鄭建瓊 黃德斌

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院，湖北 恩施 445000)

膿毒癥為重癥監(jiān)護(hù)病房常見的疾病，系由感染(可發(fā)生于機(jī)體任何部位)導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，病情極為兇險(xiǎn)，全球每年重型膿毒癥患者超過1 800萬，其病死率達(dá)30%～70%，膿毒癥已成為重癥監(jiān)護(hù)室非心臟病人死亡的主要病因〔1〕，尤其老年患者，基礎(chǔ)疾病眾多，自身免疫力低下，病死率一直居高不下。本文旨在探討清蛋白(Alb)、D-二聚體(D-D)及膽堿酯酶(CHE)在老年膿毒癥患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1臨床資料 2010年1月至2013年1月我院重癥監(jiān)護(hù)室臨床確診的膿毒癥患者86例設(shè)為膿毒癥組，男53例，女33例，年齡60～77〔平均(67.8±3.9)〕歲，原發(fā)疾病包括重癥肺炎36例、消化系統(tǒng)疾病26例、外傷18例、泌尿系感染6例；重度膿毒癥35例，非重型膿毒癥51例；死亡24例，存活62例；選擇同期93例老年局部感染患者為普通感染組，男58例，女35例，年齡60～79〔平均(66.4±3.6)〕歲，包括肺炎40例，腸炎23例，外傷20例，生殖道感染10例；并以42例老年健康體檢人群為正常對照組，男26例，女16例，年齡60～77〔平均(66.7±3.8)〕歲，3組年齡、性別構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。排除2個月內(nèi)Alb輸注患者。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥診斷參考2001年ACCP/SCCM推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，有菌血癥及原發(fā)病灶臨床支持，并滿足以下2項(xiàng)及以上可診斷為膿毒癥：①體溫升高(>38℃)或降低(36℃)；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>12×109/L或4×109/L；③呼吸加快(頻率>30次/min)或動脈CO2分壓降低<32 mmHg；④心率>90次/min；重度膿毒癥診斷符合膿毒癥伴急性器官衰竭，膿毒癥休克伴低血壓、低灌注。

1.3研究設(shè)計(jì) 清晨空腹取血，檢測Alb、D-D及CHE血清濃度及異常率，記錄急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢測 Alb檢測采用溴甲酚綠法，CHE采用酶法，D-D采用免疫比濁法，全自動生化分析儀為HITACHI7600，試劑由北京利德曼有限公司提供，嚴(yán)格按試劑說明書進(jìn)行參數(shù)設(shè)置及實(shí)驗(yàn)操作，當(dāng)日室內(nèi)質(zhì)控確保結(jié)果的有效性，正常范圍：Alb：35～55 g/L；D-D：0～0.5 ng/ml；CHE：4 000～13 000 U/L。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、SNK-q檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組Alb、D-D及CHE比較 3組Alb、D-D及CHE血清濃度均有顯著差異(P<0.05)，膿毒癥組Alb、D-D及CHE與其他兩組均有顯著差異(P<0.05)，正常對照組、普通感染組Alb、CHE無顯著差異(P>0.05)；3組Alb、D-D及CHE異常率均顯著差異(P<0.05)；膿毒癥組Alb、D-D及CHE與其他兩組有顯著差異(P<0.05)，正常對照組、普通感染組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 3組Alb、D-D、CHE濃度及異常率比較±s)

2.2膿毒癥患者Alb、D-D、CHE 及 APACHEⅡ比較 與非重型膿毒癥患者比較，重型膿毒癥患者Alb、CHE 均降低，D-D、APACHEⅡ評分升高(P<0.05)。見表2。

2.3臨床不同預(yù)后膿毒癥患者Alb、D-D、CHE 及 APACHEⅡ比較 與存活組比較，死亡組Alb、CHE 均降低，D-D、 APACHEⅡ評分出現(xiàn)升高(P均<0.05)。見表3。

表2 膿毒癥患者Alb、D-D、CHE 及 APACHEⅡ比較±s)

表3 不同臨床預(yù)后膿毒癥患者Alb、D-D、CHE及APACHEⅡ比較±s)

3 討 論

膿毒血癥的誘因較復(fù)雜，常發(fā)生于嚴(yán)重疾病患者，病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌等，病變涉及炎性失控、免疫紊亂及多器官功能損傷，病情極兇險(xiǎn)，近9%膿毒癥患者會進(jìn)展為膿毒性休克及多器官衰竭〔3〕，尤其是老年患者，在重癥監(jiān)護(hù)病房病死率居高不下，因膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病變涉及臟器較廣、個體差異及臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，臨床對病情把握有一定困難，患者從膿毒癥進(jìn)展為重型膿毒癥、膿毒性休克，眾多復(fù)雜機(jī)制參與其中，但初期臨床表現(xiàn)均為非特異性，對于重型膿毒癥病情的早期預(yù)判有重要的臨床意義，疾病的最初時(shí)間段常被稱為“金小時(shí)”“銀天數(shù)”〔4〕，對患者的休克器官功能不全的糾正及死亡率的降低至關(guān)重要。

Alb為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，為機(jī)體的營養(yǎng)指標(biāo)，在膿毒癥患者中血清Alb水平更重要的意義在于反映并發(fā)癥的狀態(tài)，低蛋白血癥源于Alb因發(fā)熱及應(yīng)激因素分解增加及合成減少，低蛋白血癥對器官、組織結(jié)構(gòu)及功能可造成嚴(yán)重?fù)p傷，臨床研究〔5〕發(fā)現(xiàn)Alb水平越低，膿毒癥患者預(yù)后越差。D-D對膿毒癥的意義在于預(yù)示微血栓及繼發(fā)性纖溶，炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷、凝血功能紊亂為重度膿毒癥重要的病理生理機(jī)制之一，尤其凝血系統(tǒng)紊亂為器官衰竭的直接原因〔6〕，臨床常將血小板降低至10萬以下、D-D升高為診斷彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的依據(jù)之一〔7〕。CHE在機(jī)體主要有乙酰CHE及丁酰CHE，臨床常用于反映肝功能的狀態(tài)，研究〔8,9〕發(fā)現(xiàn)CHE在重度膿毒癥顯著下降，降低程度與患者預(yù)后關(guān)系密切。本研究發(fā)現(xiàn)Alb、D-D及CHE與APACHEⅡ評分顯示較好的同步性，能準(zhǔn)確反映患者的病情及預(yù)后。

4 參考文獻(xiàn)

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