費(fèi)東生 曹延會(huì) 南川川 孟祥林 趙鳴雁 徐海燕

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江 哈爾濱 150001)

肺炎克雷伯菌目前已經(jīng)成為醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌，同時(shí)也是ICU呼吸系統(tǒng)感染的主要條件致病菌之一，并容易對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。碳青霉烯類抗生素曾是肺炎克雷伯菌最敏感的抗生素，但是隨著近年來碳青霉烯類抗生素在臨床廣泛應(yīng)用，對(duì)其耐藥的肺炎克雷伯菌也日益增多，在ICU中的感染率也呈現(xiàn)逐漸升高趨勢，導(dǎo)致死亡率顯著升高，而耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯菌(CRKP)所致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的病死率更高，直接影響患者預(yù)后。因此，本研究擬對(duì)ICU住院患者VAP中分離的肺炎克雷伯菌感染進(jìn)行耐藥情況分析，探討CRKP所致的VAP的危險(xiǎn)因素。

1 材料與方法

1.1對(duì)象 2011年7月至2013年7月入住哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU并臨床診斷為肺炎克雷伯菌感染的VAP患者。研究病例CRKP以分離株對(duì)碳青霉烯類抗生素(亞胺培南)的MIC≥16 mg/L為標(biāo)準(zhǔn)，另按1∶1選擇同期分離、入住同一病區(qū)、年齡相近(±5歲)的碳青霉烯類抗生素敏感的肺炎克雷伯菌(CSKP)感染病例為對(duì)照組。CSKP指對(duì)亞胺培南的MIC≤4 mg/L；若為同一患者，藥敏結(jié)果以第一次分離株的鑒定結(jié)果為準(zhǔn)。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部2001年發(fā)布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、美國感染性疾病協(xié)會(huì)(IDSA)于2005年發(fā)布的關(guān)于VAP的診治指南。

1.2方法 定義：VAP是指機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的重要類型，其中機(jī)械通氣≤4 d內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，機(jī)械通氣≥5 d者為晚發(fā)性VAP。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷：發(fā)熱、白細(xì)胞增高和膿性氣道分泌物3項(xiàng)中具備2項(xiàng)，另加X線片上肺部浸潤性病變。(2)病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，經(jīng)纖維支氣管鏡或支氣管肺泡灌洗(BAL)采集的下呼吸道分泌物，連續(xù)兩次分離到相同病原體。

1.2.1微生物學(xué)標(biāo)本及培養(yǎng) 所有患者均經(jīng)纖維支氣管鏡或BAL采集下呼吸道分泌物，立即送微生物研究室以Maki法紙片擴(kuò)散法(Kirby-Bauer)進(jìn)行培養(yǎng)。標(biāo)本均在37℃條件下培養(yǎng)48 h。

1.2.2病原體鑒定及藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌鑒定方式與步驟按衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行培養(yǎng)分離鑒定，由我院檢驗(yàn)科微生物研究室完成所有菌株以法國生物梅里埃公司VITEK-2 COMPACT鑒定板鑒定。采用NCCLS的常規(guī)方法對(duì)分離細(xì)菌進(jìn)行鑒定。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年CLSI的臨界值判定敏感、耐藥、中介。

1.2.3收集資料 采用回顧性研究方法，設(shè)計(jì)病例調(diào)查表后查閱出院病歷，病例的調(diào)查項(xiàng)目包括：①患者情況：姓名、性別、年齡、診斷、入院時(shí)間、入住ICU時(shí)間、入住ICU時(shí)的生命體征、痰液標(biāo)本培養(yǎng)前24 h的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(APACHE)Ⅱ、基礎(chǔ)疾病、機(jī)械通氣(方式及時(shí)間)、首次分離到肺炎克雷伯菌時(shí)的住院天數(shù)以及ICU入住時(shí)間、營養(yǎng)方式、CD3細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白檢測、氣管插管、留置胃管、留置尿管等侵襲性操作；②藥物使用情況：抗生素治療種類與天數(shù)、分離出肺炎克雷伯菌前14 d抗菌藥物的使用情況、免疫抑制藥(糖皮質(zhì)激素)的應(yīng)用、抑酸劑的使用情況等；③感染情況：VAP發(fā)生時(shí)間、藥敏結(jié)果、有無合并其他病原菌感染、預(yù)后等。

2 結(jié) 果

2.1肺炎克雷伯菌所致VAP的基本情況 本文發(fā)生肺炎克雷伯菌感染VAP患者96例，對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥38例，其中符合CRKP的VAP醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合本研究條件患者30例?；颊叩幕厩闆r如年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等在CRKP組及CSKP組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 ICU中CRKP所致VAP的單因素分析±s,n=30)

2.2抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果 CRKP藥敏結(jié)果顯示不僅對(duì)亞胺培南耐藥，對(duì)頭孢曲松、頭孢他啶、氨曲南、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲唑的耐藥率均為100%；僅對(duì)替加環(huán)素(敏感率為100%)、阿米卡星的敏感性(敏感率為43.3%)、慶大霉素(敏感率為33.3%)高于其他抗生素。

2.3單因素分析 機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、分離出肺炎克雷伯菌前14 d內(nèi)使用過碳青霉烯類抗生素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗生素、三代或四代頭孢菌素、喹諾酮類抗生素、聯(lián)合應(yīng)用抗生素、全胃腸外營養(yǎng)、CD3細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿白蛋白≤28 g/L，均與CRKP所致VAP顯著相關(guān)(P<0.05)。但是，年齡、入住ICU時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、應(yīng)用抑酸劑、APACHEⅡ評(píng)分、免疫狀態(tài)以及一些侵襲性操作如氣管插管、中心靜脈插管、留置胃管、留置尿管等在CRKP組及CSKP組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CRKP所致VAP的病死率分析發(fā)現(xiàn)：伴發(fā)CRKP導(dǎo)致的血行感染及治療失敗、需要接受腎臟替代治療、肺炎克雷伯菌未恢復(fù)對(duì)碳青霉烯類抗生素的敏感性是死亡的危險(xiǎn)因素，而SOFA評(píng)分可以作為預(yù)測CRKP所致VAP的病死率的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。見表2，表3。

表2 ICU中CRKP所致VAP的病死率分析〔n(%)〕

表3 CRKP所致的VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

2.4多因素分析 進(jìn)一步行Logistic多元回歸分析，分離出肺炎克雷伯菌前14 d接受過廣譜抗生素治療≥7 d、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d是ICU中CRKP所致VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討 論

2005年，中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測協(xié)助組(CHINET) 監(jiān)測結(jié)果顯示：肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率平均為0.4%〔1〕，而2012年監(jiān)測結(jié)果顯示：肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率上升為8.9%〔2〕。而一旦出現(xiàn)多重耐藥菌株甚至泛耐藥菌株的感染，無疑會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致病死率增加和醫(yī)療費(fèi)用增長〔3〕。因此，耐藥背景下的VAP也將是臨床醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。肺炎克雷伯菌耐藥性的出現(xiàn)限制了抗生素的選擇，而CRKP相關(guān)的VAP的出現(xiàn)，使臨床醫(yī)生面臨無藥可選、無藥可用的困難處境。

本研究顯示我院ICU下呼吸道分泌物培養(yǎng)分離的肺炎克雷伯菌的耐藥率也較高，且對(duì)多種抗生素產(chǎn)生耐藥，這與文獻(xiàn)報(bào)道相似〔4〕。肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制包括：產(chǎn)生相應(yīng)的滅活酶(如：碳青霉烯酶、AmpC酶、ESBLs等)、外膜孔蛋白缺失或表達(dá)降低、主動(dòng)外排機(jī)制、形成生物膜等。產(chǎn)生KPC酶是CRKP耐藥的主要原因。大多數(shù)情況下，外膜孔蛋白的缺失并不是主要的耐藥機(jī)制，但是可以顯著降低細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性，與其他耐藥機(jī)制共同存在的情況下，可明顯提高耐藥程度，導(dǎo)致對(duì)碳青霉烯類抗生素的高水平耐藥。目前用于治療CRKP感染可選藥物極為有限。影響VAP預(yù)后的6項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素中，以不恰當(dāng)抗菌治療最為重要。因此，在臨床上如何早期篩選耐藥背景下相關(guān)的VAP的患者顯得尤為重要。

多因素分析Logistic回歸發(fā)現(xiàn)，分離出肺炎克雷伯菌前14 d內(nèi)接受廣譜抗生素治療≥7 d是CRKP相關(guān)VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是應(yīng)用碳青霉烯類及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類、喹諾酮類抗生素，與多個(gè)國外研究相似〔5，6〕。有研究顯示，2003～2004年對(duì)亞胺培南的耐藥率從4.5%上升到18.2%，其原因與亞胺培南廣泛使用有關(guān)〔7〕?？梢?，出現(xiàn)醫(yī)院獲得性耐碳青霉烯類抗生素的醫(yī)院獲得性感染與抗生素的選擇性壓力密切相關(guān)。病原微生物診斷效率低下始終是臨床醫(yī)生面臨的困惑與難點(diǎn)，由于在ICU治療的重癥感染患者的復(fù)雜性以及醫(yī)院內(nèi)獲得性感染癥狀的非特異性，ICU醫(yī)生經(jīng)常沒有微生物學(xué)的陽性結(jié)果可以參考，很難確定病原微生物的種類以及相互之間的交互作用。大多數(shù)臨床醫(yī)生會(huì)選擇 “廣覆蓋”的原則，碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗生素及三代或四代頭孢菌素常成為首選，且經(jīng)常聯(lián)合應(yīng)用抗生素。需要指出的是“廣覆蓋”或降階梯治療的原則是基于對(duì)耐藥性的判斷，合理選擇抗菌藥物，有指征地使用廣譜抗生素，而并非一味地使用碳青霉烯類、糖肽類抗生素。過度、不恰當(dāng)?shù)厥褂脧V譜抗菌藥物造成的選擇性壓力，勢必增加多重耐藥菌株的出現(xiàn)。曾有研究顯示應(yīng)用碳青霉烯類抗生素是出現(xiàn)CRKP唯一獨(dú)立的危險(xiǎn)因素〔5〕，但本研究結(jié)果與上述研究不同，如何真正做到降階梯治療將成為避免CRKP相關(guān)VAP的關(guān)鍵，這也要求我們在經(jīng)驗(yàn)性治療之前留取高質(zhì)量的病原學(xué)標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，盡快明確病原學(xué)診斷并實(shí)施目標(biāo)治療，避免長時(shí)間廣譜抗菌治療引起的不良反應(yīng)與附加損害。有研究顯示KPC酶的產(chǎn)生可能是碳青霉烯類抗菌藥物廣泛應(yīng)用引起的耐藥基因突變的結(jié)果，3種KPC酶同時(shí)合并外膜孔蛋白OmpK35缺失，但有外膜孔蛋白OmpK36，由此可能減少細(xì)菌細(xì)胞壁的通透性，引起細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥〔6〕。國內(nèi)研究報(bào)道，喹諾酮類誘導(dǎo)肺炎克雷伯菌耐藥的機(jī)制包括：誘導(dǎo)gyrA的QRDR突變、外膜孔蛋白表達(dá)減少和外排泵作用增強(qiáng)等〔8〕。因此優(yōu)化廣譜抗生素的使用以及盡快實(shí)施目標(biāo)治療，或許能有效避免ICU內(nèi)CRKP相關(guān)的VAP的發(fā)生。

機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d也是CRKP相關(guān)VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。已有文獻(xiàn)證實(shí)VAP的發(fā)生與機(jī)械通氣的時(shí)間具有相關(guān)性，國外有研究發(fā)現(xiàn)VAP的危險(xiǎn)因素包括ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、基礎(chǔ)疾病等〔9〕。接受機(jī)械通氣的患者往往免疫狀態(tài)低下、感染重、接受廣譜抗生素治療的機(jī)會(huì)多，隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長，人工氣道開放時(shí)間增加，出現(xiàn)VAP的危險(xiǎn)性增大。此外，長時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)，在人工氣道的內(nèi)壁上容易形成生物被膜，出現(xiàn)細(xì)菌耐藥。除了與ICU的導(dǎo)管操作有關(guān)外，還與護(hù)理人員無菌操作、手衛(wèi)生以及ICU消毒、管理制度等有關(guān)。機(jī)械通氣時(shí)間越長，耐藥菌株定植、感染機(jī)會(huì)越多，出現(xiàn)在同一醫(yī)院的不同病人身上流行，耐藥菌株的傳播也是造成耐藥菌增加的主要原因〔10〕。因此，當(dāng)患者病情穩(wěn)定時(shí)，要準(zhǔn)確把握呼吸機(jī)撤離的時(shí)機(jī)，盡可能縮短機(jī)械通氣與人工氣道時(shí)間。

根據(jù)目前臨床研究的結(jié)果，對(duì)于多重耐藥菌或泛耐藥細(xì)菌的治療，聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的療效明顯優(yōu)于單藥治療，因此多數(shù)專家推薦聯(lián)合治療的方案治療CRKP菌株的感染?？刹捎玫姆桨赣叙ぞ鼗虬被擒疹惵?lián)合碳青霉烯類，黏菌素聯(lián)合替加環(huán)素，氨基糖苷類聯(lián)合磷霉素。但黏菌素尚未在中國上市，而且FDA明確指出，不建議應(yīng)用替加環(huán)素治療醫(yī)院獲得性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。盡管有學(xué)者認(rèn)為，替加環(huán)素聯(lián)合其他抗菌藥物仍可作為產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細(xì)菌感染的最后選擇〔11〕，但尚未有臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。因此氨基甙類藥物聯(lián)合碳青霉烯類藥物或磷霉素可能是一種有效的選擇，或許優(yōu)于其他抗生素。而關(guān)鍵在于避免誘導(dǎo)產(chǎn)生CRKP菌株，重在預(yù)防。

我們同時(shí)發(fā)現(xiàn)CRKP未恢復(fù)對(duì)碳青霉烯類抗生素的敏感性是死亡的危險(xiǎn)因素，而且與預(yù)后直接相關(guān)。肺炎克雷伯菌對(duì)抗生素的敏感性是不斷變化的，可以在不同的時(shí)機(jī)選擇碳青霉烯類抗生素，這樣或許對(duì)患者的預(yù)后會(huì)有所改善。

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