孫婷婷 賀曉楠 張 城 陳 宇

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科,黑龍江 齊齊哈爾 161000)

急性心肌梗死(AMI)是冠心病患者嚴(yán)重的心臟事件，易導(dǎo)致心臟驟停和致命性的心律失常，甚至猝死。早期、迅速、完全地開通冠狀動(dòng)脈閉塞血管，恢復(fù)心肌血流再灌注是治療的關(guān)鍵。目前大量臨床研究表明直接經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)對(duì)AMI患者再灌注有較好的效果〔1〕。雖然經(jīng)有效的PCI后早期開通了梗死相關(guān)動(dòng)脈，但仍有部分患者出現(xiàn)了無復(fù)流(NR)現(xiàn)象，嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后〔2,3〕。本研究通過對(duì)AMI患者行急診PCI治療前的多項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，探討NR發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為預(yù)防NR的發(fā)生、提高急診介入治療臨床療效提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院自2011年3月至2013年7月319例經(jīng)急診PCI的AMI病人的臨床和冠脈造影資料，均符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2009》中急診PCI的適應(yīng)證，NR的診斷標(biāo)準(zhǔn)為梗死相關(guān)動(dòng)脈在球囊充分?jǐn)U張或植入支架后前向血流達(dá)心肌梗死溶栓治療(TIMI)2級(jí)及以下。其中冠脈造影NR病人43例，男29例，女14例，平均年齡(67.8±7.4)歲。其余276例急診PCI冠脈前向血流TIMI 3級(jí)的病人為正常血流組，男179例，女97例，平均年齡(65.8±8.1)歲。兩組患者平均年齡、性別、有高血壓、糖尿病病史方面無顯著差異(P>0.05)。而在有高血脂、梗死前心絞痛病史及心功能方面差異顯著(P<0.05)。見表1。

1.2方法 患者入院確診為AMI后，即刻床旁抽靜脈血，化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、血漿基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、肌鈣蛋白I(cTnI)。立即口服腸溶性阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。采用股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入路，按照常規(guī)技術(shù)完成急診冠脈造影和PCI，術(shù)后給予低分子肝素皮下注射5 000 U，2次/d，持續(xù)5～7 d。同時(shí)服用腸溶阿司匹林、氯吡格雷?；颊咂骄挲g、性別、有高血壓、糖尿病病史方面無顯著性差異(P>0.05)。而在有高血脂、梗死前心絞痛病史及心功能方面具有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.3觀察指標(biāo) (1)性別、年齡、有無高血壓、高脂血癥、糖尿病病史及梗死前心絞痛(指在AMI癥狀開始前48 h內(nèi)發(fā)生的心絞痛)。(2)根據(jù)Killip分級(jí)判定心功能級(jí)別。Killip分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：沒有心功能不全的征象，肺部無啰音；Ⅱ級(jí)：輕度心功能不全，可有S3奔馬律，肺淤血表現(xiàn)，肺內(nèi)可聞及濕啰音，但小于一側(cè)肺的50%；Ⅲ級(jí)：有較重的急性左心衰竭和肺水腫的表現(xiàn)，濕啰音大于一側(cè)肺的50%以上；Ⅳ級(jí)：有心源性休克。(3)WBC計(jì)數(shù)、CK-MB水平、MMP-9、hs-CRP及cTnI濃度。

2 結(jié) 果

兩組生化指標(biāo)比較 NR組患者WBC計(jì)數(shù)、CK-MB、MMP-9、hs-CRP和cTnI水平均高于正常血流組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生化指標(biāo)的比較

3 討 論

NR現(xiàn)象是指AMI患者急診PCI治療后，雖然梗死相關(guān)動(dòng)脈已開通，但心肌仍無灌注或灌注不良。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的其發(fā)生率為0.6%～33.6%，本研究與其他的研究相符。NR的發(fā)生原因和參與機(jī)制還不完全清楚，但其結(jié)局呈現(xiàn)嚴(yán)重的微血管損傷或微循環(huán)功能障礙已被公認(rèn)。具體機(jī)制可能包括：心肌細(xì)胞腫脹壓迫微血管；白細(xì)胞黏附和積聚、血小板聚集可以形成微血栓，阻塞毛細(xì)血管；自由基損傷；脂質(zhì)、碎片等阻塞血管；毛細(xì)血管痙攣和功能失調(diào)等〔4,5〕。

近年來有研究〔6〕結(jié)果顯示，缺血時(shí)間、缺血程度、梗死面積、再灌注時(shí)間的長(zhǎng)短、糖尿病、高脂血癥均是NR的相關(guān)因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)有大的、富含脂質(zhì)的斑塊, 血糖升高, 高膽固醇及高甘油三酯和低密度脂蛋白的患者, 有較高的NR發(fā)生率。而梗死前心絞痛可抑制急診PCI時(shí)NR的發(fā)生，維持缺血心肌組織微循環(huán)結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減少梗死范圍，促使左室功能恢復(fù)。

NR患者一般心功能分級(jí)較高，說明心肌損害嚴(yán)重，梗死或?yàn)l臨壞死的心肌范圍廣泛，不僅可以阻礙缺血區(qū)域正常心肌血流的恢復(fù)，還易損傷缺血心肌組織的微循環(huán)結(jié)構(gòu)，使瀕臨壞死的心肌范圍擴(kuò)大，加重心室舒縮功能不全。而缺血再灌注過程可激活炎癥反應(yīng)，使梗死區(qū)的微血管充血，涌入大量中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致微循環(huán)血管堵塞。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明缺血的心肌再灌注時(shí)中性粒細(xì)胞和血小板可以造成冠狀動(dòng)脈微循環(huán)毛細(xì)血管的栓塞，從而造成NR、梗死區(qū)域擴(kuò)展、室性心律失常甚至心力衰竭〔2〕。再灌注心肌內(nèi)，由活化的中性粒細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子，如血栓素A2和活性氧簇(ROS)會(huì)加劇內(nèi)皮細(xì)胞的活化，促進(jìn)血管收縮和氧化應(yīng)激〔7〕。近來研究顯示〔8～10〕, AMI直接PCI后發(fā)生NR現(xiàn)象可能和一些炎癥因子、MMPs有關(guān)，其中MMP-9在血管重塑和斑塊破裂過程中發(fā)揮著重要作用，它不僅影響斑塊的穩(wěn)定性，而且參與冠心病及心肌梗死后心肌重構(gòu)的發(fā)生及過程。本研究結(jié)果提示NR多發(fā)生于心肌梗死面積較大及心功能不全者，同時(shí)也提示炎癥反應(yīng)可能參與NR現(xiàn)象的發(fā)生過程。因此，PCI術(shù)前聯(lián)合血漿MMP-9、hs-CRP及cTnI水平檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)PCI術(shù)中NR的發(fā)生可能具有重要的臨床價(jià)值。

綜上所述，AMI患者急診PCI后發(fā)生NR是多因素聯(lián)合作用的結(jié)果。因此，通過分析與NR發(fā)生相關(guān)的系列危險(xiǎn)因素，依靠可以準(zhǔn)確診斷NR的多種方法，可以進(jìn)一步降低心肌再灌注后NR的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

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