楊明清 余 強

骨骼是最容易發(fā)生原發(fā)腫瘤轉移的部位之一，骨轉移瘤是最常見的骨惡性腫瘤[1]。據統(tǒng)計，大約有1/4的惡性腫瘤患者發(fā)生骨轉移[2]，尤其是在老年患者中更為常見，嚴重影響患者生存質量。手術是治療骨轉移瘤的一個重要手段，對控制患者病情的局部癥狀以及預防惡性事件的發(fā)生具有顯著的效果，但是由于無法預測患者的存活時間，隨著腫瘤患者生存期的延長，相對保守的手術方式會造成部分患者在骨轉移瘤術后發(fā)生腫瘤原位復發(fā)的現象，據有關文獻[3]報道其發(fā)生率為16.8%～37.5%，這不僅會嚴重影響了患者術后的生活質量，而且再次手術治療也會給患者帶來二次傷害。本研究旨在探究骨轉移瘤術后短期內復發(fā)的危險因素以及為制定預防骨轉移瘤術后短期內原位復發(fā)方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2009年1月-2013年6月行手術治療且隨訪資料完整的96例病例為研究對象，短期內腫瘤原位復發(fā)的判定標準：術后6個月內手術部位出現神經壓迫癥狀、病理性骨折等臨床表現或影像學檢查存在局部腫瘤進展的同時伴有手術部位術后再發(fā)疼痛或疼痛明顯加重。

96例病例中，6個月內腫瘤原位復發(fā)29例，總復發(fā)率30.2%。其中男性18例，女性11例；年齡45～78歲，平均年齡(55.6±13.9)歲；原發(fā)腫瘤病理類型:肺癌9例、乳腺癌6例、肝癌4例、直腸癌3例、胃癌3例、食管癌2例、膀胱癌1例、鼻咽癌1例；未復發(fā)組患者67例，占69.8%，其中男性42例，女性25例；年齡40～85歲，平均年齡(56.4±13.7)歲；原發(fā)腫瘤病理類型:肺癌19例、乳腺癌12例、肝癌8例、直腸癌8例、胃癌7例、食管癌5例、膀胱癌4例、鼻咽癌4例。復發(fā)組和未復發(fā)組患者在年齡、性別、病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術前一般情況的比較(例，%)

1.2 治療方法

96例患者均接受骨轉移灶手術治療。手術方式分為：切除手術和姑息手術。

1.3 觀察指標

術后3個月、6個月對所有患者均進行1次影像學檢查，從患者因素、腫瘤因素和治療因素3個方面17項觀察指標進行評估有無局部復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 影響手術治療骨轉移瘤患者術后短期內原位復發(fā)的單因素分析

單因素分析結果顯示手術病灶部位、手術方式、腫瘤進展速度、腫瘤大小、ECOG評分、術前局部放療、術后局部放療、術前原發(fā)病灶局部放療、術前敏感的全身治療、術后敏感的全身治療對患者手術治的療效影響均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，是誘發(fā)骨轉移瘤術后短期內腫瘤原位復發(fā)的危險因素。而與患者的性別、年齡、病灶性質、骨科并發(fā)癥、骨外浸潤、內臟轉移無明顯相關性 (P>0.05)，見表2。

2.2 影響手術治療骨轉移瘤患者術后短期內原位復發(fā)的Logistic多因素回歸分析

Logistic多因素回歸分析顯示原發(fā)腫瘤進展速度、ECOG評分、手術病灶部位、術前局部放療、術前敏感全身治療、術后敏感全身治療是誘發(fā)骨轉移瘤術后短期內出現腫瘤原位復發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

3 討論

近年來隨著CT、MRI在臨床的廣泛應用，手術治療在骨轉移瘤的綜合治療中占居著重要的地位，尤其是對骨轉移瘤所引起的病理性骨折、脊髓壓迫、疼痛等具有確切的療效[3]。但腫瘤切除手術對肢體功能的影響較大，復發(fā)率高。有研究表明骨巨細胞瘤術后局部復發(fā)率可高達50%[4]。引發(fā)手術治療骨轉移瘤患者術后短期內原位復發(fā)的因素很多，本研究從患者因素、腫瘤因素、治療因素3個方面進行探究。

表2 影響手術治療高齡喉癌患者療效的單因素分析

表3 影響手術治療骨轉移瘤患者術后短期內原位復發(fā)的Logistic多因素回歸分析

第一：患者因素?；颊咝g前一般情況亦被證實為不但是影響患者術后生存預后的重要影響因素，同時也是骨轉移瘤術后功能預后的影響因素[5]。本研究單因素分析結果顯示術前ECOG評分與患者的術后短期內腫瘤原位復發(fā)呈顯著相關性，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，Logistic多因素回歸分析結果亦顯示其為獨立危險因素(OR=0.533，P=0.026)，這可能是由于術前患者一般情況較差的患者抵抗力和自身免疫力下降，無法耐受更加積極的手術方式，術后恢復時間長，相對增加了并發(fā)癥的發(fā)生率和術后腫瘤原位復發(fā)的幾率；而術前一般情況較好的患者卻能及時的通過對骨轉移灶的手術治療延長生存期和提高生活質量。

第二：腫瘤因素。Demura等[6]通過研究認為，四肢長骨轉移瘤術后腫瘤原位復發(fā)率較低且均發(fā)生于術后6個月以上。Kataoka等[7]通過研究發(fā)現GCT轉移患者的單核基質細胞的面積和核長短徑比等與無轉移患者相比具有顯著差異(P<0.05)，指出GCT的單核基質細胞的異型性對判斷腫瘤的復發(fā)和轉移具有重要意義。Lee等通過綜合多個因素分析結果發(fā)現術后腫瘤復發(fā)與Jaffe組織病理學分級呈正相關(P<0.05)。Boriani等[8]通過研究發(fā)現四肢骨轉移瘤術后腫瘤的原位復發(fā)率低于中軸骨轉移瘤，但無顯著性差異(P>0.05)。Tomita等通過研究中發(fā)現骨轉移數目是預后的顯著相關因素(P<0.05)。

第三：治療因素。術前放療是否會導致患者術后短期內腫瘤原位復發(fā)的風險升高目前在學術界尚存在爭議，而骨轉移瘤術前行敏感的全身治療臨床醫(yī)學實踐表明是預后的危險因素，術后局部放療治療效果較好，可達到腫瘤局部控制目的和降低術后腫瘤原位復發(fā)率并改善患者術后生活質量。王冰等[9]通過研究腫瘤切除手術與姑息減壓手術治療脊柱轉移瘤的臨床療效，結果表明腫瘤整塊切除在骨轉移瘤的治療上明顯降低了局部復發(fā)率，提高患者的生存質量。尉然等[10]通過研究發(fā)現激素治療和化療對分化型甲狀腺癌最為敏感，研究中接受過激素和化療治療的患者與沒有接受化療和激素治療的患者相比，兩者預后差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。本研究結果表明術前局部放療、術前敏感全身治療、術后敏感全身治療是誘發(fā)骨轉移瘤術后短期內內出現腫瘤原位復發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)。這說明，患者術前如果行全身治療和術后全身治療可有效及時的控制腫瘤的進展速度，進一步鞏固手術效果，防止不良事件的發(fā)生。

綜上所述，本研究中骨轉移瘤術短期內腫瘤原位復發(fā)的獨立危險因素為：原發(fā)腫瘤進展速度、ECOG評分、手術病灶部位、術前局部放療、術前敏感全身治療、術后敏感全身治療。因此為避免骨轉移瘤術后短期內腫瘤原位復發(fā)，恰當使用多種輔助檢查方法，在治療方案上應綜合評估并嚴格遵循個體化原則，謹慎選擇手術治療，在允許范圍內采取更積極的綜合治療方式，提高生存質量，改善預后，延長生命。

[1] 尉 然,郭 衛(wèi),湯小東,等.骨轉移瘤術后6個月內腫瘤原位復發(fā)危險因素分析〔J〕.中華骨科雜志,2013,33(7):741-747.

[2] Tancioni F，Navarria P，Pessina F，et al.Assessment of pro-

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[3] Lee BH，Kim TH，Chong HS，et al.Prognostic factor analysis in patients with metastatic spine disease depending on surgery and conservative treatment：review of 577 cases〔J〕.Ann Surg Oncol，2013，20(1)：40-46.

[4] 劉建強,段德臣,孫廣智,等.運用不同術式治療椎體骨轉移瘤效果的分析〔J〕.生物醫(yī)學工程研究,2013,32(1):46-48.

[5] 湯志謀,許海富,李明智,等.SPECT核素骨顯像聯合MRI增強成像鑒別診斷骨轉移瘤100例臨床觀察〔J〕.實用癌癥雜志,2009,24(5):498-500.

[6] Demura S，Kawahara N，Murakami H，et al.Total en bloc spondylectomy for spinal metastases in thyroid carcinoma〔J〕.J Neurosurg Spine，2011，14(2)：172-176.

[7] Kataoka M，Kunisada T，Tanaka M，et al.Statistical analysis of prognostic factors for survival in patients with spinal metastasis〔J〕.Aeta Med Okayama，2012，66(3)：213-219.

[8] Boriani S，Bandiera S，Donthineni R，et al.Morbidity of en bloc resections in the spine〔J〕.Eur Spine J，2010，19(2)：231-241.

[9] 王 冰,米 川,施學東,等.腫瘤切除手術與姑息減壓手術治療脊柱轉移瘤的臨床療效和生存期分析〔J〕.中國矯形外科雜志,2012,20(6):512-515.

[10] 尉 然,郭 衛(wèi),楊 毅,等.甲狀腺癌骨轉移的外科治療及預后因素分析〔J〕.中華骨科雜志,2012,32(11):1073-1080.