肖義榮 曾 凱 林財(cái)珠

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post operative cognitive dysfunction，POCD)是麻醉術(shù)后較易發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，老年人由于身體機(jī)能逐漸下降，術(shù)后認(rèn)知功能障礙具有較高的發(fā)病率。選用何種麻醉藥物來降低老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙成為麻醉醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)[1-3]。我們結(jié)合2012年2月-2014年2月在我院就診的擬行手術(shù)治療的Ⅰ～Ⅱ級(jí)肺癌患者的臨床資料，探討丙泊酚和七氟醚對(duì)老年肺癌患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月-2014年2月在我院就診的ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)擬行手術(shù)治療的肺癌患者64例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為丙泊酚組和七氟醚組，每組各32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；肺癌經(jīng)病理檢查確診，并擬行肺癌根治術(shù)；無精神病史；心、肺、腎等器官無嚴(yán)重疾??；無本研究使用的藥物禁忌；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者及家屬自愿，并簽署知情同意書。2組患者在性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)等方面比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，組間具有可比性。2組患者一般資料比較見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行MMSE評(píng)分。開通靜脈通路，連接并使用腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度。靜脈誘導(dǎo)麻醉：咪唑安定0.06 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg,芬太尼4～6 ug/kg,丙泊酚 1.5～2 mg/kg。待患者穩(wěn)定后行氣管插管并機(jī)械通氣。麻醉維持：丙泊酚組患者靶控輸注(target controlled infusion,TCI)丙泊酚，調(diào)節(jié)血漿濃度為2.5～3.5 ng/ml，給予維庫溴銨和瑞芬太尼，維持各組患者的BIS值40～60；七氟醚組采用吸入七氟醚進(jìn)行麻醉，氧流量為1 L/min，根據(jù)需要調(diào)節(jié)揮發(fā)罐刻度，給予維庫溴銨和瑞芬太尼，維持各組患者的BIS值40～60[4]。

記錄各組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間，并使用簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE) 評(píng)價(jià)術(shù)后6 h、12 h、24 h、3 d各組患者的認(rèn)知功能，使用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)對(duì)患者術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、12 h和24 h的疼痛進(jìn)行評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后蘇醒情況

丙泊酚組呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間與七氟醚組比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2組患者術(shù)后蘇醒情況比較

2.2 MMSE評(píng)分

丙泊酚組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h MMSE評(píng)分與術(shù)前比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；七氟醚組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d MMSE評(píng)分與術(shù)前比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。丙泊酚組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h MMSE評(píng)分與七氟醚組比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較參見表3。

2.3 VAS評(píng)分

丙泊酚組術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h VAS評(píng)分與七氟醚組比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較見表4。

表3 2組患者手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較

注：b表示與術(shù)前比較，t值分別為5.67,5.21,2.24，P值分別為0.0000,0.0000,0.0093；b表示與術(shù)前比較，t值分別為7.37,6.78,3.69,2.02，P值分別為0.0000,0.0000,0.0002,0.0237；c表示與丙泊酚組比較，t值分別為1.74,2.02，P值分別0.0432,0.0236。

表4 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

3 討論

麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年患者常見的并發(fā)癥，其降低了患者的恢復(fù)速度、延長了患者的住院時(shí)間。選擇合適的麻醉藥物是降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的關(guān)鍵[5]。MMSE能很好地反映大腦的認(rèn)知功能，能很好地體現(xiàn)患者的精神功能，能減免情緒和神志異常等因素的干擾，操作簡單，具有較高的效度和信度，能很好地評(píng)價(jià)老年肺癌患者術(shù)后認(rèn)知功能[6-7]。

本研究中丙泊酚使用靶控輸注。靶控輸注的設(shè)計(jì)是基于藥代和藥效動(dòng)力學(xué)原理，可以通過調(diào)節(jié)靶血藥濃度來調(diào)節(jié)麻醉的深淺，具有可控性強(qiáng)，用藥劑量準(zhǔn)確等特點(diǎn)[8]。七氟醚使用吸入麻醉，其對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響較丙泊酚的靶控輸注大，這說明麻醉藥的給藥方式對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能也具有較大的影響。戴春群等[9]對(duì)80例行擇期外科手術(shù)的老年腫瘤患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，維持BIS于合適深度的全憑靜脈全身麻醉和靜吸復(fù)合全身麻醉對(duì)老年腫瘤術(shù)后近期認(rèn)知功能影響較小，全憑靜脈麻醉術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)要快于靜吸復(fù)合麻醉。麻醉藥的給藥方式是否對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生影響目前還存在爭議。宋瑞鳳等[10]對(duì)90例消化道腫瘤患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，老年患者全身麻醉術(shù)后早期認(rèn)知功能下降，不同全身麻醉方式早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出現(xiàn)差異較大的結(jié)論，我們認(rèn)為這可能與不同的手術(shù)部位，不同的麻醉藥物種類和劑量等因素有關(guān)。

丙泊酚和GABAA受體發(fā)生相互作用，能增強(qiáng)其功能，使海馬CA1區(qū)細(xì)胞突觸的長時(shí)程增強(qiáng)受到抑制，其還可以作用于NMDA受體而抑制長時(shí)程增強(qiáng)，長時(shí)程增強(qiáng)與學(xué)習(xí)和記憶的產(chǎn)生直接相關(guān)。丙泊酚具有起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[11]。本研究中丙泊酚組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h MMSE評(píng)分與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，七氟醚組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d MMSE評(píng)分與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；丙泊酚組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h MMSE評(píng)分與七氟醚組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明丙泊酚對(duì)患者的認(rèn)知功能影響小，究其原因，我們認(rèn)為有以下幾方面：①老年患者的脂肪組織所占身體比重較大，不利于脂溶性藥物的清除，延長了麻醉藥物作用時(shí)間，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有較大的影響，易導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生。丙泊酚在體內(nèi)可以迅速代謝，對(duì)機(jī)體影響小，具有較高的安全性[12]；②手術(shù)對(duì)機(jī)體是一種創(chuàng)傷性刺激，可導(dǎo)致各種應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，炎性細(xì)胞的因子大量釋放，可造成大腦損傷，從而發(fā)生認(rèn)知功能障礙。張朝旭等[13]對(duì)60例老年肺部腫瘤患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷麻醉術(shù)后早期均能引起POCD的發(fā)生，IL-6和TNF-α升高是老年患者全麻下行肺部腫瘤手術(shù)后發(fā)生早期POCD的機(jī)制之一。丙泊酚可以對(duì)全麻手術(shù)中發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，降低炎性因子對(duì)認(rèn)知功能的影響。

本研究中，丙泊酚組術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h VAS評(píng)分與七氟醚組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明丙泊酚對(duì)患者具有較好的鎮(zhèn)痛效果，這可能是其對(duì)術(shù)后患者認(rèn)知功能影響居中的原因之一。持續(xù)不斷的疼痛是一種傷害性病理刺激，術(shù)后疼痛如得不到有效緩解，可增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。丙泊酚能緩解疼痛引起的傷害性病理刺激，有利于降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。周小燕等[14]對(duì)240例行擇期非心臟手術(shù)麻醉患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，POCD發(fā)生率可能與長時(shí)間麻醉吸入高濃度麻藥術(shù)后疼痛等有關(guān)，全麻應(yīng)選擇短效的麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥，如瑞芬太尼，可能會(huì)有助于減少術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙，有可能降低POCD發(fā)病率。

綜上所述，丙泊酚對(duì)老年肺癌患者術(shù)后認(rèn)知功能影響小，且優(yōu)于七氟醚，臨床可以合理選用。

[1] 范珊珊,李國政,周 程,等.全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(32):104-106.

[2] Schoen J,Husemann L,Tiemeyer C,et al.Cognitive function after sevoflurane-vs propofol-based anaesthesia for on-pump cardiac surgery:a randomized controlled trial〔J〕.Br J Anaesth,2011,106(6):840-850.

[3] 王 剛,何開華.麻醉藥物對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響的研究進(jìn)展〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2013,42(33):4091-4092.

[4] 鄒奕林,李其妹,羅慧紅,等.2種全麻麻醉方式對(duì)老年患者手術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(7):32-33.

[5] Jildenst?l PK,Hallén JL,Rawal N,et al.Effect of auditory evoked potential-guided anaesthesia on consumption of anaesthetics and early postoperative cognitive dysfunction:a randomised controlled trial〔J〕.Eur J Anaesthesiol,2011,28(3):213-219.

[6] 林文冬,倉 靜,方 芳,等.七氟醚對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能影響的研究進(jìn)展〔J〕.中國臨床醫(yī)學(xué),2013,20(5):727-732.

[7] 馬冬梅,池 萍,岳 云,等.七氟醚和丙泊酚對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,44(11):896-898.

[8] 許傳通.兩種麻醉方法對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響的評(píng)價(jià)〔J〕.海軍醫(yī)學(xué)雜志,2013,34(5):330-332.

[9] 戴春群,姚 俊,羅紅梅,等.不同麻醉方法對(duì)老年腫瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(27):2967-2968.

[10] 宋瑞鳳,程 橋,田首元,等.不同全身麻醉方式對(duì)老年消化道腫瘤患者手術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響〔J〕.中國藥物與臨床,2012,12(7):870-872.

[11] Deepak TS,Vadlamani S,Kumar KS,et al.Post-operative cognitive functions after general anesthesia with sevoflurane and desflurane in South Asian elderly〔J〕.Middle East J Anesthesiol,2013,22(2):143-148.

[12] 胡紅俠,王 熙,李 筠,等.不同麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知能力的影響〔J〕.職業(yè)與健康,2013,29(17):2189-2191.

[13] 張朝旭,趙 戈,陳 強(qiáng),等.七氟烷與異氟烷麻醉對(duì)老年肺腫瘤術(shù)后患者早期認(rèn)知功能影響的比較〔J〕.武警醫(yī)學(xué),2013,24(6):498-501.

[14] 周小燕,巫秀珍.麻醉與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)研究〔J〕.河北醫(yī)學(xué),2013,19(6):801-805.