謝 曦 戚建芬

(貴州省黔南州醫(yī)院普外科,貴州 興義 562400)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種常見(jiàn)的膽石癥，我國(guó)成人發(fā)病率較高，約為16.1%。由于肝膽解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，常引起術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石的殘留〔1～3〕。因此，選擇最佳的手術(shù)方式對(duì)于提高手術(shù)成功率及減少并發(fā)癥發(fā)生具有至關(guān)重要的作用。本研究采用臨床上常用的肝段切除和膽管切開(kāi)取石術(shù)，對(duì)近年來(lái)我院臨床上收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石癥患者進(jìn)行療效對(duì)比。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2010～2012年來(lái)本院就診的肝內(nèi)膽管結(jié)石癥患者136例，所有患者均T管造影、B 超、手術(shù)探查和經(jīng)皮肝穿刺膽管造影確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石癥。其中男64例，女72例，年齡25～73〔平均(42.7±4.9)〕歲。所有患者均伴有不同程度的發(fā)熱、畏寒和右上腹疼痛等癥狀。根據(jù)入院順序，將患者隨機(jī)分為兩組，每組68歲，兩組年齡、性別、基礎(chǔ)健康狀況等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中一組接受肝段切除術(shù)，另一組接受膽管切開(kāi)取石術(shù)。

1.2治療方法 所有患者均在全麻下開(kāi)腹探查，肝段切除組開(kāi)腹后先將肝十二指腸韌帶游離，阻斷肝門(mén)，其中肝內(nèi)外膽管與空腸進(jìn)行Roux-y吻合7例；膽管切開(kāi)取石組中肝內(nèi)外膽管與空腸進(jìn)行Roux-y吻合9例，膽總管與十二指腸吻合7例。

1.3療效判斷 患者術(shù)后療效分為顯效、有效和無(wú)效，判斷標(biāo)準(zhǔn)為：顯效：術(shù)后無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)及結(jié)石殘留，胃腸道功能恢復(fù)速度較快；有效：術(shù)后并發(fā)癥較輕，無(wú)結(jié)石殘留，偶爾發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)；無(wú)效：術(shù)后有結(jié)石殘留，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要再次手術(shù)進(jìn)行治療。

2 結(jié) 果

2.1不同治療組手術(shù)基本情況比較 肝段切除組手術(shù)時(shí)間〔(2.5±0.47)h〕少于膽管切開(kāi)組〔(3.2±0.53)h〕(t=8.15，P<0.01)；肝段切除組住院時(shí)間〔(21±3.27)d〕，亦少于膽管切開(kāi)組〔(29±5.46)d〕(t=66.00，P<0.01)；肝段切除組手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，因此輸血量〔(375±7.92)ml〕較膽管切開(kāi)組〔(505±14.18)ml〕少。

2.2兩組治療效果比較 肝段切除組術(shù)后顯效、有效、無(wú)效分別為51例、14例和4例，總體有效率為95.59%(65/68)；膽管切開(kāi)組顯效、有效、無(wú)效分別為40例、13例和15例，總體有效率為77.94%(53/68)。肝段切除組總體有效率高于膽管切開(kāi)組(χ2=7.40，P<0.01)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 肝段切除組、并發(fā)癥發(fā)生率〔22.06%(15/68)〕高于膽管切除組〔32.35%(22/68)〕(P>0.05)。但肝段切除組結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)、膽管炎及黃疸癥發(fā)生率均低于膽管切除組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要癥狀是肝總管的阻塞或梗阻，治療核心為解除狹窄、去除結(jié)石。但由于梗阻造成的局部組織纖維化和膽石癥反復(fù)發(fā)作引起的嚴(yán)重，以及肝管與膽管在解剖上的復(fù)雜性，使得該病的臨床治療存在一定困難。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種治療方法不斷涌現(xiàn)。手術(shù)治療是臨床上常用的一種治療方式，治療關(guān)鍵為取凈結(jié)石、去除病灶、解除梗阻〔4～6〕。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用肝段切除術(shù)能明顯縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，并能減少臨床用血量，這與鄭小波〔7〕的研究結(jié)果一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)肝段切除組總體有效率明顯高于膽管切開(kāi)組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，這也與國(guó)內(nèi)多數(shù)同類研究結(jié)果一致〔8，9〕。本研究在臨床中發(fā)現(xiàn)肝段切除術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：手術(shù)視野充分暴露，能借用儀器的引導(dǎo)完全去除結(jié)石；能將膽管與結(jié)石一并去除，減少?gòu)?fù)發(fā)；該手術(shù)方式僅切除了肝葉的血供，對(duì)其他肝組織的影響較小。而膽管切開(kāi)取石術(shù)的局限性較為明顯，例如需進(jìn)行廣泛膽管組織解剖，耗時(shí)長(zhǎng)，出血及用血量多，臨床上常因出血較多而終止手術(shù)；1級(jí)肝膽管內(nèi)結(jié)石常因肝葉肥大而導(dǎo)致暴露困難，常引起結(jié)石殘留；靜脈回流是2級(jí)肝管的重要特征，但取石需對(duì)靜脈進(jìn)行結(jié)扎，常造成部分肝組織壞死；結(jié)石產(chǎn)生原因的復(fù)雜性和肝內(nèi)分支的變異，常導(dǎo)致結(jié)石殘留。

總之，本研究認(rèn)為肝段切除術(shù)治療效果明顯優(yōu)于膽管切開(kāi)取石術(shù)，但任何一種手術(shù)和治療措施都不可能解決所有的肝內(nèi)結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療要根據(jù)結(jié)石的數(shù)量、部位、大小以及肝膽管的病變特征等進(jìn)行綜合考慮，科學(xué)選擇治療方式。此外，肝臟移植、依地酸鈉等溶石藥物、膽道鏡取石等物理療法和中西醫(yī)結(jié)合等治療方法與手術(shù)方式聯(lián)合治療可能取得更加顯著的治療效果〔10～12〕，尚需在臨床上進(jìn)行深入的探討。

4 參考文獻(xiàn)

1劉夕強(qiáng),黃厚秋.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療〔J〕.中國(guó)普通外科雜志,2006；15(3):221-3.

2王世杰,黃 強(qiáng),謝 放.肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效分析〔J〕.中國(guó)普通外科雜志,2010；19(2):132-4.

3李錚良,夏中平,羅世云.肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012；25(2):166-7.

4陳 筠,郭勤平,岳 忠.肝內(nèi)膽管結(jié)石綜合治療的研究進(jìn)展〔J〕.山西醫(yī)藥雜志,2006；35(3):226-7.

5石景森.肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方式?jīng)Q擇〔J〕.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2006；13(4):373-4.

6陸深泉.高位膽管切開(kāi)并左肝外葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石53 例〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代普通外科雜志,2011；14(10):832-3.

7鄭小波.肝段切除與膽管切開(kāi)取石術(shù)治療肝內(nèi)結(jié)石的臨床療效對(duì)比研究〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南,2012；10(22):56-7.

8王 敏,盧永明,朱正練,等.二種術(shù)式治療肝膽管結(jié)石的臨床效果分析〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2000；10(3):42-3.

9Uchiyama K,Onishi H,Tani M,etalIndication and procedure for treatment of hepatolithiasis〔J〕.Arch Surg,2002；137(2):149-53.

10王炳生.膽結(jié)石碎石和溶石治療現(xiàn)狀〔J〕.臨床外科雜志,2001；9(3):173-7.

11吳一武,梁建深,鄒勁林,等.經(jīng)電子膽道鏡螺旋水刀碎石治療膽道結(jié)石〔J〕.腹部外科,2004；17(3):171-2.

12高 炬,朱培庭,張靜喆,等.養(yǎng)肝柔肝法防治膽色素結(jié)石中干預(yù)膽道動(dòng)力學(xué)異常的機(jī)制研究〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2002；8(6):397.