袁 杰 霍春芬

武漢市武昌醫(yī)院外二科 武漢 430063

?

重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后現(xiàn)狀和影響因素分析

袁 杰 霍春芬

武漢市武昌醫(yī)院外二科 武漢 430063

目的 探討重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后現(xiàn)狀和影響因素。方法 查閱重型顱腦損傷術(shù)后患者相關(guān)文獻(xiàn)制定自編問(wèn)卷，應(yīng)用于2010-07—2012-07在我院腦外科住院治療的69例重型顱腦損傷術(shù)后患者進(jìn)行臨床資料的收集，根據(jù)患者格拉斯哥預(yù)后評(píng)分將其分為A組和B組，采用描述性統(tǒng)計(jì)和二分類Logistic回歸分析重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后現(xiàn)狀和影響因素。結(jié)果 本研究入選的69例患者中預(yù)后良好率18.84%，預(yù)后不良率81.16%，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：凝血功能異常、S-100蛋白水平高、神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平高、腦干損傷和術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥是重型顱腦損傷術(shù)后影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練到位是影響重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后的保護(hù)因素。結(jié)論 重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后總體欠佳，受多方面因素的影響，應(yīng)針對(duì)性采取干預(yù)措施來(lái)提高患者預(yù)后，并加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練改善患者預(yù)后。

腦外科；重型顱腦外傷；預(yù)后；影響因素

顱腦損傷是各種意外傷中最嚴(yán)重的損傷之一，重型顱腦損傷占顱腦損傷的13%～21%，具有病情危重兇險(xiǎn)、復(fù)雜多變、病死率高和預(yù)后差等特點(diǎn)，給患者的家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1-3]。顱腦損傷后的繼發(fā)性腦損害是影響預(yù)后的主要因素，也是目前救治的重點(diǎn)[4]。因此，采取針對(duì)性的干預(yù)措施來(lái)改善該人群的預(yù)后，從工作實(shí)踐中探尋重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后的影響因素，具有重要的臨床意義。本研究筆者查閱重型顱腦損傷術(shù)后患者相關(guān)文獻(xiàn)制定自編問(wèn)卷對(duì)2010-07—2012-07在我院腦外科住院治療的69例重型顱腦損傷術(shù)后患者進(jìn)行臨床資料的收集，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010-07—2012-07在我院腦外科住院治療的69例重型顱腦損傷術(shù)后患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為顱腦外傷；(2)入院時(shí)間距離外傷時(shí)間較短，均<2 h；(3)均被兩位副主任以上醫(yī)師診斷為重型顱腦損傷(GCS 3～8分)； (4)均有顱腦手術(shù)指征；(5)患者家屬均未放棄治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非重型顱腦損傷；(2) 有顱腦手術(shù)禁忌證；(3)孕婦或妊娠期婦女； (4)患者家屬中途放棄治療。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分將其分為A組和B組，2組患者在性別構(gòu)成、年齡和病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法和工具:采用自編問(wèn)卷對(duì)符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行臨床資料的收集。在資料收集前，首先對(duì)本研究問(wèn)卷調(diào)查員進(jìn)行相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，然后經(jīng)過(guò)筆試考試和專家面試，考核合格后再對(duì)患者開始實(shí)施問(wèn)卷調(diào)查。在問(wèn)卷調(diào)查時(shí)，向患者家屬說(shuō)明本研究“僅作科學(xué)研究、完全保密”，讓涉及患者基本資料等內(nèi)容時(shí)能夠如實(shí)回答。本研究筆者發(fā)放72份問(wèn)卷，回收問(wèn)卷時(shí)由調(diào)查員認(rèn)真核對(duì)，剔除無(wú)效問(wèn)卷，回收69份問(wèn)卷，問(wèn)卷回收率95.83%。問(wèn)卷內(nèi)容包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、性格、出生地、居住地、婚姻狀況、居住狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、費(fèi)用類別、工作壓力、經(jīng)濟(jì)壓力、飲酒、吸煙史、高脂血癥、高血壓史和糖尿病史等?；颊吆喜⑿g(shù)前血紅蛋白量、血鈉水平、血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、S-100B蛋白水平、髓鞘堿性蛋白水平、神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平、腫瘤壞死因子水平、白細(xì)胞升高程度、圍術(shù)期高血糖、凝血功能異常、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道營(yíng)養(yǎng)、腦干損傷、術(shù)后并發(fā)癥、患者家屬對(duì)疾病了解程度、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練情況等。

1.2.2 預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：于術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分，具體評(píng)分方法如下：①1分:患者術(shù)后死亡；②2分:患者術(shù)后呈現(xiàn)植物生存狀態(tài)；③3分:患者意識(shí)清楚，重度病殘，生活完全不能自理；④4分：患者術(shù)后中度病殘，生活能夠自理；⑤5分：患者術(shù)后恢復(fù)良好，能夠正常生活，但仍有輕度神經(jīng)障礙。本研究筆者選擇GOS評(píng)分3分為臨界值，GOS評(píng)分≤3分者為預(yù)后不良，GOS評(píng)分>3分為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況 本研究入選的69例患者中13例預(yù)后良好，預(yù)后良好率18.84%，預(yù)后不良率81.16%。

2.2 重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后單因素Logistic回歸分析 以重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后為因變量，以性別、年齡、職業(yè)、文化程度、性格、出生地、居住所在地、婚姻狀況、居住狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、費(fèi)用類別、工作壓力、經(jīng)濟(jì)壓力、飲酒、吸煙、高脂血癥、高血壓史和糖尿病史、患者合并傷、術(shù)前血紅蛋白量、血鈉水平、血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平、S-100B蛋白水平、髓鞘堿性蛋白水平、腫瘤壞死因子水平、白細(xì)胞升高程度、圍術(shù)期高血糖、凝血功能異常、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道營(yíng)養(yǎng)、腦干損傷、術(shù)后并發(fā)癥、患者家屬對(duì)疾病了解程度、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練情況等為自變量賦值后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，凝血功能異常、高鈉血癥、S-100蛋白水平高、神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平高、腦干損傷和術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥是影響重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而患者家屬對(duì)疾病的了解程度高和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及時(shí)到位是影響重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后的保護(hù)因素，詳見(jiàn)表1。

表1 重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后單因素Logistic回歸分析

2.3 影響重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 以重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后為因變量，以進(jìn)入重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后單因素Logistic回歸分析方程的8個(gè)自變量為自變量賦值后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，α入=0.05，α出=0.10，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，凝血功能異常、S-100蛋白水平高、神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平高、腦干損傷和術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥是影響重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及時(shí)、到位是影響重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后的保護(hù)因素，詳見(jiàn)表2。

表2 影響重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后的 多因素Logistic回歸分析

3 討論

既往學(xué)者們和臨床醫(yī)師對(duì)重型顱腦損傷的研究多針對(duì)治療方案和臨床療效，但治療效果欠佳，重型顱腦損傷患者預(yù)后差[6-7]。迄今為止，關(guān)于重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后影響因素的研究所見(jiàn)甚少。為此，探尋重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后現(xiàn)狀和影響因素具有重要的臨床意義。

本研究筆者查閱重型顱腦損傷術(shù)后患者相關(guān)文獻(xiàn)制定自編問(wèn)卷對(duì)2010-07—2012-07在我院腦外科住院治療的69例重型顱腦損傷術(shù)后患者進(jìn)行臨床資料的收集，結(jié)果發(fā)現(xiàn)入選的69例患者中，13例預(yù)后良好，預(yù)后良好率18.84%，預(yù)后不良率81.16%。這一結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[8-9]。由此可見(jiàn)，我們?cè)趯?duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行臨床治療的同時(shí)，除了探尋安全高效的手術(shù)治療方案與康復(fù)訓(xùn)練方法外，學(xué)者們和臨床醫(yī)師還要重點(diǎn)關(guān)注和總結(jié)影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的醫(yī)療干預(yù)措施來(lái)改善患者的預(yù)后，從而提高患者的生活質(zhì)量。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，重型顱腦損傷預(yù)后明顯較前改善，病死率大大下降。但重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后總體欠佳，如何改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后是困擾學(xué)者們和臨床醫(yī)師的難題之一[10-12]。本研究筆者為尋找出重型顱腦損傷術(shù)后患者的預(yù)后，采用多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：凝血功能異常、S-100蛋白水平高、神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平高、腦干損傷和術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥是影響重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及時(shí)到位是影響重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后的保護(hù)因素?？赡芘c以下因素有關(guān)：(1)當(dāng)患者重型顱腦損傷時(shí)神經(jīng)元變性、壞死，主要存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，神經(jīng)元特異性烯醇化酶釋放入腦脊液和外周血液，因此，神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平高的患者往往顱腦損傷較重，意味著患者預(yù)后較差；(2)健康人體血液循環(huán)最豐富的腦組織內(nèi)含有豐富的凝血激酶因子Ⅲ等外源性凝血因子，重型顱腦損傷患者損傷后腦組織破損和血腦屏障功能被破壞，使大量凝血物質(zhì)釋放并進(jìn)入患者的血循環(huán)引起凝血功能異常，甚至發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血，嚴(yán)重影響患者的臨床治療和療效，影響患者的預(yù)后；(3)健康人體內(nèi)星型膠質(zhì)細(xì)胞S-100蛋白血液濃度很低，但患者出現(xiàn)重型顱腦損傷時(shí)，S-100蛋白會(huì)溢出星型膠質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞膜，并通過(guò)損傷的血腦屏障進(jìn)入患者血液，故S-100蛋白水平高的患者往往顱腦損傷較重，意味著患者預(yù)后較差；(4)當(dāng)重型顱腦損傷患者損傷部位為腦干時(shí)，因腦干內(nèi)有生命中樞的存在而極易出現(xiàn)呼吸不穩(wěn)定，如同時(shí)伴肺部并發(fā)癥則易導(dǎo)致患者出現(xiàn)氧交換障礙，加重患者腦水腫，易導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高加重呼吸功能的紊亂，而形成惡性循環(huán)，使患者的病死率增高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[13-14]；(5)顱腦損傷后患者機(jī)體免疫力隨之下降而極易出現(xiàn)并發(fā)癥，如呼吸道感染患者呼吸道黏膜和纖毛清除能力下降,極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部感染而出現(xiàn)一系列呼吸道癥狀，加重患者腦部缺血缺氧，加重患者顱腦損傷程度，明顯影響患者的預(yù)后；(6)康復(fù)訓(xùn)練到位與否直接影響重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后，早期康復(fù)訓(xùn)練能夠加速側(cè)支循環(huán)的再建立，為促進(jìn)大腦休眠狀態(tài)的突觸活化、發(fā)芽、再生、試圖通過(guò)患者不斷學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，促進(jìn)病灶周圍組織或健側(cè)腦組織的重組或代償?shù)哪康?，極大地發(fā)揮患者腦部可塑性。本研究筆者通過(guò)大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者在給予生命體征監(jiān)測(cè)、呼吸道管理、止血、消炎、護(hù)腦、降顱壓和后期高壓氧等常規(guī)治療和精心護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，首先從患者仰臥、床邊坐起、坐位平衡、然后站起、坐下、站立平衡到步行漸形訓(xùn)練。根據(jù)患者臥床與否和肌力不同選擇不同的運(yùn)動(dòng)方式：(1)患者在臥床期間，當(dāng)肌力為1級(jí)和2級(jí)時(shí)進(jìn)行肌肉靜力性收縮或助力運(yùn)動(dòng)，切不可盲目增加助力，應(yīng)逐漸增加助力；當(dāng)患者肌力為3級(jí)時(shí)則以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，直到患者肌力達(dá)到4級(jí)后，才開始行抗阻練習(xí)，循序漸進(jìn)。同時(shí)，患者在臥床期間進(jìn)行床上體位轉(zhuǎn)移、起坐、頭和軀干的控制和坐位平衡練習(xí)，注意避免發(fā)生直立性低血壓。(2)患者在非臥床期間，則進(jìn)行站立、扶拐行走練習(xí)。值得一提的是特別要加強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練，始終根據(jù) Orem 自理理論對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，實(shí)施以指導(dǎo)實(shí)踐為主的部分補(bǔ)償系統(tǒng)和以提供知識(shí)為主的支持教育系統(tǒng)，根據(jù)患者的具體情況給予不同的生活輔助器具，盡量限制健側(cè)肢體的替代功能。訓(xùn)練貫穿于每天的日?；顒?dòng)中，不斷進(jìn)行手技巧性、靈活性和四肢精細(xì)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者練習(xí)一些簡(jiǎn)單實(shí)用的各種物品的使用方法，通過(guò)投球、拈豆、撥珠算、進(jìn)食、洗手、洗臉、洗澡、上廁所、穿脫衣服和刷牙等反復(fù)訓(xùn)練患者日常生活自理活動(dòng)能力。

綜上所述，重型顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后總體欠佳，受多方面因素的影響，我們應(yīng)該針對(duì)性采取干預(yù)措施來(lái)提高患者的預(yù)后，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，積極改善患者的預(yù)后。

[1] Rosenfeld JV,Maas AI,Bragge P,et al.erly management of severe traumatic brain injury[J].Lancet,2012,380(9847):1 088-1 098.

[2] Wijayatilake DS,Shepherd SJ,Sherren PB.Updates in the management of intracranial pressure in traumatic brain injury[J].Curr Opin Anaesthesiol,2012,25(5):540-547.

[3] Timmons SD.An update on traumatic brain injuries[J].J Neurosurg Sci,2012,56(3):191-202.

[4] 刀云鋒，涂悅，張賽.納美勞治療急性重型顱腦損傷的療效分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2011,32(12):16-18.

[5] 徐航.烏魯木齊市冬季嚴(yán)重腦外傷患者的急救及預(yù)后的回顧性病例對(duì)照分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(10):2 406-2 408.

[6] 楊薛筠,江勇,梁開心,等.標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2012,28(10):1 510-1 511.

[7] 劉康峰,肖華,趙曉勇,等.重型顱腦損傷開顱術(shù)后高壓氧治療的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,13(1):27-29.

[8] 張曉麗娜,衡新華,張小梅.云南省高海拔地區(qū)顱腦外傷預(yù)后分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(7):1 770-1 772.

[9] 譚愛(ài)平.影響重型顱腦外傷預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(14):20-21.

[10] 江基堯,李維平,徐蔚,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻臨床對(duì)照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(1)：37-40.

[11] 安貴群,許樹元,王稚均.重型特重型顱腦損傷57例臨床分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志 2003,12(1)：52-53.

[12] 杜浩，徐國(guó)政，秦尚振，等.特重型顱腦損傷患者術(shù)中急性腦膨出的預(yù)防方法探討[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科學(xué)雜志，2008,13(4)：217-219.

[13] 劉窗溪，譚新杰，韓國(guó)強(qiáng)，等,急性特重型顱腦損傷1927例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(6)：471-472.

[14] 車大剛,陳建江,肖虹.58例重型顱腦損傷外減壓效果的臨床分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2011,20(2)：204.

(收稿2013-08-13)

Study on prognosis status and the influential factors of severe craniocerebral trauma

YuanJie,HuoChunfen

TheSecondDepartmentofSurgery,WuchangHospitalofWuhan,Wuhan430063,China

Objective To investigate prognosis status and the influential factors of severe craniocerebral trauma.Methods The clinical data of sixty-nine patients with severe craniocerebral trauma in the department of neurosurgery in our hospital from July 2010 to July 2012 were collected by self-made questionnaire according to related literature of patients with severe craniocerebral trauma.Then they were divided into the group A and group B according to whether good prognosis or not,the collected clinical data were analysed by the SPSS16.0 for descriptive statistics and binary classification logistic regression analysis to find out prognosis status and its influential factors of it.Results The good prognosis rate was 18.84%,the bad prognosis was 81.16%, and binary classification logistic regression analysis showed that coagulating dysfunction,high S-100 protein,high neuron specific enolase,brain stem injury and postoperative complications were risk factors,but postoperative rehabilitation training in place was a protective factor.Conclusion The prognosis status of severe craniocerebral trauma is bad,affected by various factors.We should take measures to prevent severe craniocerebral trauma,strengthen the rehabilitation training to improve the prognosis of patients.

Severe craniocerebral trauma;Prognosis status; Influential factors

R651.1+5

A

1673-5110(2014)01-0003-04