陳大朝 莊建發(fā) 魏天安

老年中晚期食管癌治療以單純放療或化療為主，但效果很不理想[1]。目前國(guó)內(nèi)主要采用FP方案(5-FU+DPP)結(jié)合同步放療來(lái)治療，但該治療方案有較高的消化道和腎毒性副作用。研究表明替吉奧能降低腹瀉、排便帶血等胃腸道不良反應(yīng)，患者的耐受性好，適用于老年患者[2]。我科采用調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替吉奧治療未手術(shù)老年食管癌，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年7月至2012年4月我科收治的無(wú)法或者不愿意接受手術(shù)的60例老年食管癌患者為研究對(duì)象。所有病例均滿足以下條件：病理診斷明確，預(yù)計(jì)生存期大于半年，相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯嚴(yán)重的器官功能損害。試驗(yàn)組和對(duì)照組男性患者分別為20例和18例，女性患者分別為10例和12例；年齡范圍分別為66～80歲和62～82歲，中位年齡分別為72歲和74歲；按TNM分期標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的例數(shù)分別為4例、6例、8例、12例和4例、5例、7例、14例；腫瘤位于頸部、胸上段、胸中段、胸下段的例數(shù)分別為6例、6例、13例、5例和5例、4例、15例、6例；病理分型按高分化鱗癌、中分化鱗癌、低分化鱗癌區(qū)分的例數(shù)分別為11例、8例、11例和12例、11例、7例。2組患者資料具有均衡性和可比性。

1.2 治療方案

調(diào)強(qiáng)放療：患者采用熱塑體膜或真空墊體型固定并設(shè)體表標(biāo)記點(diǎn)，根據(jù)病灶所在部位進(jìn)行相關(guān)部位掃描，掃描層厚為5 mm。靶區(qū)勾畫(huà)標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際輻射單位和測(cè)量委員會(huì)(ICRU)50號(hào)和62號(hào)文件所設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。放療計(jì)劃制定主要危及器官限制為雙肺V20<25%，脊髓1%體積受量<40 Gy。直線加速器為醫(yī)科達(dá)Precise，能量為6MV的X線，放療模式為60～63 Gy/30次/6周。試驗(yàn)組于放療初始開(kāi)始口服替吉奧，60 mg·m-2·d-1。早晚各1次，連續(xù)服用3周，休息1周為1個(gè)治療周期，共服用3個(gè)周期。2組均在治療過(guò)程對(duì)其不良反應(yīng)進(jìn)行記錄并做對(duì)癥處理，60例患者均完成全部放化療。

1.3 療效評(píng)定

2組均在放化療結(jié)束后采用增強(qiáng)CT為依據(jù)評(píng)定療效。根據(jù)WHO實(shí)體瘤所規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)，CR+PR為治療有效率。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組臨床療效、免疫功能指標(biāo)IgG、IgM、IgA治療前后變化情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況和2年生存率。

1.5 隨訪情況

2組均在治療結(jié)束后進(jìn)行3個(gè)月1次的復(fù)檢和隨訪。其中試驗(yàn)組和對(duì)照組失訪均為2例，失訪者均做死亡處理，截尾數(shù)據(jù)算存活。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，免疫功能指標(biāo)IgG、IgM、IgA采用t檢驗(yàn)，近期療效、不良反應(yīng)比較均采用χ2檢驗(yàn)，采用Kaplan-meier 法進(jìn)行生存分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者臨床療效對(duì)比

試驗(yàn)組臨床總有效率為86.7%，優(yōu)于對(duì)照組的63.3%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者臨床療效比較/例

2.2 試驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后免疫功能指標(biāo)IgG、IgM、IgA變化情況

從表2可以看出2組患者治療前后本組的免疫功能指標(biāo)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后組間比較也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后免疫功能比較

2.3 試驗(yàn)組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生情況

參照美國(guó)腫瘤放射治療組(radiation therapy oncology group，RTOG) 急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)的試驗(yàn)組和對(duì)照組不良反應(yīng)，2組在各種不良反應(yīng)發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組均未出現(xiàn)Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)，未出現(xiàn)因不良反應(yīng)導(dǎo)致死亡的情況。見(jiàn)表3。

表3 試驗(yàn)組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生情況/例

2.4 試驗(yàn)組和對(duì)照組的2年生存率比較

根據(jù)Kaplan-meier法統(tǒng)計(jì)2組生存率，試驗(yàn)組和對(duì)照組1年、18個(gè)月、2年的生存率見(jiàn)表4。2組1年生存率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，18個(gè)月和2年生存率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組1年、18個(gè)月、2年的生存率對(duì)比(例，%)

3 討論

替吉奧是由替加氟、吉美嘧啶和奧替拉西鉀組成的新型氟尿嘧啶類口服抗腫瘤藥物。作用機(jī)制如下：替加氟是主要抗腫瘤成分，它是5-FU的前體藥物，但由于其代謝后所產(chǎn)生的氟尿嘧啶在體內(nèi)易被腫瘤組織中的二氫嘧啶脫氫酶(DPD)快速降解而失活[3]。吉美嘧啶是DPD可逆性競(jìng)爭(zhēng)抑制劑， 能降低氟尿嘧啶的分解， 提高血漿中5-FU濃度從而提高抗腫瘤效力。奧替拉西鉀在胃腸道選擇性地作用于乳清酸磷酸核糖基轉(zhuǎn)移酶(OPRT)，從而阻斷5-FU磷酸化引起的胃腸道毒性，從而達(dá)到減輕胃腸道不良反應(yīng)的目的。替吉奧同時(shí)還具有放療增敏作用[4]，能提高放療的效果。

老年晚期食管癌由于侵犯范圍一般較大，病灶不規(guī)則，加上年齡體質(zhì)原因?qū)ι渚€的耐受量較低，因此傳統(tǒng)的常規(guī)適形放療常伴隨著放射性肺炎等不良反應(yīng)，特別是對(duì)有肺基礎(chǔ)疾病的患者更是如此。調(diào)強(qiáng)放療是近十多年發(fā)展起來(lái)的主流放療手段，它可通過(guò)TPS軟件進(jìn)行劑量模擬計(jì)算，以子野的形式將放療化整為零，在滿足腫瘤臨床劑量的前提下盡可能降低周?chē)＝M織器官的劑量，從而降低放療副反應(yīng)的發(fā)生率。本文將兩種治療手法結(jié)合起來(lái)，療效滿意，18個(gè)月和2年生存率均有所提高，副反應(yīng)可接受。

惡性腫瘤患者由于免疫功能出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致血清免疫球蛋白水平出現(xiàn)變化。IgG、IgM、IgA是惡性腫瘤患者機(jī)體內(nèi)反映機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)[5-6]。本文實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)說(shuō)明2組患者治療前后本組的免疫功能指標(biāo)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后組間的比較也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替吉奧同步放化療治療未手術(shù)老年食管癌的近期療效較佳，副反應(yīng)較小，值得推廣。

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