楊燕，茹彤，洪穎，李梅，徐學(xué)翠，李書琴

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 1.江蘇省產(chǎn)前診斷中心，2.宮頸疾病診斷中心，江蘇 南京 210029)

宮頸疾病是一種婦科常見病癥，包括發(fā)育畸形、損傷、炎癥、腫瘤以及子宮內(nèi)膜異位癥等。近年來宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)病率持續(xù)上升，并且有向低年齡層次發(fā)展的趨勢(shì)，未來10年宮頸癌的死亡人數(shù)將上升25%[1]，嚴(yán)重危害女性身體健康。子宮頸的陰道部可以通過窺具檢視，而對(duì)于宮頸管內(nèi)部或者宮頸肌層及部分宮頸外口腫物的基底部、蒂部狀況很難通過肉眼或陰道鏡等檢出[2-3]。通過經(jīng)陰道彩超將探頭置于陰道后穹窿部，觀察宮頸的聲像圖，并根據(jù)血流分布情況，能夠發(fā)現(xiàn)肉眼不易發(fā)現(xiàn)的病癥，對(duì)宮頸疾病的診斷起著至關(guān)重要的作用，但經(jīng)陰道彩超在宮頸疾病的診斷方面缺少嚴(yán)格的質(zhì)量控制。我們根據(jù)這種情況，從2010年7月起制定了嚴(yán)格的宮頸疾病診斷規(guī)范，要求做到聲像圖清晰，測(cè)量宮頸大小，顯示宮頸線、宮頸管3層結(jié)構(gòu)(內(nèi)膜、肌層及漿膜層)的回聲、宮頸兩端(內(nèi)、外口)回聲、宮頸病灶的大小、位置、內(nèi)部回聲、邊緣回聲、宮頸周圍組織回聲及彩色多普勒血流情況，從縱切、橫切以及用多維探頭掃查顯示冠狀切面的圖像來了解宮頸情況。現(xiàn)將我院執(zhí)行規(guī)范3年多來診斷的8 362例次宮頸疾病總結(jié)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇我院2010年7月1日至2013年6月30日間收治的婦科患者共171 133例，其中114 001例經(jīng)陰道彩超檢查，發(fā)現(xiàn)宮頸疾病8 362例，其中8 203例經(jīng)陰道彩超給予明確診斷。

1.2 方法

采用Acuson Sequia 512、Acuson Antares、GE 730、GE E8、ALOKAα10等彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率為4.5～12 MHz。膀胱排空后取截石位，將陰道探頭置于陰道中部及后穹窿部。除正常檢查子宮、卵巢、輸卵管及盆腔組織外，要求根據(jù)宮頸疾病診斷規(guī)范多方面了解宮頸情況。

2 結(jié) 果

2.1 宮頸病變各年度診斷情況

本中心自2010年7月執(zhí)行宮頸疾病診斷規(guī)范以來，經(jīng)陰道彩超檢查對(duì)宮頸疾病的檢出率明顯提高(表1)。

2.2 宮頸疾病的超聲表現(xiàn)分析

本組資料發(fā)現(xiàn)宮頸大小與宮頸病變有關(guān)。宮頸在非孕期正常長度為2～4 cm，宮頸與宮體比例為2∶1(標(biāo)準(zhǔn))[4]。本組104例因?qū)m頸疾病以外原因行全子宮切除、接受活檢或手術(shù)后病理檢查的宮頸增大病例中，除26例為單純性肥大外，其它為炎癥組織增生及機(jī)械損傷后增生。

表1宮頸病變各年度診斷情況

年 份經(jīng)陰道彩超/例宮頸疾病/例檢出率/‰2007～200828 0221 3484.81～200928 0751 4445.14～201029 0571 5225.23～201132 7012 1816.66～201234 2942 7998.16～201347 0063 3827.19合計(jì)199 15512 6766.36

2.2.1 宮頸管

2.2.1.1 宮頸管擴(kuò)張和粘連 正常狀態(tài)下，子宮頸顯示為前后壁緊貼的低回聲管狀結(jié)構(gòu)，中央部位因空氣的存在呈線狀高回聲。本組1 931例患者，宮頸大小、回聲均正常，僅見管腔擴(kuò)張，管徑4～9 mm，其中15例隨訪中發(fā)現(xiàn)孕期診斷宮頸機(jī)能不全。本組共發(fā)現(xiàn)宮頸粘連167例，并伴有宮腔積液，大多為宮腔手術(shù)后引起，先天性粘連1例，還有絕經(jīng)后粘連6例，其中2例子宮全切后被證實(shí)為頸管癌。

2.2.1.2 頸管內(nèi)膜增厚，甚至與肌層境界不清 在本組76例中26例被證實(shí)為炎癥，病灶中未見彩色血流信號(hào)或僅見點(diǎn)狀血流信號(hào)；5例為子宮內(nèi)膜型腺癌，16例為宮頸內(nèi)生性癌，病灶中見豐富、紊亂、低阻多普勒血流信號(hào)，兩者在聲像圖上難以鑒別，尤其增厚的頸管內(nèi)膜與增厚的宮腔內(nèi)膜相延續(xù)時(shí)，但在彩色多普勒下有明顯的區(qū)別。

2.2.1.3 宮頸管內(nèi)異?；芈?位于子宮頸管內(nèi)或脫出于外口、境界清晰的回聲團(tuán)：聲像圖為條索狀回聲內(nèi)夾條狀血流起自于宮腔的多為黏膜下肌瘤，本組共有258例接受手術(shù)，其中228例被證實(shí)為黏膜下肌瘤，30例為內(nèi)膜息肉。聲像圖為點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)起自宮頸管腔內(nèi)的多為息肉。本組共有74例進(jìn)行活檢或手術(shù)，其中68例為宮頸息肉，6例為子宮內(nèi)膜息肉。

頸管內(nèi)環(huán)狀強(qiáng)回聲：聲像圖為環(huán)狀強(qiáng)回聲，其內(nèi)無回聲區(qū)中見薄壁回聲環(huán)，甚至見到胚芽及心芽搏動(dòng)，其外周見環(huán)狀血流包繞，多為宮頸妊娠，本組11例均證實(shí)為宮頸妊娠。環(huán)狀強(qiáng)回聲伴后方見聲影，為節(jié)育環(huán)下移，本組45例證實(shí)為節(jié)育環(huán)下移。

頸管內(nèi)不均勻回聲：頸管內(nèi)不均勻回聲形狀不規(guī)則，見分支血流起自宮腔或無血流信號(hào)，且伴有停經(jīng)史、血或尿HCG陽性，多為妊娠組織殘留或異位妊娠時(shí)殘留的蛻膜或血塊。本組共有病例476例，其中422例被證實(shí)為妊娠組織殘留，23例為宮頸妊娠，鑒別是否為宮體妊娠發(fā)生難免流產(chǎn)移至宮頸之孕囊，單純應(yīng)用二維超聲有時(shí)無法鑒別，應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)宮頸妊娠進(jìn)行早期診斷，符合率可達(dá)90%。

2.2.2 肌層

2.2.2.1 無回聲 掃查時(shí)肌層內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)最易發(fā)現(xiàn)，聲像圖表現(xiàn)多為有包膜的無回聲區(qū)，其內(nèi)可有稀疏或密集點(diǎn)狀回聲，多為宮頸腺體囊腫、膿腫或血腫；本組資料共有4 279例，其中亦有4例由術(shù)后病理證實(shí)為宮頸微偏腺瘤、2例為微偏腺癌，但聲像圖無法鑒別，彩色多普勒的使用對(duì)診斷的意義不大，主要依賴臨床表現(xiàn)和陰道鏡檢查以及手術(shù)證實(shí)。

2.2.2.2 圓形或類圓形回聲團(tuán) 圓形或類圓形回聲團(tuán)，可呈高、低、等回聲，境界清，周圍見低回聲暈，多普勒顯示為環(huán)狀血流信號(hào)多為宮頸肌瘤。本組共258例，其中79例經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

肌層局部回聲團(tuán)、境界不清，聲像圖見點(diǎn)狀或無明顯血流信號(hào)，病理多提示為子宮內(nèi)膜異位癥，尤其是臨床表現(xiàn)伴有痛經(jīng)史，本組25例患者，手術(shù)證實(shí)2例。如內(nèi)見豐富、紊亂的低阻多普勒血流信號(hào)多為腫瘤，如病灶突入宮頸管腔或突出于漿膜層，多為宮頸癌中晚期，合并出血、壞死時(shí)呈不均勻回聲。本組217例患者，189例病理證實(shí)為宮頸癌中晚期，另為宮頸結(jié)核、梅毒、病毒感染等。

帶狀強(qiáng)回聲：位于宮頸內(nèi)口處近漿膜下，后方無聲影，周圍組織回聲增強(qiáng)、隆起。本組2例因?qū)m頸以外原因子宮全切后病理示纖維縫線殘留，追溯有宮頸環(huán)扎史。如位于宮頸肌層，甚至部分穿透漿膜層，強(qiáng)回聲后方見聲影，多為節(jié)育環(huán)殘留。本組9例患者，其中2例為節(jié)育環(huán)殘留，1例子宮次全切后宮頸殘端伴部分節(jié)育環(huán)嵌頓。

不規(guī)則低回聲區(qū)：本組2例表現(xiàn)為宮頸前壁肌層回聲連續(xù)性中斷，見不規(guī)則低回聲區(qū)并與膀胱相通，有陰道排液病史，造影證實(shí)為宮頸膀胱瘺。

2.2.3 宮頸畸形

雙宮頸、宮頸縱隔、宮頸發(fā)育不良本組共有159例，其中17例手術(shù)證實(shí)為雙宮頸，22例為宮頸縱隔，宮頸發(fā)育不良大多伴有子宮或陰道發(fā)育不良。

2.2.4 宮頸周圍組織

如表現(xiàn)為不均勻回聲、形狀不規(guī)則，境界不清、內(nèi)見豐富、紊亂的低阻多普勒血流信號(hào)，多為腫瘤對(duì)鄰近器官的侵犯和轉(zhuǎn)移情況。

3 討 論

由于近年來宮頸疾病的高發(fā)及陰道超聲的廣泛應(yīng)用，陰道彩超在宮頸疾病的診斷中越來越起到關(guān)鍵作用，已是不可缺少的項(xiàng)目，使得大量的宮頸疾病患者得到了及時(shí)的診治。采用高頻分辨的陰道探頭，經(jīng)陰道穹隆靠近需檢查的器官，如子宮、卵巢、輸卵管及盆腔組織，能極大地提高陽性檢出率，具有顯像清晰、靈敏度高、操作簡(jiǎn)便、安全，不受膀胱充盈情況的限制和肥厚腹壁影響，不受腸管積氣干擾，便于臨床工作中推廣應(yīng)用[5]。經(jīng)陰道超聲診斷宮頸疾病方便、可重復(fù)性強(qiáng)，能補(bǔ)充臨床婦科檢查的不足，幫助臨床醫(yī)生全面了解宮頸病變，因此對(duì)宮頸疾病的診斷具有重要價(jià)值。陰道彩超雖然在宮頸疾病的診斷中起到越來越重要的作用，但對(duì)于宮頸表面的病變?nèi)鐚m頸糜爛、囊腫及小息肉、宮頸癌前病變等因缺乏特征性的宮頸形態(tài)改變而難以準(zhǔn)確診斷[6-7]。因此對(duì)重點(diǎn)人群還需結(jié)合陰道鏡、宮腔鏡檢查，以明確診斷。由于經(jīng)陰道彩超在宮頸疾病診斷中的局限性，以及缺少嚴(yán)格的質(zhì)量控制和診斷規(guī)范，陰道彩超對(duì)宮頸病變的診斷始終沒有得到應(yīng)有的重視，在宮頸疾病的診斷中還存在著很多的不足，較大地限制了陰道彩超在宮頸病變?cè)\治中的發(fā)展，因此建立一個(gè)統(tǒng)一的、完整的宮頸疾病超聲診斷檢查體系迫在眉睫。

本研究中要求操作者嚴(yán)格執(zhí)行宮頸疾病的診斷規(guī)范，做到聲像圖清晰，從陰道探頭進(jìn)入陰道始即開始觀察，多個(gè)切面了解宮頸及周圍組織情況，并從宮頸大小、形態(tài)、管腔、肌層、頸管擴(kuò)張和粘連、畸形、宮頸周圍組織等層面進(jìn)行超聲分析。檢查過程中應(yīng)結(jié)合病史，注意操作流程，動(dòng)作輕柔，避免損傷，特別是宮頸癌患者易引起出血等不良反應(yīng)，同時(shí)要注意無菌操作，預(yù)防感染。還須仔細(xì)檢查子宮、卵巢、輸卵管及盆腔組織，盡量利用彩色多普勒超聲，這樣有助于進(jìn)行診斷和鑒別診斷。如宮頸妊娠時(shí)除子宮腔內(nèi)可有積血、無妊娠產(chǎn)物、空宮腔、內(nèi)膜增厚、宮頸明顯增大外，宮頸管內(nèi)還可見不均勻回聲或胚囊、胚芽，孕囊周邊可見環(huán)狀的低阻血流。宮頸癌早期病灶較小，宮頸大小、形態(tài)、宮頸管梭形結(jié)構(gòu)仍正常，但宮頸腫塊內(nèi)部血流信號(hào)增多，呈散在條狀、分支狀[8]。而正常的宮頸組織內(nèi)血流信號(hào)則較少。同樣，在判斷病灶有無轉(zhuǎn)移時(shí)，彩色多普勒超聲也起到重要作用。宮頸癌侵犯膀胱時(shí)可表現(xiàn)為膀胱壁增厚，腫塊向膀胱腔內(nèi)凸起，內(nèi)部血流信號(hào)增多；侵犯輸尿管時(shí)，可見輸尿管擴(kuò)張和腎盂積水聲像；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，宮旁、大血管旁有圓形或橢圓形低回聲結(jié)節(jié)，經(jīng)陰道超聲可隨診觀察宮頸癌放化療后腫瘤有無縮小，血供有無減少，還可以觀察術(shù)后盆腔有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等[9-10]。

本研究中還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于很多宮頸疾病可結(jié)合腹部超聲、會(huì)陰超聲及直腸超聲進(jìn)行檢查，特別是宮頸癌、未婚、陰道閉鎖或填塞者，經(jīng)直腸檢查有時(shí)可獲得意想不到的效果；另外在中孕期，受胎先露的影響，經(jīng)腹超聲對(duì)于宮頸顯示不清，經(jīng)陰道超聲可以清楚顯示宮頸的情況，但對(duì)有陰道流血的孕婦進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查有引起感染的可能，并對(duì)孕婦有刺激，增加了流產(chǎn)的危險(xiǎn)性，改用經(jīng)會(huì)陰超聲既安全、簡(jiǎn)單，同時(shí)對(duì)宮頸機(jī)能不全有較高診斷率[11]。

因此，應(yīng)對(duì)檢查者強(qiáng)調(diào)宮頸檢查的重要性，從思想上來重視并完善、完整陰道超聲檢查體系及步驟，同時(shí)開展針對(duì)性宮頸疾病檢查，把宮頸檢查作為一項(xiàng)常規(guī)和習(xí)慣，使得宮頸疾病能夠早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。同時(shí)應(yīng)建立完整的轉(zhuǎn)診會(huì)診制度，形成三級(jí)轉(zhuǎn)診制度，對(duì)于不能確定的患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)生或進(jìn)行會(huì)診，并建立整套的回訪及定期檢查制度，與臨床醫(yī)生緊密配合，參加手術(shù)討論，掌握宮頸病變的臨床特征，更好的將陰道彩超應(yīng)用于宮頸疾病的診斷。

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