余超君,陳忠,馬根山

(1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 心血管內(nèi)科,江蘇 南京 210009; 2.上海市第六人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,上海 200120)

冠心病(coronary artery disease, CAD)是嚴(yán)重影響人群健康和生活質(zhì)量的疾病,其發(fā)病率和死亡率逐年增加,目前已成為世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。慢性腎臟疾病(chrnic kidney disease, CKD)的發(fā)病率近年來(lái)也呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì),最新流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)成人中CKD發(fā)病率已達(dá)10.8%[2]。在CAD人群中有相當(dāng)大的一部分同時(shí)合并有慢性腎功能不全。目前已有大量研究關(guān)注合并腎功能不全的急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)患者的臨床治療和遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。有研究提示CKD患者體內(nèi)存在高氧化應(yīng)激狀態(tài),發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[4]。低分子肝素、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和比伐盧定均能降低血栓事件風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)比伐盧定可顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)[5- 6]。

CKD與CAD患者的發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)。CKD往往與高齡、高血壓、糖尿病等冠心病危險(xiǎn)因素伴發(fā),也與炎癥反應(yīng)加劇、內(nèi)皮功能異常、同型半胱氨酸血癥、凝血因子激活等冠脈病變的共同機(jī)制有關(guān)[7]。心臟和腎臟局部組織的腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)激活也是導(dǎo)致臟器損害的關(guān)鍵因素,是當(dāng)前研究熱點(diǎn)之一[8]。ACS合并腎功能不全的患者作為冠心病的特殊人群,在臨床上并不少見(jiàn)。ACS是慢性腎功能不全患者常見(jiàn)的合并癥及死亡原因,而且隨著人口老齡化進(jìn)程的加速,ACS患者合并腎功能不全的發(fā)病率增高。研究ACS合并腎功能不全患者的臨床特征及預(yù)后對(duì)指導(dǎo)臨床工作有重大意義。本研究對(duì)390例合并或不合并CKD的ACS患者進(jìn)行回顧性研究,分析患者的基本臨床特征并進(jìn)行12～36個(gè)月的隨訪,探討影響ACS合并CKD患者預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2011年12月在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院住院治療的390例接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的ACS患者,共分為急性ST段抬高心肌梗死(ST elevated myocardial infarction, STEMI)患者組和不穩(wěn)定心絞痛(unstable angina, UA)/非ST段抬高心肌梗死(non ST elevated myocardial infarction, non- STEMI)患者組。每組根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)分為eGFR 正常組[eGFR≥90 ml·min-1·(1.73 m)-2]和eGFR降低組[eGFR<90 ml·min-1·(1.73 m)-2]兩個(gè)亞組。eGFR根據(jù)MDRD公式計(jì)算得出。分析各組患者基本臨床資料并進(jìn)行12～36個(gè)月隨訪。本研究經(jīng)中大醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有入選患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 隨訪終點(diǎn)

嚴(yán)重心血管不良事件(major adverse cardiovascular events, MACEs)作為隨訪終點(diǎn),包括心源性死亡、急性心肌梗死、支架內(nèi)再狹窄、卒中以及出血。心源性死亡包括已知原因的心源性猝死以及其他任何原因不明的猝死。急性心肌梗死參照第3版心肌梗死全球統(tǒng)一定義[9]。支架內(nèi)再狹窄定義為冠脈造影確定的支架內(nèi)冠脈狹窄≥50%。卒中定義為伴有神經(jīng)功能喪失的缺血性和出血性腦卒中。出血標(biāo)準(zhǔn)參照心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)出血定義[10]。所有隨訪通過(guò)查閱醫(yī)療記錄和電話隨訪形式完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組患者的一般臨床資料

390例ACS患者中,STEMI組171例,UA/non-STEMI組219例。STEMI組中eGFR正常者108例,eGFR降低者63例。UA/non- STEMI組中eGFR正常者140例,eGFR降低者79例。各組患者一般臨床資料和治療情況見(jiàn)表1。

2.2 隨訪結(jié)果

2.2.1 STEMI組隨訪結(jié)果 eGFR正常患者中共有34例出現(xiàn)MACEs事件,eGFR降低患者中共有26例出現(xiàn)MACEs事件(HR 1.426,95%CI為0.855～2.378,P=0.174)。兩亞組遠(yuǎn)期MACEs事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.065),但eGFR降低亞組MACEs事件發(fā)生呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)(圖1)。

表1患者的一般臨床資料

Tab1Basicclinicalcharactersofallpatients

臨床資料STEMI組(n=171)UA/non-STEMI組(n=219)eGFR正常組(n=108)eGFR降低組 (n=63) P值 eGFR正常組(n=140)eGFR降低組 (n=79) P值 性別(男∶女)/例80∶2846∶170.88094∶4657∶220.442年齡/歲65±1366±120.53368±1067±110.484肌鈣蛋白I/ng·mL-125.6±3.117.7±3.20.1052.4±0.63.1±1.40.590白細(xì)胞/×109·L-19.38±3.648.50±3.010.1067.08±2.667.43±2.650.350總膽固醇/mmol·L-14.46±1.064.36±0.950.5524.40±1.164.50±1.130.526甘油三酯/mmol·L-11.38±0.711.64±1.280.0921.40±0.711.48±0.920.473低密度脂蛋白/mmol·L-12.83±0.852.81±0.760.8602.71±1.002.80±1.000.488高密度脂蛋白/mmol·L-11.05±0.271.04±0.250.8881.15±0.341.12±0.280.500eGFR/ml·min-1·(1.73 m)-2114±1974±14<0.001118±2267±16<0.001吸煙/例30(27.8)17(27.0)0.91125(17.9)23(29.1)0.053高血壓病/例72(66.7)43(68.3)0.831110(78.6)58(73.4)0.386糖尿病/例24(22.2)13(20.6)0.80842(30.0)11(13.9)0.008冠脈狹窄部位/例 左主干8(7.4)4(6.3)0.79420(14.3)2(2.5)0.005 左前降支95(88.0)53(84.1)0.478119(85.0)69(87.3)0.633 左回旋支66(61.1)36(57.1)0.61079(56.4)36(45.6)0.122 右冠狀動(dòng)脈75(69.4)51(81.0)0.09982(58.6)40(50.6)0.256 PCI治療105(97.2)62(98.4)0.619108(77.1)53(67.1)0.105用藥情況/例 阿司匹林108(100)63(100)/138(98.6)78(98.7)0.625 倍他樂(lè)克88(81.5)53(84.1)0.66193(66.4)54(68.4)0.771 ACEI/ARB66(61.1)43(68.3)0.34987(62.1)42(53.2)0.195 他汀106(98.1)62(98.4)0.899137(97.9)75(94.9)0.238 鈣拮抗劑13(12.0)13(20.6)0.13138(27.1)26(32.9)0.921 低分子肝素104(96.3)62(98.4)0.428106(75.7)53(67.1)0.169 氯吡格雷104(96.3)62(98.4)0.428107(76.4)56(70.9)0.367 硝酸酯類48(44.4)29(46.0)0.84163(45.0)23(29.1)0.021

注：括號(hào)內(nèi)為百分率

圖1STEMI兩亞組遠(yuǎn)期MACEs事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的KM生存分析

Fig1CumulativehazardofMACEsanalyzedbyKaplan-Meiersurvivalanalysis

2.2.2 UA/non- STEMI組隨訪結(jié)果 eGFR正?；颊咧泄灿?1例出現(xiàn)MACEs事件,eGFR降低患者中共有18例出現(xiàn)MACEs事件(HR 0.836, 95%CI為0.480～1.455,P=0.526)。兩亞組遠(yuǎn)期MACEs事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.522)(圖2)。

圖2UA/non-STEMI兩亞組遠(yuǎn)期MACEs事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的KM生存分析

Fig2CumulativehazardofMACEsanalyzedbyKaplan-Meiersurvivalanalysis

3 討 論

ACS合并腎功能不全是臨床上常見(jiàn)疾病。由于多數(shù)藥物需要經(jīng)過(guò)腎臟代謝,所以對(duì)于腎功能不全的ACS患者,用藥較腎功能正常者禁忌較多。研究顯示合并CKD的STEMI患者,很大一部分比例未能接受指南推薦的規(guī)范治療[11]。同時(shí)腎功能不全患者高氧化應(yīng)激狀態(tài)會(huì)顯著降低ACS患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量,縮短生存時(shí)間。有研究提示即使在無(wú)CKD的患者中,eGFR仍是遠(yuǎn)期MACEs事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[12],可見(jiàn)腎功能狀況對(duì)ACS患者的預(yù)后至關(guān)重要。

長(zhǎng)期CKD病史與ACS患者的預(yù)后直接相關(guān)。在接受PCI治療的冠心病患者中,合并有CKD的患者遠(yuǎn)期發(fā)生貧血的風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)CKD的患者顯著升高[13]。同時(shí)無(wú)論是植入金屬裸支架和藥物涂層支架,合并CKD患者遠(yuǎn)期死亡率都較無(wú)CKD患者為高[14]。對(duì)于接受冠脈搭橋術(shù)的CAD患者,合并腎功能不全者術(shù)后30 d的死亡率顯著升高,而對(duì)于接受PCI治療的患者,無(wú)論使用金屬裸支架和藥物涂層支架,需再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)同樣顯著增加[15]。接受冠脈搭橋治療的合并腎功能不全的冠心病患者,遠(yuǎn)期發(fā)生出血性和缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)大大升高[16]。此外,合并CKD的冠心病患者的體重指數(shù)(BMI)同樣影響遠(yuǎn)期預(yù)后,高BMI患者遠(yuǎn)期死亡率較BMI正常者顯著升高[17]。而既往研究已證實(shí)硝酸酯類藥物的使用對(duì)冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)影響,并不能改善遠(yuǎn)期生存率。我們的研究同樣提示在病變血管情況和治療方式無(wú)差異的情況下,eGFR<90 ml·min-1·(1.73 m)-2的STEMI患者遠(yuǎn)期發(fā)生MACEs事件的風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。但在UA/non- STEMI組中,兩亞組的MACEs事件發(fā)生率沒(méi)有觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能原因?yàn)閮蓙喗M間糖尿病患病率不同,eGFR正?；颊咧刑悄虿』疾÷瘦^eGFR降低患者高,可能對(duì)結(jié)果造成偏倚。

CKD患者體內(nèi)往往存在高氧化應(yīng)激狀態(tài)[18- 19]。高氧化應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的氧自由基會(huì)造成線粒體功能不全,進(jìn)而損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能,導(dǎo)致內(nèi)皮功能不全[20- 21],增加發(fā)生缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)[22]。此外CKD往往會(huì)造成冠心病危險(xiǎn)因素增加,加重冠脈病變程度,造成預(yù)后不良[23]。我們的研究提示在腎功能受損的ACS患者遠(yuǎn)期缺血性和出血性卒中的發(fā)生率較腎功能正常的患者升高,這與既往研究結(jié)果相符,提示腎功能不全會(huì)嚴(yán)重影響ACS患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量,導(dǎo)致其死亡率和不良事件發(fā)生率升高。

本研究的不足點(diǎn)在于樣本例數(shù)仍偏少,隨訪時(shí)間較短,沒(méi)有通過(guò)計(jì)算積分判斷ACS患者冠脈病變的嚴(yán)重程度,此外亞組間樣本例數(shù)相對(duì)不均衡,可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的偏倚。在今后的研究中會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,盡可能減少偏倚。

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