhuǎn)移性右下腹痛或有右下腹痛病史；②體查發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛及反跳痛明顯，肌緊張感，可捫及固定痛性包塊但無彌漫性腹膜炎表現(xiàn)；③血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞分類及C反應(yīng)蛋白明顯升高；④B超提示右下腹包塊，邊界不清且固定，內(nèi)有中、低回聲的混合型包塊。

2 治療方法

紅藤湯組方：紅藤30g，赤芍9g，紫花地丁15g，忍冬藤、延胡索各12g，乳香、沒藥各6g，連翹12g，蒲公英15g，冬瓜仁30g，甘草6g。每劑水煎濃縮成湯劑200mL。兩組均予相同抗炎、對癥治療?？诜M予紅藤湯1次100mL，1天2次，口服；灌腸組1次100mL，每晚1次，保留灌腸，灌腸前排空膀胱和直腸，將1袋紅藤湯水煎劑加溫至37～38℃，囑患者取右側(cè)臥位，將100mL水煎劑緩慢灌入，保留30min，兩組均12天為1個(gè)療程。

觀察指標(biāo)：觀察兩組癥狀（腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉）、體征（腹部包塊、壓痛反跳痛、肌緊張）改善情況。觀察治療后第3、5、7、12天血白細(xì)胞、CRP水平；觀察入院后第1、10天闌尾B超檢查結(jié)果。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布及方差齊性的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2或Fisher檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]治愈：腹部腫塊消失，B超或CT檢查示腹部無局限性腫塊，白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)恢復(fù)至正常水平，發(fā)熱等臨床癥狀完全消失。好轉(zhuǎn)：腹部腫塊仍然存在，但是較治療前明顯減小，白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)基本恢復(fù)至正常水平，發(fā)熱等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。無效：臨床表現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)，腹部腫塊未消減，部分臨床檢驗(yàn)指標(biāo)惡化。

3.2 兩組療效比較 灌腸組35例中治愈30例，好轉(zhuǎn)3例，無效2例，有效率94.29%；口服組30例中治愈21例，好轉(zhuǎn)1例，無效8例，有效率73.33%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血白細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白比較 灌腸組第3天、第5天及第7天的血白細(xì)胞變化情況與口服組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組第12天血白細(xì)胞比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組第3天、第5天超敏C反應(yīng)蛋白比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第7天和第12天差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1～2。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血白細(xì)胞比較（±s） ×109/L

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血白細(xì)胞比較（±s） ×109/L

注：與口服組比較，*P＜0.05

組 別灌腸組口服組n/例35 30第3天8.3±0.7*8.7±1.1第5天7.8±0.5*8.3±0.8第7天7.5±0.3*8.0±0.5第12天6.2±0.4 6.1±0.2

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)C反應(yīng)蛋白比較（±s） mg/L

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)C反應(yīng)蛋白比較（±s） mg/L

注：與口服組比較，*P＜0.05

組 別灌腸組口服組n/例35 30第3天10.5±1.3*12.1±0.8第5天7.3±0.7*9.4±0.5第7天6.5±0.3 7.2±0.5第12天4.4±0.5 5.3±0.6

3.4 兩組癥狀、體征消失、平均治愈時(shí)間比較 灌腸組癥狀、體征消失時(shí)間與口服組比較明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或 P＜0.01）。灌腸組平均治愈時(shí)間為（9.7±1.1）天，口服組平均治愈時(shí)間為（12.2±1.5）天，兩組比較，P＜0.01，見表 3。

表3 兩組癥狀、體征消失、平均治愈時(shí)間比較（±s） 天

表3 兩組癥狀、體征消失、平均治愈時(shí)間比較（±s） 天

注：與口服組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組 別灌腸組口服組n/例35 30癥狀消失3.7±0.5**4.5±0.6體征消失8.3±1.5*9.2±1.6平均治愈時(shí)間9.7±1.1**12.2±1.5

3.5 兩組闌尾B超檢查情況 治療第10天行闌尾B超檢查顯示，灌腸組腫塊消失32例，口服組腫塊消失20例，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.190，P＜0.05）。

4 討論

闌尾膿腫是急性闌尾炎發(fā)展而來，闌尾炎性滲出、壞死、穿孔時(shí)大網(wǎng)膜與附近小腸趨向闌尾形成包裹。關(guān)于闌尾膿腫，治療上需要根據(jù)辨證的觀點(diǎn)慎重選擇。有學(xué)者認(rèn)為，不合時(shí)宜的手術(shù)非但因粘連過多，操作困難而闌尾切除不易，且有破壞自然防御機(jī)能而使炎癥繼續(xù)擴(kuò)散的危險(xiǎn)。而對于防御機(jī)能趨向崩潰，經(jīng)繼續(xù)保守治療有引起膿腫破裂的危險(xiǎn)，或者機(jī)體因中毒過深而有發(fā)生其它并發(fā)癥可能者，應(yīng)當(dāng)果敢地進(jìn)行膿腫切開引流[5]。但若行上述手術(shù)治療，患者須承受二次手術(shù)及麻醉之苦，且引流術(shù)時(shí)亦有致腸粘連、腸瘺、感染擴(kuò)散等風(fēng)險(xiǎn)，故多數(shù)專家趨向于保守治療。

目前闌尾膿腫首選長期大劑量抗生素治療。然而，抗生素的使用存在一定的弊端。一方面，長期應(yīng)用抗生素不僅加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可導(dǎo)致致病菌的耐藥性增高甚至菌群失調(diào)，從而降低治療效果[6]。另一方面，由于炎性包塊周圍組織的粘連，嚴(yán)重影響血液循環(huán)，使得抗生素在局部難以達(dá)到有效濃度，即便使用大量抗生素，抗菌效果仍不佳[7]。

闌尾膿腫屬中醫(yī)“腸癰”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，腸癰系飲食不節(jié)、寒溫失調(diào)、情志不遂、勞累過度，以致腸道功能失調(diào)，腸腔氣血凝滯，濕熱瘀阻，凝結(jié)腸道，日久郁而化熱，熱壅肉腐而成[8]。中西醫(yī)結(jié)合治療闌尾膿腫具有治愈率高、并發(fā)癥少、預(yù)后好等優(yōu)勢，越來越被臨床醫(yī)生所接受并推廣。我們以自擬紅藤湯為主方，聯(lián)合抗生素治療闌尾膿腫，效果滿意。“紅藤湯”中紅藤為君，具有清熱解毒，活血止痛之效；輔以忍冬藤、連翹、蒲公英、紫花地丁清熱解毒、涼血消癰止痛；佐以冬瓜仁清熱消癰排膿，赤芍、甘草緩急止痛，乳香、沒藥活血止痛，消腫生肌，元胡活血散瘀，行氣止痛；諸藥配伍，共奏清熱解毒，活血化瘀，通腑透膿，消腫散結(jié)之效。

目前，紅藤湯治療闌尾膿腫多采取口服給藥，文獻(xiàn)報(bào)道中藥經(jīng)直腸給藥治療慢性盆腔炎療效顯著[9]，為此，我們采用紅藤湯經(jīng)直腸給藥治療闌尾膿腫，探討最佳治療途徑。研究發(fā)現(xiàn)，采用保留灌腸給藥途徑患者血白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、患者癥狀、體征、腫塊消失時(shí)間明顯快于對照組，平均治愈時(shí)間（9.7±1.1）天，明顯短于對照組的（12.2±1.5）天（P＜0.01），表明采用保留灌腸途徑給藥可顯著縮短闌尾膿腫的療程，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。這可能與直腸給藥對藥物有效成分的吸收較口服給藥快，血藥濃度高，吸收總量和生物利用度均高于口服給藥；由于直腸靜脈直接與下腔靜脈相連，有效成分吸收后可直接進(jìn)入大循環(huán)，避免了“肝首過消除效應(yīng)”，防止或減少藥物在肝臟被破壞，使藥物的生物利用度得到充分發(fā)揮。

本組結(jié)果顯示，應(yīng)用紅藤湯經(jīng)直腸給藥治療闌尾膿腫，療效優(yōu)于口服給藥，為闌尾膿腫的綜合治療提供了新的臨床途徑和治療模式。

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2013-06-11