龔 輝 朱東波 丁劍輝 寧 辰

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科,江蘇 啟東 226001)

老年股骨粗隆間骨折患者多伴有骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓等全身基礎(chǔ)性疾病，骨折得不到合理的治療會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，縮短患者壽命〔1〕。外固定支架和股骨近端防旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)(PFNA)-Ⅱ是臨床上常用的手術(shù)方法，均能達(dá)到良好的治療效果，PFNA-Ⅱ 屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于股骨粗隆間骨折，具有防止髖內(nèi)翻、增加防旋抗壓能力、早期可下床減少臥床時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)〔2〕，本研究觀察老年股骨粗隆間骨折并脾破裂的患者行PFNA-Ⅱ聯(lián)合脾切除術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院自2012年3月至2013年3月老年股骨近端合并小粗隆骨折并脾破裂患者42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重低血壓。②依從性好，能全程完成手術(shù)和隨訪。③股骨粗隆間骨折伴脾破裂，經(jīng)B超和(或)CT確診脾破裂需行手術(shù)治療者。④均為跌倒致傷，受傷前生活能夠自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：非股骨近端伴小粗隆骨折、無(wú)脾破裂、伴其他骨折和外傷、依從性差。

1.2分組 隨機(jī)分為支架外固定治療組(支架組)、PFNA-Ⅱ組。其中支架組20例，男11例、女9例；年齡60～81(平均70.2)歲，按Evans分型：Ⅱ型12例、Ⅲ型8例；合并糖尿病3例、肺心病5例、高血壓6例。根據(jù)第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的“脾臟損傷程度”分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)2例，均為閉合性損傷。PFNA-Ⅱ組22例，男10例、女12例；年齡61～82(平均72.1)歲，EvansⅡ型12例、Ⅲ型10例；合并糖尿病4例、肺心病7例、高血壓5例。脾臟損傷Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)3例，均為閉合性損傷。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3手術(shù)方法 所有患者入院后均給予患肢皮膚牽引或下肢支具制動(dòng)，完善術(shù)前相關(guān)檢查，床旁心電圖、胸片、血生化檢查等，了解患者身體情況，積極治療基礎(chǔ)疾病。PFNA-Ⅱ組：平臥位，進(jìn)行靜脈全身麻醉，雙下肢固定于牽引架上，將患者肢體先外展30°牽引再內(nèi)收15°內(nèi)旋使骨折復(fù)位，經(jīng)過(guò)X攝像證實(shí)骨折復(fù)位情況。對(duì)患側(cè)肢體需要手術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒，于股骨小粗隆處做3～5 cm的外側(cè)切開(kāi)，并將皮下組織、肌肉等依次切開(kāi)，鈍性分離臀中肌止點(diǎn)部分，觸到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針，透視正側(cè)位滿意后，沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓，沿導(dǎo)針插入髓內(nèi)釘主釘，去除導(dǎo)針。輕輕旋入相應(yīng)粗細(xì)的PFNA主釘，主釘安放時(shí)的插入深度以拉力螺釘凹槽中點(diǎn)延長(zhǎng)線位于下1/3的股骨頸縱軸線上為標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)瞄準(zhǔn)系統(tǒng)近端定位孔置入一枚導(dǎo)針于股骨頸內(nèi)，直至關(guān)節(jié)面下5 mm，測(cè)深，擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針打入帶螺旋刀片的近端鎖釘至股骨頭軟骨下1 cm，擰緊近端鎖釘尾端螺帽鎖定螺旋刀片，沿瞄準(zhǔn)系統(tǒng)遠(yuǎn)端定位孔置入1枚遠(yuǎn)端鎖釘。X線證實(shí)髓釘位置滿意后，逐層關(guān)閉傷口，留置引流條〔3〕。支架組取仰臥位，進(jìn)行全身麻醉，通過(guò)手法對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位，股骨小粗隆頂端下約3.0 cm、4.0 cm 處做兩個(gè)3～5 cm的外側(cè)切口，將兩個(gè)長(zhǎng)18.0 cm、直徑4.0 mm的螺紋釘旋入股骨頸，深度達(dá)股骨頭面下0.5 cm，在股骨干中段適當(dāng)位置，同樣平行或交叉旋入兩根14.0 cm 長(zhǎng)、直徑4.0 mm 斯氏針或螺紋針，深度達(dá)股骨干對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。用單臂外固定架連接并緊固。脾切除手術(shù)：所有患者取頭高足低位,左季肋區(qū)墊高,右側(cè)傾斜30°～ 45°，臍下為觀察孔,劍突下、劍突與臍部連線中下1/3 及左腋前線肋緣下分別打孔，分別置入觀察鏡、trocar，建立人工氣腹，壓力設(shè)置為12～14 mmHg，用電凝鉤、超聲刀分離切斷脾結(jié)腸韌帶，逐一顯露離斷脾腎韌帶、脾膈韌帶,結(jié)扎束LigaSure及鈦夾近脾臟處理脾胃韌帶內(nèi)胃短血管,使脾臟處于懸吊狀態(tài)下顯露脾門(mén)，完成脾臟切除，鏡下沖洗腹腔,脾窩置引流管,結(jié)束手術(shù)。

1.4觀察指標(biāo) 術(shù)中平均出血量由負(fù)壓引流血量和紗布浸血量構(gòu)成。引流瓶實(shí)際血量為引流總量減去沖洗液量；完全浸透的紗布按每塊20 ml血量計(jì)算。觀察并記錄平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、住院時(shí)間、下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分。Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：90～100分為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為可、低于70分為差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組脾切除手術(shù)時(shí)間比較 支架組脾切除手術(shù)平均時(shí)間〔(142.5±22.4)min〕與PFNA-Ⅱ組〔(150.4±30.3)min〕差異不顯著(P>0.05)。

2.2兩組股骨粗隆間骨折手術(shù)時(shí)間及出血量比較 支架組股骨粗隆間骨折手術(shù)平均時(shí)間〔(36.5±13.4)min〕、平均出血量〔(22.4±10.1)ml〕與PFNA-Ⅱ組〔(58.2±12.3)min、(204.2±104.2)ml〕有顯著差異(t=-5.472、-7.761,均P<0.05)。

2.3兩組住院時(shí)間、下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較 支架組與PFNA-Ⅱ組住院時(shí)間差異不顯著(P>0.05)；下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.4兩組Harris評(píng)分比較 PFNA-Ⅱ組優(yōu)良率〔18例(81.82%)〕遠(yuǎn)高于支架組〔10例(50%)〕(χ2=4.733,P=0.029)。

表1 兩組平均住院、下地、骨折愈合時(shí)間比較±s)

3 討 論

股骨粗隆間區(qū)是指股骨大粗隆和小粗隆之間的區(qū)域，為股骨頸干的交界處，是股骨承受力最大的部位，主要由松質(zhì)骨組成，老年人骨質(zhì)較疏松、骨密度低，輕微跌倒即可發(fā)生骨折〔5〕；而且老年人合并多種全身性疾病如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等在一定程度上限制了肢體活動(dòng)，導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低；視力障礙、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的退化導(dǎo)致老年人跌倒和外傷發(fā)生率增加。目前對(duì)于老年股骨粗隆骨折保守治療包括手法復(fù)位、外部夾板固定輔以活血化瘀等內(nèi)科治療，資料〔6〕顯示保守治療股骨粗隆間骨折患者死亡率達(dá) 50%左右，而且容易發(fā)生下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、壓力性潰瘍、泌尿系炎癥、關(guān)節(jié)僵硬等多種并發(fā)癥，因此在患者身體狀態(tài)允許的情況下建議手術(shù)治療。

選擇牢固的內(nèi)固定物是治療股骨間粗隆骨折的主要原則，目前臨床上使用的固定系統(tǒng)主要有髓外固定系統(tǒng)(如動(dòng)力髁螺釘(DCS)、動(dòng)力髖螺釘(DHS)、外固定支架、股骨近端鎖定板(LPFP)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)(Gamma釘外固定支架、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、到近年的PFNA及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。PFNA是力學(xué)固定(AO)在PFN的基礎(chǔ)上改良的股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)，由1枚主釘、1枚近端螺旋刀片和1枚遠(yuǎn)端鎖釘組成〔7〕。PFNA-Ⅱ是PFNA亞洲型改進(jìn)版，屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，可以有效地防止髖內(nèi)翻，近端的拉力螺釘被把持力相對(duì)較大的螺旋刀片代替，未鎖定的螺旋刀片敲入時(shí)自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)起填壓作用，提高螺旋刀片的錨合力和穩(wěn)定性〔8〕。本研究結(jié)果提示使用PFNA-Ⅱ系統(tǒng)固定有利于患者骨折的愈合及活動(dòng)功能的恢復(fù)，可能原因是PFNA-Ⅱ系統(tǒng)固定穩(wěn)定性強(qiáng)，髓內(nèi)釘與髖負(fù)重力線一致，受剪切力小，增加股骨粗隆間固定的穩(wěn)定性，不易折斷、移位，術(shù)后可早期負(fù)重〔9〕。而外支架固定屬于髓外固定，雖然具有無(wú)須開(kāi)刀、手術(shù)時(shí)間少、流血量少等優(yōu)點(diǎn)，但是其固定的力臂較髓內(nèi)固定長(zhǎng)，承受的剪切力較大，穩(wěn)定性較同質(zhì)的髓內(nèi)固定差，而且固定所有的螺紋釘把持力差，尤其是對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者穩(wěn)定性差，因此患者下床活動(dòng)的較晚，骨折愈合的時(shí)間較長(zhǎng)。PFNA-Ⅱ系統(tǒng)固定穩(wěn)定性強(qiáng)，患者下床活動(dòng)較早，關(guān)節(jié)得到充分的訓(xùn)練〔10〕。臨床治療高齡股骨粗隆間骨折時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇合適的手術(shù)方式，綜合患者骨質(zhì)條件、骨折類(lèi)型、基礎(chǔ)疾病等進(jìn)行全面評(píng)估。

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