李 衛(wèi) 周 鈴 孫 浩 魏 珂 余 仙 李 敏

中低位直腸癌為我國一種常見的腫瘤，有資料指出直腸癌根治術(shù)后大約有5%～40%患者的腫瘤會(huì)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)[1]。殘留于直腸系膜中的轉(zhuǎn)移灶可能為腫瘤復(fù)發(fā)的最重要原因。對(duì)根據(jù)全直腸系膜切除術(shù)原則進(jìn)行直腸癌根治術(shù)的直腸癌標(biāo)本環(huán)狀切面跟腫瘤浸潤最深處、最短距離量，即環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)[2-3]。本研究選取2007年3月-2012年3月我院收治行全直腸系膜切除術(shù)的中低位直腸癌患者共180例，探討CRM對(duì)中低位直腸癌患者術(shù)后生存及轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2007年3月-2012年3月我院收治的行全直腸系膜切除術(shù)的中低位直腸癌患者共180例，其中男性110例，女性70例，年齡31～80歲，平均年齡(60.3±8.1)歲。腫瘤跟肛緣距離為3～12 cm，平均距離為(6.0±1.2)cm；，經(jīng)腹低位前切除術(shù)160例，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)20例。患者均根據(jù)全直腸系膜切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前均未接受放化療。

1.2 方法

患者均根據(jù)Quirke的質(zhì)量控制原則[4]行病理檢查，以CRM的測(cè)量、腫瘤對(duì)腸壁和四周組織侵犯為重點(diǎn)。記錄標(biāo)本固定后腫瘤的最大直徑，仔細(xì)地解剖標(biāo)本中淋巴結(jié)，淋巴結(jié)均在顯微鏡下進(jìn)行檢測(cè)。評(píng)估根據(jù)Quirke中的原則[4]，對(duì)新鮮標(biāo)本外側(cè)緣染色，固定標(biāo)本2天。固定時(shí)除了腫瘤的病灶區(qū)域余標(biāo)本均要切開，不切開部分則是為了維持直腸解剖與CRM測(cè)量的可靠性。固定標(biāo)本后橫向地切成薄片，從而顯示經(jīng)腫瘤與直腸系膜的多個(gè)冠狀切片，用尺子測(cè)量大體標(biāo)本CRM。把原發(fā)腫瘤以及淋巴結(jié)和相應(yīng)CRM切除。若腫瘤或可疑淋巴結(jié)接近邊緣(距離邊緣<1 cm)，則應(yīng)鏡下重復(fù)進(jìn)行檢測(cè)。若腫瘤(原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié))距離CRM不超過1 mm，則為CRM陽性；若距離>1 ～<2 mm，則切取深層次標(biāo)本檢查以排除侵犯。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后對(duì)患者均根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN，national comprehensive cancer network)中的直腸癌指南，采用門診復(fù)查、信訪、問卷及電話等方式隨訪。每3個(gè)月檢查一次癌胚抗原(CEA，carcinoembryonic antigen)，每半年復(fù)查一次腹部B超、胸片及CT，每年一次腸鏡檢查，以判斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與局部復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 CRM與中低位直腸癌臨床病理特征的關(guān)系

CRM與中低位直腸癌患者臨床病理特征的關(guān)系見表1。結(jié)果顯示，CRM陽性與中低位直腸癌TNM分期、腫瘤直徑、腫瘤距肛緣距離、手術(shù)方式顯著相關(guān)(P<0.05)。結(jié)果說明腫瘤TNM分期越高、腫瘤直徑>5 cm、腫瘤距肛緣距離<5 cm、行經(jīng)腹低位前切除術(shù)患者，其CRM陽性率越高。

表1 CRM與中低位直腸癌臨床病理特征的關(guān)系(例，%)

2.2 CRM與患者預(yù)后的關(guān)系

CRM陽性對(duì)患者預(yù)后的影響見表2。結(jié)果顯示，CRM(<1 mm)陽性患者5年生存率明顯較低，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及局部復(fù)發(fā)率均明顯較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 CRM陽性對(duì)患者預(yù)后的影響(例，%)

2.3 Cox回歸分析結(jié)果

Cox回歸分析結(jié)果顯示，TNM分期與CRM陽性均為中低位直腸癌患者生存率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的獨(dú)立預(yù)后影響因子(P<0.05)，見表3。

表3 Cox回歸分析結(jié)果表

3 討論

直腸癌患者的預(yù)后因素有很多，包括腫瘤的大體類型、大小、有無浸潤?quán)徑K器與血管侵襲、浸潤深度、有無合并梗阻、有無肺肝轉(zhuǎn)移、病理類型、間質(zhì)反應(yīng)和生長方式等[5-7]。CRM為直腸癌給予標(biāo)準(zhǔn)的全直腸系膜切除術(shù)后標(biāo)本周圍切緣，是完全包繞直腸和系膜盆筋膜臟層。Quirke等首先將環(huán)周切緣癌浸潤概念提出，并定義環(huán)周切緣癌浸潤的距離為1 mm，隨后有學(xué)者將其范圍增至2 mm，均指出直腸癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)與生存情況均跟是否存在環(huán)周切緣癌浸潤密切相關(guān)，環(huán)周切緣癌浸潤陽性患者的局部復(fù)發(fā)比例顯著高于陰性患者。目前人們較為關(guān)注直腸癌術(shù)后的CRM情況，認(rèn)為環(huán)周切緣癌浸潤為主要造成腫瘤局部復(fù)發(fā)的因素。近年來國內(nèi)外多個(gè)資料指出環(huán)周切緣癌浸潤跟腫瘤分化、TNM分期相關(guān)，為引起直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素，CRM陽性為局部復(fù)發(fā)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。

本研究結(jié)果顯示CRM受侵犯仍為影響直腸癌病人局部復(fù)發(fā)的一個(gè)重要的預(yù)后因素。1～2 mm CRM與<1 mm CRM對(duì)患者的預(yù)后影響有關(guān)，但過往資料指出CRM低于1 mm已足夠。當(dāng)患者的CRM不超過2 mm時(shí)，其術(shù)后5年內(nèi)局部復(fù)發(fā)率為16.33%(8/49)，而當(dāng)患者的CRM超過2 mm時(shí)局部復(fù)發(fā)率為5.79% (7/121)。有研究資料指出除黏膜邊緣，徑向或者CRM亦為關(guān)鍵的因素：當(dāng)患者的腫瘤距切緣≤1 cm時(shí)局部控制率為34%，而切緣陰性患者的局部控制率達(dá)92%。本研究發(fā)現(xiàn)CRM仍為局部復(fù)發(fā)的重要影響因素之一，當(dāng)患者CRM≤2 mm時(shí)復(fù)發(fā)率增加。以往的研究系建立于被廣泛接受的CRM受侵犯定義上，即腫瘤距切緣不超過1 mm，本研究結(jié)果同樣地采了這一定義。而CRM恰好為1 mm時(shí)是應(yīng)被認(rèn)為是CRM陽性還是陰性，目前仍然存在著爭論。由于本研究發(fā)現(xiàn)真正的切緣陽性(即在染色切緣存在腫瘤殘留)患者存在最高局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，且隨著陰性外科切緣距離增加，局部復(fù)發(fā)率亦降低，故本研究建議應(yīng)該CRM距離的記錄不應(yīng)該僅僅是記錄其為陽性或者陰性切緣。此外，手術(shù)治療的改善亦可能延遲局部的復(fù)發(fā)[9-10]。

本研究結(jié)果中有16.67%(6/36)的CRM陽性患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，約有18.89%(34/180)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可能于局部復(fù)發(fā)發(fā)生前已死亡。CRM陽性仍舊為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要預(yù)后因素之一，某些原因可能跟切緣陽性與晚期腫瘤相關(guān)，但本研究發(fā)現(xiàn)CRM陽性為獨(dú)立于疾病分期外的一個(gè)預(yù)后因素。綜上所述，CRM陽性仍為直腸癌的一個(gè)重要預(yù)后影響因子,CRM陽性為僅次于TNM分期的一個(gè)對(duì)生存期和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要影響原因。當(dāng)患者CRM不超過2 mm時(shí)，其局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此CRM陽性應(yīng)該被定義成CRM≤2 mm，只跟原發(fā)腫瘤引起的切緣陽性相關(guān)，而跟淋巴結(jié)陽性不存在關(guān)系。

[1] 蔡昕怡,熊 偉,李云峰,等.細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞用于中低位直腸癌術(shù)后的治療效果〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2010,25(1):37-39.

[2] 叢冠寧,秦明偉,賀 丹,等.高分辨MRI對(duì)直腸癌TNM分期及環(huán)周切緣的評(píng)估〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(9):894-900.

[3] 白 玫,劉弘毅,韓 悅,等.MRI 對(duì)直腸癌環(huán)周切緣狀態(tài)評(píng)估的價(jià)值〔J〕.天津醫(yī)藥,2013,41(1):52-54.

[4] Wang C,Zhou ZG,Yu YY,et al.Occurrence and prognostic value of circumferential resectionmargin involvement for patientswith rectal cancer〔J〕.Int J Colorectal Dis,2009,24(4):385-390.

[5] 胡書生,孫立新,孫力超,等.血清 MCP-1 在結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移診斷及預(yù)后判斷中的作用〔J〕.中國腫瘤,2013,22(4):312-316.

[6] 張明亮,郭 偉,許 波,等.結(jié)直腸癌及肝和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶CXCR4表達(dá)臨床意義分析〔J〕.中華腫瘤防治雜志,2013,20(4):292-295.

[7] 劉健雄,陳德明,范海鷹,等.直腸癌的臨床特點(diǎn)與預(yù)后的相關(guān)性分析〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(6):42-48.

[8] 李世擁,白 雪.直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)的因素和預(yù)防要點(diǎn)〔J〕.中國實(shí)用外科雜志,2011,31(4):281-284.

[9] 所 劍,夏明杰.直腸癌局部復(fù)發(fā)外科治療策略〔J〕.中國實(shí)用外科雜志,2012,32 (9):785-789.

[10] 易福梅,王俊杰.局部復(fù)發(fā)性直腸癌治療進(jìn)展〔J〕.癌癥進(jìn)展,2012,10(5):487-497.