楊 芳，鄭少娟，陳 捷，方 瓊，沈曉麗

(1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院兒科，福建省立醫(yī)院兒科，福建 福州 350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院免疫實(shí)驗(yàn)室，福建省心血管病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350001)

N端腦鈉肽前體檢測在川崎病隨訪中的意義

楊 芳1，鄭少娟1，陳 捷1，方 瓊1，沈曉麗2

(1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院兒科，福建省立醫(yī)院兒科，福建 福州 350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院免疫實(shí)驗(yàn)室，福建省心血管病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350001)

目的探討N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)檢測在小兒川崎病隨訪中的意義。方法檢測146例川崎病(Kawasaki disease，KD)患兒急性期、病程2～4周、2個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年血漿NT-proBNP，同時(shí)行心臟彩超檢查，根據(jù)冠狀動(dòng)脈有無病變情況分為冠狀動(dòng)脈病變組和無冠狀動(dòng)脈病變組，并對2組血漿NT-proBNP進(jìn)行比較。結(jié)果146例KD患兒中無冠狀動(dòng)脈病變組88例，血漿NT-proBNP均在2周內(nèi)恢復(fù)正常；有冠狀動(dòng)脈病變組58例，血漿NT-proBNP恢復(fù)時(shí)間較無冠狀動(dòng)脈病變組慢；冠狀動(dòng)脈病變組急性期血漿NT-proBNP顯著高于無冠狀動(dòng)脈病變組；有冠狀動(dòng)脈病變組和無冠狀動(dòng)脈病變組急性期血漿NT-proBNP行ROC曲線分析顯示血漿NT-proBNP曲線下面積0.823(95%CI為0.754～0.893)。結(jié)論KD患兒血漿NT-proBNP可作為預(yù)測冠狀動(dòng)脈病變的指標(biāo)，在KD的隨訪過程中有重要意義，特別是當(dāng)NT-proBNP>822.35ng/L時(shí)更應(yīng)注意是否有冠狀動(dòng)脈損害。

黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征；利鈉肽，腦；冠狀動(dòng)脈疾病

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.010

川崎病(Kawasakidisease，KD)是一種原因不明的兒童常見的自身免疫性血管炎綜合征，冠狀動(dòng)脈損傷(coronaryarterylesions，CAL)是KD的主要并發(fā)癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)心肌梗死、缺血性心臟病甚至猝死，已成為兒童最常見的后天性心臟病，并且是成年后缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素之一[1]。因此，防治CAL是兒科醫(yī)生治療KD患兒的首要目的，而部分冠狀動(dòng)脈病變可出現(xiàn)在急性期后，故對該病的隨訪顯得尤為重要[2]。本研究通過對146例KD患兒不同時(shí)期N端腦鈉肽前體(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP)檢測，隨訪觀察CAL的變化，以了解NT-proBNP在KD隨訪中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年3月—2012年3月在我院兒科住院的KD患兒146例，男性96例，女性50例，年齡4～98個(gè)月，平均(24.0±18.8)個(gè)月。有冠狀動(dòng)脈病變58例(輕度40例，中度17例，重度1例)，其中32例于就診時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，26例在病程第2～4周發(fā)現(xiàn)；無冠狀動(dòng)脈病變88例。146例均為初發(fā)病例，且既往無心血管疾病。入選標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]。

典型川崎病(typicalKawasakidisease，TKD)92例，男性62例，女性30例；年齡6～98個(gè)月，平均(25.6±18.4)個(gè)月；發(fā)熱病程5～12d，平均(7.2±1.8)d。入選標(biāo)準(zhǔn)具備6項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)中至少5項(xiàng)，或具備6項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)且超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤或冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者。冠狀動(dòng)脈損傷程度分度參考文獻(xiàn)[4]。正常(0度)，冠狀動(dòng)脈無擴(kuò)張；輕度(Ⅰ度)，瘤樣擴(kuò)張明顯而局限，內(nèi)徑<4mm；中度(Ⅱ度)，可為單發(fā)、多發(fā)或廣泛性，內(nèi)徑為4～7mm；重度(Ⅲ度)，巨瘤內(nèi)徑≥8mm，多為廣泛性，累及1支冠狀動(dòng)脈主干或分支以上。

不完全川崎病(incompleteKawasakidisease，IKD)54例，男性34例，女性20例；年齡4～90個(gè)月，平均(23.6±18.2)個(gè)月；發(fā)熱病程5～21d，平均(8.9±3.3)d。入選標(biāo)準(zhǔn)除發(fā)熱5d或以上外，應(yīng)具有至少2項(xiàng)KD的主要臨床表現(xiàn)，并具備炎癥反應(yīng)指標(biāo)明顯升高，在除外其他疾病時(shí)，可診斷為IKD。

2組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在發(fā)熱病程方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 方法

1.2.1 檢查：患兒于入院當(dāng)天抽取靜脈血，用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定血漿NT-proBNP值。抽血后，應(yīng)用心臟二維彩色多普勒超聲儀(GEVIVID7，美國GE公司)行心臟彩超檢查，常用胸骨旁大動(dòng)脈短軸心尖四腔切面和胸骨旁左心室長軸切面測量左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑。1例重度冠狀動(dòng)脈病變者加做心臟CT血管造影檢查。

1.2.2 治療：一次給予大劑量靜脈丙種球蛋白(intravenousimmuneglobulin,IVIG)2g/kg，或每次IVIG1g/kg×2次，同時(shí)給予阿司匹林口服(30～50mg·kg-1·d-1，分2～3次口服)，熱退3d后，阿司匹林逐漸減量至3～5mg·kg-1·d-1，無冠狀動(dòng)脈病變者，阿司匹林口服6～8周，有病變者口服至病變正常為止。其中1例重度冠狀動(dòng)脈病變者加用法華林(0.1mg·kg-1·d-1，頓服)口服(監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0～2.5)。

1.2.3 隨訪：KD患兒治療后，分別在病程2～4周、2個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年采集靜脈血用同樣方法測定血漿NT-proBNP值(正常值<300ng/L[5])，同時(shí)行心臟彩超檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)。血漿NT-proBNP為非正態(tài)分布，數(shù)據(jù)用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示，采用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(yàn)。有冠狀動(dòng)脈病變組和無冠狀動(dòng)脈病變組急性期血漿NT-proBNP行ROC曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況：在病程2～4周、2月時(shí)所有患兒均參加隨訪。無冠狀動(dòng)脈病變組6個(gè)月時(shí)6例失訪，1年時(shí)再失訪13例，2年時(shí)再失訪16例；冠狀動(dòng)脈病變組6個(gè)月時(shí)無失訪，1年時(shí)失訪4例，2年時(shí)再失訪8例。

無冠狀動(dòng)脈病變組血漿NT-proBNP均在隨訪2周內(nèi)恢復(fù)正常。有冠狀動(dòng)脈病變組58例，其中55例血漿NT-proBNP在第2～4周內(nèi)恢復(fù)正常，2例在第4～8周恢復(fù)正常(冠狀動(dòng)脈病變?yōu)橹卸日?，1例在6個(gè)月時(shí)恢復(fù)正常(冠狀動(dòng)脈病變?yōu)橹囟日?；40例輕度患兒中，22例隨訪1～3個(gè)月冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常，18例隨訪0.5～1年冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常；17例中度患兒中，14例隨訪2年內(nèi)冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常，2例隨訪2年冠狀動(dòng)脈病變好轉(zhuǎn)，瘤體內(nèi)徑分別縮小2mm，1例隨訪1年(病程1年)瘤體內(nèi)徑縮小3mm；1例重度患兒，心臟彩超及心臟CTA均示左右冠狀動(dòng)脈瘤(右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑約0.96cm，左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑約0.88cm)伴血栓形成，右冠狀動(dòng)脈基本閉塞，該患兒就診時(shí)血漿NT-proBNP為2 068ng/L，病程2個(gè)月時(shí)血漿NT-proBNP為864.3ng/L，直至病程6個(gè)月時(shí)血漿NT-proBNP才恢復(fù)正常，現(xiàn)隨訪1年(病程1年)，冠狀動(dòng)脈病變無變化。失訪患兒末次隨訪時(shí)冠狀動(dòng)脈病變均已恢復(fù)正常。

2.2 有無冠狀動(dòng)脈病變患兒的急性期血漿NT-proBNP比較：冠狀動(dòng)脈病變組急性期血漿NT-proBNP顯著高于無冠狀動(dòng)脈病變組(P<0.05)，見表1。

表1 有無冠狀動(dòng)脈病變組急性期血漿NT-proBNP比較Table 1 Comparison in plasma NT-proBNP of coronary artery lesion group and non coronary artery lesions group in acute phase (ng/L)

2.3 ROC曲線分析結(jié)果：有冠狀動(dòng)脈病變組和無冠狀動(dòng)脈病變組急性期血漿NT-proBNP行ROC曲線分析顯示，血漿NT-proBNP曲線下面積為0.823(95%可信區(qū)間為0.754～0.893)，對預(yù)測冠狀動(dòng)脈病變有較高的診斷價(jià)值，當(dāng)NT-proBNP診斷界值為822.35ng/L時(shí)，約登指數(shù)最大，為0.507，靈敏度=0.655，特異度=0.852。

3 討 論

KD近年來有逐年增加趨勢，成為兒童后天性心臟病的主要原因。NT-proBNP已成為診斷KD的一項(xiàng)有用指標(biāo)[5-6]。NT-proBNP是一種由心室肌內(nèi)膜下區(qū)域合成及分泌的心臟內(nèi)分泌激素，當(dāng)心室負(fù)荷或室壁張力增高，以及血管發(fā)生炎癥時(shí)均可刺激NT-proBNP分泌，從而引發(fā)血漿中NT-proBNP水平同時(shí)升高，而且由于NT-proBNP半衰期較長，同時(shí)其穩(wěn)定性較高，因此，現(xiàn)在臨床多將NT-proBNP作為心室功能障礙及血管損傷的預(yù)測指標(biāo)[7]。

本研究結(jié)果顯示，KD患兒冠狀動(dòng)脈病變組急性期血漿NT-proBNP明顯高于無冠狀動(dòng)脈病變組，且冠狀動(dòng)脈病變組血漿NT-proBNP恢復(fù)正常時(shí)間較無冠狀動(dòng)脈病變組慢。提示KD患兒急性期血漿NT-proBNP明顯增高者易造成冠狀動(dòng)脈病變，故臨床上遇到KD患兒急性期血漿NT-proBNP顯著增高時(shí)，要注意可能會(huì)造成冠狀動(dòng)脈病變，必須加強(qiáng)隨訪。26例患兒可能首次心臟彩超檢查未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變，但在急性期后出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變，故對該病的長期隨訪顯得尤為重要，特別是急性期血漿NT-proBNP有增高的患兒。58例有冠狀動(dòng)脈病變的KD患兒中32例在就診時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變，另26例分別在病程第2～4周才出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變，故NT-proBNP>822.35ng/L是冠狀動(dòng)脈病變的高危因素，與仇慧仙等[8]報(bào)道相一致。

本研究結(jié)果顯示，KD患兒冠狀動(dòng)脈病變以輕度和中度多見，且絕大多數(shù)預(yù)后良好，考慮可能與大劑量IVIG及時(shí)使用及小劑量阿司匹林較長時(shí)間使用有關(guān)[9]，而這些KD患兒血漿NT-proBNP在隨訪過程中大多數(shù)在病程2～4周內(nèi)恢復(fù)正常。但如果隨訪中遇到血漿NT-proBNP持續(xù)增高者，往往提示冠狀動(dòng)脈病變比較嚴(yán)重。

仇慧仙等[8]報(bào)道年齡小、白蛋白低、發(fā)熱時(shí)間長、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高、血清NT-proBNP水平高的KD患兒易并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害，血清NT-proBNP的診斷準(zhǔn)確性最高，是預(yù)測冠狀動(dòng)脈損害的良好指標(biāo)。本研究進(jìn)一步說明了血漿NT-proBNP可作為預(yù)測冠狀動(dòng)脈病變的指標(biāo)，血漿NT-proBNP在KD的隨訪過程中有重要意義，特別是當(dāng)NT-proBNP>822.35ng/L時(shí)更應(yīng)注意到存在冠狀動(dòng)脈損害可能。即使這類患兒在就診時(shí)還未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈異常，在隨后的2～4周內(nèi)仍需注意有無冠狀動(dòng)脈病變，且血漿NT-proBNP增高持續(xù)時(shí)間越長，提示冠狀動(dòng)脈病變的可能性越大，冠狀動(dòng)脈病變恢復(fù)的時(shí)間越長，需隨訪的時(shí)間越長；即便在隨訪過程血漿NT-proBNP已恢復(fù)正常，仍需繼續(xù)隨訪至少2年，或至冠狀動(dòng)脈病變恢復(fù)正常，特別對于急性期血漿NT-proBNP增高的患兒更應(yīng)如此。

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SIGNIFICANCEOFN-TERMINALPRO-BRAINNATRIURETICPEPTIDEINFOLLOW-UPKAWASAKIDISEASE

YANGFang1,ZHENGShaojuan1,CHENJie1,FANGQiong1，SHENXiaoli2

(1.DepartmentofPaediatrics,ProvincialClinicalMedicalCollegeofFujianMedicalUniversity,PaediatricsofFujianProvincialHospital,Fuzhou350001,China;2.DepartmentofImmunity,ProvincialClinicalMedicalCollegeofFujianMedicalUniversity,FujianKeyLaboratoryofCardiovascularDisease,Fuzhou350001,China)

ObjectiveToobservethechangeofN-terminalpro-brainnatriureticpeptide(NT-proBNP)inchildrenwithKawasakidisease(KD)andthenfurtherdiscussthesignificanceofNT-proBNPinthefollow-upofKD.MethodsTheplasmaNT-proBNPof146casesofchildrenwithKDwastestedseparatelyintheiracutestage,2-4weeks,2months,6months,1year,2years,whileatthesametimeultrasoundcardiogramexaminationwasmadeinthechildren.Thenthechildrenweredividedintocoronaryarterylesiongroupandnoncoronaryarterylesiongroupaccordingtowithorwithoutcoronaryarterydisease,andtheplasmaNT-proBNPintwogroupswascompared.ResultsEighty-eightcasesofnoncoronaryarterylesiongroupin146KDcasesrecoveredtonormalplasmaNT-proBNPintwoweeks,whiletheother58caseswithcoronaryarterylesionin146KDchildren,theplasmaNT-proBNPrecoveredmoreslowlythanthoseinnoncoronarylesiongroup.Andintheacute-stage,plasmaNT-proBNPofcoronarylesiongroupwassignificantlyhigherthanthatofnoncoronarylesiongroup.TheanalysisofROCcurveoftheacutephaseplasmaNT-proBNPofcoronarylesiongroupandnoncoronarylesiongroupshowed0.823 (95%CI0.754-0.893)oftheplasmaNT-proBNPcurvearea.ConclusionTheplasmaNT-proBNPcouldbeusedasapredictiveindexofcoronaryarterylesionwithKD,andtheplasmaNT-proBNPwasimportantinKDfollow-upprocess.EspeciallywhentheindexofNT-proBNPismorethan822.35ng/LwithKD,thepatientsshouldbemoreconcernedtoseewhetherornotcoronaryarterydamage.

mucocutaneouslymphnodesyndrome;natriureticpeptide,brain;coronarydisease

2013-07-12；

2013-08-05

福建省衛(wèi)生廳青年科研課題(2007-1-18)

楊芳(1973-)，女，福建閩侯人，福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院、福建省立醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事兒童心血管疾病診治研究。

R725.4

A

1007-3205(2014)03-0276-04

趙麗潔)