梁 革，杜 萍，黃雪英，趙 霜，周展秀，譚明明

(1.廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 南寧 530001；2.廣西壯族自治區(qū)憑祥市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣西 憑祥 532600；3.廣西壯族自治區(qū)龍州縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科， 廣西 龍州 532400； 4.廣西壯族自治區(qū)寧明縣婦幼保健院婦科，廣西 寧明532500；5.廣西壯族自治區(qū)大新縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣西 大新 532300)

·論著·

醋酸白及碘試驗在邊境地區(qū)宮頸上皮內(nèi)瘤變早期篩查中的應(yīng)用

梁 革1，杜 萍1，黃雪英2，趙 霜3，周展秀4，譚明明5

(1.廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 南寧 530001；2.廣西壯族自治區(qū)憑祥市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣西 憑祥 532600；3.廣西壯族自治區(qū)龍州縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科， 廣西 龍州 532400； 4.廣西壯族自治區(qū)寧明縣婦幼保健院婦科，廣西 寧明532500；5.廣西壯族自治區(qū)大新縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣西 大新 532300)

目的探討醋酸白(visual inspection with acetic acid,VIA)及碘試驗(visual inspection with Lugol iodine，VILI)在宮頸上皮內(nèi)瘤變(ceivical intraepithelial neoplasia，CIN)早期篩查中的臨床意義。方法利用醋酸白及碘試驗方法對中越邊境廣西憑祥、龍州、寧明、大新等縣婦幼保健院、縣醫(yī)院及廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院門診患者共2 016例行宮頸病變篩查，VIA/VILI陽性者及陰性但臨床反復(fù)接觸性出血、白帶增多等可疑宮頸病變者行陰道鏡檢查并活檢，以病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，CINⅠ以上為陽性病例。結(jié)果2 016例中VIA/VILI檢出陽性率從7.08%～17.95%不等，各地區(qū)檢出陽性率中民族醫(yī)院和大新縣婦幼保健院檢出陽性率低于寧明縣婦幼保健院(P<0.05)；2 016例VIA/VILI檢查診斷CIN的靈敏度為69.77%、特異度為91.94%，高度病變(CINⅡ以上)篩查的靈敏度為71.21%、特異度為90.00%。結(jié)論VIA/VILI在CIN早期篩查中實用性強(qiáng)，提高VIA/VILI圖像的識別水平及陰道鏡技術(shù)，可提高CIN尤其是高級別CIN診斷的準(zhǔn)確率，降低漏診率。

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變；多相篩查；病理學(xué)，臨床

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.009

宮頸上皮內(nèi)瘤變(ceivicalintraepithelialneoplasia，CIN)與宮頸癌關(guān)系密切[1]，CIN反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展的過程，早期篩查可有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。宮頸液基細(xì)胞學(xué)、人乳頭瘤病毒檢測、陰道鏡檢查等常作為CIN的早期篩查手段，但在中越邊境廣西部分地區(qū)，醫(yī)療資源仍然匱乏，仍不能普及現(xiàn)代化的篩查手段。因此，我們運(yùn)用醋酸白試驗后肉眼觀察(visualinspectionwithaceticacid,VIA)和碘染色后肉眼觀察(visualinspectionwithLugol′siodine，VILI)宮頸上皮的變化進(jìn)行CIN早期篩查的探討，以期尋找經(jīng)濟(jì)有效的、適合當(dāng)?shù)貤l件的宮頸癌篩查方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2011年7月—2013年2月隨機(jī)選自中越邊境廣西憑祥、龍州、寧明、大新縣婦幼保健院、縣醫(yī)院和廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院(民族醫(yī)院)部分門診患者共2 016例，其中憑祥450例、龍州445例、寧明468例、大新300例及民族醫(yī)院353例。所有病例均統(tǒng)一操作方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)，首先行VIA/VILI，陽性者行陰道鏡檢查，可疑部位活組織送病理檢查，陰道鏡不滿意者行宮頸管搔刮后送病理檢查；陰性但臨床反復(fù)接觸性出血、白帶增多等可疑CIN患者同時行陰道鏡檢查并活檢?；颊吣挲g25～65歲，平均(42.3±2.6)歲，孕產(chǎn)次1～12次，性伴侶1～5個，均為非妊娠期婦女，無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，無子宮切除手術(shù)史。臨床癥狀主要有白帶異常、接觸性出血、外陰瘙癢、絕經(jīng)后出血、反復(fù)下腹墜痛等。

1.2 方法：陰窺器充分暴露宮頸，棉球擦拭宮頸表面分泌物，5%醋酸完全浸泡宮頸30s后，普通光源下觀察宮頸上皮及血管變化并進(jìn)行評估。VIA陽性為宮頸上皮，轉(zhuǎn)化區(qū)變白，邊界清晰、銳利，質(zhì)厚，致密，表面不平；后以3%碘溶液均勻涂抹宮頸，正常子宮頸上皮涂碘后呈棕褐色，病變區(qū)未著色呈芥末黃，即VILI陽性。

VIA/VILI陽性及陰性但臨床反復(fù)接觸性出血、白帶增多等可疑宮頸病變患者行陰道鏡檢查，鏡下可疑部位多點(diǎn)取活組織，送病理檢查。陰道鏡采用深圳金科威生產(chǎn)的SLC-2000電子陰道鏡，先白光放大仔細(xì)觀察子宮頸表面上皮的鱗柱交界，注意有無可疑異型血管，然后用5%醋酸涂抹宮頸1min后，觀察鱗柱交界區(qū)變化；然后3%碘溶液涂宮頸后進(jìn)一步觀察，并在病變最嚴(yán)重處取活組織送病理檢查，如陰道鏡檢查不滿意時，行頸管內(nèi)膜搔刮并送病理檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)以不典型增生細(xì)胞所占比例及異型程度進(jìn)行劃分[1]，CINⅠ以上為病理陽性病例。輕度不典型增生(CINⅠ)，細(xì)胞異型性輕，異常增生的細(xì)胞僅限于上皮層的下1/3，中表層細(xì)胞正常；中度不典型增生(CINⅡ)，細(xì)胞異型性明顯，異常增生的細(xì)胞僅限于上皮層的下2/3，未累及全層；重度不典型增生(CINⅢ)，包括原位癌，細(xì)胞異型性顯著，異常增生的細(xì)胞占據(jù)上皮的2/3以上或達(dá)全層；宮頸浸潤癌(鱗癌、腺癌)。病理診斷均送當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院進(jìn)行，部分有疑問者送民族醫(yī)院病理科會診。敏感度=實際患病且被診斷為患者的概率,特異度=實際未患病且被診斷為非患者的概率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各地CIN陽性率比較：5個地區(qū)2 016例中VIA/VILI檢出陽性率從7.08%～17.95%不等，各地區(qū)檢出陽性率中民族醫(yī)院和大新縣婦幼保健院檢出陽性率低于寧明縣婦幼保健院(P<0.05)，見表1。

表1 各地CIN陽性率比較Table 1 Comparison of positive rates of CIN in different regions

*P<0.05vsNingming by χ2test

2.2 各地區(qū)VIA/VILI檢查的靈敏度和特異度：以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，各地VIA/VILI檢查的靈敏度和特異度中以民族醫(yī)院靈敏度最高(73.33%)，特異度也最高(95.86%)，對高度病變(CINⅡ以上)篩查的靈敏度為71.21%，特異度為90.00%，見表2。

表2 各地區(qū)VIA/VILI檢查的靈敏度和特異度Table 2 Sensitivity and specificity of Pathological examination of VIA/VILI in different regions (n)

3 討 論

CIN與宮頸癌關(guān)系密切，發(fā)病呈年齡化趨勢，約65%低級別CIN可自然消退，但高級別CIN 45%可能發(fā)展為浸潤癌，故被認(rèn)為癌前病變[1]。目前CIN常用的篩查手段有液基細(xì)胞學(xué)檢查、肉眼觀察法、陰道鏡檢查和人乳頭狀瘤病毒(human papillomavirus,HPV)檢測。常用篩查方案有最佳方案[2](薄層液基細(xì)胞學(xué)+HPV檢測)、一般方案(巴氏細(xì)胞學(xué)涂片+HPV檢測)、基本方案(VIA/VILI)。液基細(xì)胞學(xué)、HPV檢測方法準(zhǔn)確性高、價格較貴，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)已廣泛使用，但在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)仍不能普遍開展。中華醫(yī)學(xué)會推薦[3-4]診斷步驟為“三階梯”步驟，即細(xì)胞學(xué)→陰道鏡→組織學(xué)檢查，組織病理學(xué)結(jié)果是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

薄層液基細(xì)胞學(xué)診斷CIN的靈敏度和特異度達(dá)到85.57%、特異度為97.12%[5-6]以上。VIA/VILI靈敏度和特異度均較上述方法低，有學(xué)者認(rèn)為它與陰道鏡檢查和巴氏涂片檢查比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[5，7]，但作為一種簡便、低廉的檢測手段，用此法至少可檢出2/3以上的高度病變，因此，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)可作為有效的宮頸病變篩查手段之一。正常宮頸上皮為粉紅色，正常柱狀上皮為紅色，顏色來源于上皮下基質(zhì)中的血管。異常的上皮組織，尤其是CIN，經(jīng)醋酸染色后呈白色，又稱醋白反應(yīng)。因CIN區(qū)域由于細(xì)胞富含核蛋白，接觸醋酸后凝固阻止了光線透過上皮層，造成上皮下的血管形態(tài)模糊不清，且不容易看到血管，上皮呈現(xiàn)白色。

肉眼觀察的準(zhǔn)確率與醫(yī)生的經(jīng)驗有關(guān)。岑堅敏等[8]報道，VIA/VILI對宮頸高度病變的檢出率為84.6%，細(xì)胞學(xué)以ASC-US為指標(biāo)，高度病變的檢出率為51.6～96.7%，因此，VIA/VILI和細(xì)胞學(xué)均可作為宮頸癌篩查方法。田亞麗等[9]報道，VIA對宮頸病變的敏感度為46.9%，特異度為87.1%，VILI敏感度62.5%，特異度83.1%。趙昀等[10]對北京某社區(qū)女性行VIA/VILI篩查，VIA對高度以上病變的敏感性為62.5%，特異度為95.9%，陽性預(yù)測值13.5%，陰性預(yù)測值99.6%，與傳統(tǒng)巴氏涂片結(jié)果接近。隨著時間的推移、醫(yī)生臨床經(jīng)驗的提高，準(zhǔn)確性不斷增加。

本研究結(jié)果顯示，5個地區(qū)2 016例中VIA/VILI檢出陽性率從7.08%～17.95%不等，各地區(qū)檢出陽性率中民族醫(yī)院(7.08%)和大新縣婦幼保健院(10.00%)檢出陽性率低于寧明縣婦幼保健院(17.95%)(P<0.05)，VIA/VILI篩查CIN的靈敏度為69.77%、特異度為91.94%，高度病變(CINⅡ以上)篩查的靈敏度為71.21%、特異度為90.00%。各地VIA/VILI檢查的靈敏度和特異度中以廣西民族醫(yī)院靈敏度最高(73.33%)，特異度也最高(95.86%)。

但是，VIA/VILI對于宮頸口內(nèi)的病變難以觀察，并且不能保留標(biāo)本，造成質(zhì)控困難，如有疑問無法會診再評價，肉眼觀察假陰性可能造成漏診，假陽性又可能導(dǎo)致過度診斷、治療，增加患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源。但此方法具有簡單、易學(xué)、價廉等優(yōu)點(diǎn)，只要經(jīng)過培訓(xùn)，醫(yī)生、護(hù)士均可操作，且即查即治。邊境地區(qū)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，農(nóng)村婦女保健意識落后，就診依從性差，許多宮頸癌患者就診時已為中晚期患者，因此宮頸癌早期篩查依然任重道遠(yuǎn)，選擇一種簡單、有效的篩查方法對于邊境地區(qū)婦女尤為重要。

本研究證實了VIA/VILI在CIN早期篩查的可行性，提高醫(yī)生對VIA/VILI圖像的識別水平、陰道鏡技術(shù)的熟練程度、對陰道鏡圖像的識別經(jīng)驗等，可提高CIN尤其是高級別CIN診斷的準(zhǔn)確率，減少漏診率，從而有效降低宮頸癌的病死率，造福于邊境廣大婦女同胞。

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《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報》編輯部

VALUEOFVIA/VILIINEARLYSCREENINGOFCERVICALINTRAEPITHELIALNEOPLASIA

LIANGGe1,DUPing1,HUANGXueying2,ZHAOShuang3,ZHOUZhanxiu4,TANMingming5

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,NationalCountyHospital,Nanning530001,China；2.DepartmentofObstetricsandGynecology,GuangxiPingxiangWomenandChildren′sHealthCareHospitalofGuangxiProvince，Pingxiang532600，China;3.DepartmentofObstetricsandGynecology,LongzhouCountyHospitalofGuangxiProvince，Longzhou532400，China；4.DepartmentofGynecology,NingmingCountyWomenandChildren′sHealthCareHospitalofGuangxiProvince，Ningming532500，China；5.DepartmentofObstetriosandGynecology,DaxinCountyWomenandChildren′sHealthCareHospitalofGuangxiProvince，Daxin532300，China)

ObjectiveToevaluatethevisualinspectionwithaceticacid(VIA)/visualinspectionwithLugoliodine(VILI)intheearlyscreeningofcervicalintraepithelialneoplasia(CIN).Methods2013,2 016womenwerescreenedbyVIA/VILIfortheearlyCINinwomenandchildren'shealthcarehospitalorcountyhospitalinPingxiang,Longzhou,Ningming,DaxincountynearbyVietnam,aswellasGuangxiNationalHospital.ThepatientswhoseVIA/VILIwerepositiveornegativebutsuspiciousinclinicsweredonecolposcopyandbiopsy，pathologicaldiagnosisofbiopsyasthegoldstandard,CINⅠandoverwerepositivecases.ResultsAtotalof2 016womenwerebroughtintothetest,positivedetectionrangeofVIA/VILIwasfrom7.08%-17.95%，thepositiveratesofGuangxiNationalHospitalandDaxinHosiptalwereunderthepositiverateofNingmingHospitalindifferentregions(P<0.05)；SensitivityandspecificityofVIA/VILIforCINwere69.77%and91.94%,respectively, 71.21%and90.00%respectivelyforhighgradeCIN.ConclusionVIA/VILIshowspracticalityintheearlyscreeningofCIN,improvingtheskillofimagerecognitionandcolposcopywouldapprovetheaccuracyandreducemisdiagnosisrate.

cervicalintraepithelialneoplasia;multiphasicscreening;pathology,clinical

2013-10-24；

2013-11-22

梁革(1968-)，女，壯族， 廣西上林人，廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦科疾病診治研究。

R711.74

A

1007-3205(2014)03-0272-04

許卓文)

·論著·