胡 華 蔣 林 柳 昊 滕 宇 簡小飛 張衛(wèi)國

(武漢市中心醫(yī)院骨外科，湖北 武漢 430014)

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)是近年來治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤等疼痛性椎體病變的一項微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，取得了良好的治療效果。但隨著該技術(shù)在臨床應(yīng)用的增加，術(shù)后出現(xiàn)傷椎椎體高度丟失的情況時有發(fā)生，如何在臨床工作中盡量減少椎體高度丟失是目前廣大脊柱外科醫(yī)師關(guān)注的熱點問題。本研究擬探討影響PKP術(shù)后傷椎椎體高度丟失的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院脊柱外科病區(qū)2007年3月至2011年11月行PKP治療的胸腰椎壓縮性骨折病例126例。年齡62～85歲，平均(69.2±3.7)歲，男34例，女92例。單椎體骨折101例，多椎體骨折25例。單側(cè)椎弓根注射骨水泥31例，雙側(cè)椎弓根注射骨水泥95例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①所有患者符合骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)過骨密度測量儀器檢測。②所有患者均有外傷史，病程1～7 d，術(shù)前均有腰背部疼痛癥狀，翻身活動困難，無神經(jīng)損傷癥狀和體征。術(shù)后立即復(fù)查傷椎X線片及CT。③所有患者均在術(shù)后6個月行傷椎X線片及CT復(fù)查。 排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后再次腰部外傷患者及64排CT掃描提示椎體后壁破裂患者及椎體腫瘤性疾病。實驗室檢查有明顯手術(shù)禁忌證患者。

1.2影像學(xué)檢查 所有患者入院后均行傷椎正側(cè)位X線片、64排CT、MRI和臨床查體檢查以確定椎體病變程度和椎弓根位置。其中X線檢查用于測量椎體前緣高度，64排CT掃描并三維成像確定椎體后緣是否完整以及測量骨水泥在椎體里的分布情況。MRI檢查排除其他椎體病變，確診為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，并通過T2加權(quán)像采用快速自旋回波序列和脂肪抑制序列確定所有傷椎為新鮮壓縮性骨折，另外，MRI還需檢測傷椎上下終板及椎間盤有無損傷。

1.3骨密度測量 應(yīng)用法國MEDILINK公司生產(chǎn)的雙能X線骨密度儀測定患者腰椎的骨密度，并根據(jù)國際骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病例T值<-2.5，均診斷為骨質(zhì)疏松。

1.4手術(shù)方法 手術(shù)在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，采用俯臥位和局部麻醉進(jìn)行。術(shù)中在C型臂X線機(jī)下定位病變椎體及其椎弓根位置。用球囊擴(kuò)張系統(tǒng)擴(kuò)張椎體，觀察控制球囊內(nèi)壓，盡量恢復(fù)椎體高度，打入造影劑，觀察椎體復(fù)位情況。配制骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA)，注射見到骨水泥逐漸散開。術(shù)后均臥床休息6 h。

1.5觀察指標(biāo) (1)分別記錄患者的年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、骨質(zhì)疏松程度(骨密度)、骨水泥劑量及手術(shù)入路途徑。(2) 根據(jù)手術(shù)前后脊柱傷椎側(cè)位X線片，利用比例尺在側(cè)位片上分別測量手術(shù)前后椎體前緣及中部高度和Cobb角變化，并依據(jù)公式：術(shù)前椎體壓縮率=術(shù)前椎體前緣高度/估算的原椎體高度，以此來計算前緣及中部椎體壓縮率，并評估術(shù)前椎體壓縮程度，其中估算的原椎體高度為傷椎相鄰上下椎體高度的平均值。Cobb角的測量采用Phillips的方法，根據(jù)術(shù)前、術(shù)后常規(guī)拍攝的以傷椎為中心的標(biāo)準(zhǔn)X線片，測量從病椎上一個椎體的上終板到傷椎下一個椎體的下終板的Cobb角。所有測量均由兩位不參與該手術(shù)的脊柱外科醫(yī)師單獨完成，選取兩位醫(yī)師測量結(jié)果的平均數(shù)作為最終結(jié)果。(3)根據(jù)患者手術(shù)前正位X線片測量椎體側(cè)凸角度。Cobb角>10°為椎體側(cè)凸。 (4)注入的骨水泥劑量以毫升計算。每個傷椎分別約4～6 ml，平均4.5 ml。其中31例單側(cè)椎弓根注射病例平均注射約4 ml，雙側(cè)椎弓根注射平均注射5.4 ml。應(yīng)用64排CT測量結(jié)果，通過運用3D-DOCTOR軟件顯示傷椎三維成像并計算傷椎容積，根據(jù)注入骨水泥的毫升數(shù)及傷椎容積計算骨水泥占傷椎體積百分比。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用單因素方差分析或成組t檢驗，多因素分析采用多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1椎體高度丟失率的影響因素分析 所有患者術(shù)后6個月隨訪時測得椎體高度丟失率平均約14%。單因素分析顯示，患者的年齡，性別，有無側(cè)凸畸形等因素，對術(shù)后椎體高度丟失情況影響不顯著。骨水泥劑量、手術(shù)入路途徑及術(shù)前矢狀面Cobb角從統(tǒng)計角度看均接近顯著，故多因素分析中將這3個因素納入多元回歸分析。BMI、骨密度及術(shù)前椎體壓縮程度均為顯著性因素，各因素的3個水平層次間整體比較，均有顯著差異(P<0.05)，兩兩比較也多有統(tǒng)計學(xué)意義。尤其是最高最低的兩個因素水平相比更為差異顯著。提示該3因素對椎體高度丟失率的影響確實非常關(guān)鍵。見表1。

2.2各種相關(guān)因素與術(shù)后椎體高度丟失率多元線性回歸分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，患者的BMI、手術(shù)入路途徑、術(shù)前椎體壓縮程度、骨質(zhì)疏松程度(骨密度)及術(shù)前矢狀面Cobb角、骨水泥劑量和分布情況引入多元線性回歸分析，顯示患者的BMI、手術(shù)入路途徑、術(shù)前椎體壓縮程度、骨質(zhì)疏松程度(骨密度)及術(shù)前矢狀面Cobb角、骨水泥劑量和分布情況、傷椎上下終板損傷及椎間盤損傷是影響術(shù)后椎體高度丟失情況的主要因素(P<0.05)，見表2。

表1 126例患者術(shù)后椎體高度丟失率的單因素分析(%)

表2 術(shù)后椎體高度丟失率多元線性回歸分析

2.3治療結(jié)果 126例患者術(shù)后出現(xiàn)椎體高度丟失18例，其中4例為經(jīng)雙側(cè)椎弓根注射病例，14例為經(jīng)單側(cè)椎弓根注射病例。聚甲基丙烯酸骨水泥留置體內(nèi)均未發(fā)生排斥反應(yīng)。

3 討 論

PKP在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療上取得了一定的療效，它可以即時有效填充椎體內(nèi)骨缺損空腔，增強(qiáng)傷椎的強(qiáng)度。但術(shù)后椎體高度丟失情況仍存在，已引起眾多脊柱外科醫(yī)師的關(guān)注。

在本研究中的幾個主要相關(guān)因素中，目前國際上通用BMI來衡量肥胖。專家指出最理想的BMI是22 kg/m2。一旦BMI≥324 kg/m2患者脊柱承受的自身壓力增加而導(dǎo)致的椎體高度再次丟失的概率會隨之增加。

手術(shù)入路途徑提示雙側(cè)椎弓根注射骨水泥可能使骨水泥在椎體里的分布更均勻，椎體各方的應(yīng)力分布更合理。有研究表明，經(jīng)單側(cè)椎弓根注射會造成骨水泥分布不均勻，引起椎體單側(cè)承重而導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定，從而造成椎體壓縮變形。術(shù)前椎體壓縮程度及術(shù)前矢狀面Cobb角也是影響手術(shù)椎體高度丟失重要的因素，術(shù)前壓縮程度較重的椎體更容易經(jīng)過球囊擴(kuò)張復(fù)位，術(shù)后椎體高度恢復(fù)得會更理想，但椎體內(nèi)易形成“空殼”現(xiàn)象，導(dǎo)致局部椎體應(yīng)力不均。另外，椎體前柱完整與否將決定脊柱矢狀面塌陷及后凸畸形的發(fā)生。椎體壓縮程度越嚴(yán)重，前、中柱喪失的結(jié)構(gòu)上的完整性越嚴(yán)重，椎體能承受縱向壓縮負(fù)荷的能力越差，而這正是椎體前方高度丟失和后凸畸形矯正丟失的力學(xué)基礎(chǔ)。術(shù)前矢狀面Cobb角越大，則后凸畸形越明顯，PKP術(shù)后矯正后凸畸形的難度越大，不利于緩解局部張力帶的退變，對局部的穩(wěn)定性也將產(chǎn)生不利的影響。

骨質(zhì)疏松程度是影響椎體高度丟失的因素，因為脊柱椎體多為松質(zhì)骨，隨著年齡的增加，骨小梁的數(shù)量及質(zhì)量降低，傷后新骨生長速度減慢，椎體骨質(zhì)堅固性下降等都將影響術(shù)后椎體高度的維持，更易發(fā)生骨折。

生物力學(xué)研究證實椎體剛度的恢復(fù)需要4～6 ml或29.8%的椎體體積百分比的骨水泥量。所以我們強(qiáng)調(diào)，在PKP術(shù)中，在保證無明顯骨水泥滲漏的前提下，盡可能做到足量注射骨水泥，并務(wù)必使其在椎體內(nèi)彌散開，否則容易出現(xiàn)后期的傷椎高度丟失。術(shù)中以骨水泥充填球囊擴(kuò)張形成的空腔并滲入周圍松質(zhì)骨與椎體錨固為目的，并不追求全椎體充填。而傷椎上下終板損傷及椎間盤損傷則是影響椎體高度丟失的另一個重要因素。由于傷椎終板及椎間盤嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致脊柱承載能力明顯下降、應(yīng)力過度集中，可能引起術(shù)后椎體再骨折或微骨折，同時也增加了椎間盤承壓負(fù)荷，導(dǎo)致椎間隙高度和后凸畸形矯正丟失。

4 參考文獻(xiàn)

1王生介，譚紅略，厲曉龍，等．經(jīng)皮椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折〔J〕．中國矯形外科雜志，2007；15(24)：1851-3.

2任 虎,申 勇,張英澤，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)對新鮮與陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效對比分析〔J〕.中國矯形外科雜志,2009；17(18):1361-4.

3McLain RF. The biomechanics of long versus short fixation for thoracolumbar spine fractures〔J〕.Spine (Phila Pa 1976),2006；31(11 Suppl):S70-9.

4康 南,海 涌,魯世保，等.單側(cè)椎弓根穿刺椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折〔J〕.中國脊柱脊髓雜志,2008；18(5):365-7.

5Berlemann U,Ferguson SJ,Nolte LP,etal.Adjacent vertebral failure after vertebroplasty .A biomechanical investigation 〔J〕.J Bone Joint Surg Br,2002；84(5):748-52.

6Belkoff SM,Mathis JM,JasperLE,etal.The biomechanics of vertebroplasty.The effect of cement volume on mechanical behavior 〔J〕.Spine (Phila Pa 1976),2001；26(14):1537-41.

7賀寶榮,郝定均,楊小彬，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰段骨折適應(yīng)證的選擇及并發(fā)癥的評估〔J〕.脊柱外科雜志,2012；10(2):67-71.

8劉 偉,賈連順,陳雄生，等.退變性腰椎側(cè)凸的臨床特點及外科治療〔J〕.中華骨科雜志,2007；27(11):808-13.

9張 虎,賈堂宏,張凱寧，等.單側(cè)入路經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折〔J〕.山東醫(yī)藥,2011；51(2):83-4.

10陳柏齡,謝登輝,黎藝強(qiáng)等.單側(cè)PKP骨水泥注射過中線分布對壓縮性骨折椎體兩側(cè)剛度的影響〔J〕.中國脊柱脊髓雜志,2011,21(2):118-21.

11牛國旗,楊惠林,王根林，等.后凸成形術(shù)療效評估中椎體高度與椎序的關(guān)系〔J〕.中國臨床解剖學(xué)雜志,2006；24(2):145-8.

12Liebschner M,Rosenberg WS,Keaveny TM. Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty 〔J〕.Spine,2001；26(14): 1547-54.