趙凱

肛瘺是一種常見的肛門疾病，肛管直腸瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常稱為肛瘺，內(nèi)口多位于齒狀線附近，外口位于肛周皮膚處[1-2]。肛瘺的發(fā)生率約為10/10 000人，多見于男性青壯年，可能與男性的性激素靶器官之一皮脂腺分泌旺盛有關(guān)[3]。肛瘺不僅十分痛苦并有刺激性，但感染病灶也可能導(dǎo)致全身蔓延，肛瘺有時(shí)會(huì)導(dǎo)致急性膿腫形成，其中即時(shí)手術(shù)是必須的[4]。同時(shí)，瘺管上行通過肛管直腸環(huán)或者位于環(huán)下，對(duì)手術(shù)術(shù)式的運(yùn)用和方案的制定至關(guān)重要[5]。一般需要通過外科手術(shù)方能治愈，高位（高位復(fù)雜性）肛瘺是一種難治性疾病，手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于正確找到和

處理肛瘺的內(nèi)口及其分支管道和死腔[6-7]。磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）能準(zhǔn)確找到肛瘺內(nèi)口、隱藏的支管，并明確瘺管與肛門括約肌的關(guān)系，可以有效降低肛瘺的復(fù)發(fā)率和減少不必要的肌肉損傷[8]。本研究選擇2012年2月-2014年5月來(lái)本院接受治療的58例疑似肛瘺患者，所有患者均行MRI檢查，為MRI在評(píng)價(jià)肛瘺與手術(shù)的相關(guān)性中的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2012年2月-2014年5月58例疑似肛瘺患者為研究對(duì)象，其中男48例，女10例，平均年齡（43.35±12.21）歲。排除之前進(jìn)行過手術(shù)治療或復(fù)發(fā)性肛周疾病患者。入組患者中49例具有單個(gè)外部開口，7例有2個(gè)外部開口，2例有3個(gè)外部開口。所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者均采用PHILIPS Achieva 1.5 T超導(dǎo)型磁共振掃描儀掃描進(jìn)行MRI檢查，相控陣列線圈，層厚4 mm，無(wú)間隔，分別作橫截面及矢狀面掃描，記錄掃描所得數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 掃描序列及參數(shù) 序列從橫截面及矢狀面中獲得，見表1。

表1 掃描序列及參數(shù)

2.2 手術(shù)與MRI表現(xiàn)的結(jié)果 橫截面及矢狀面的完整結(jié)果對(duì)于MRI評(píng)估方案是非常重要的，橫截面提供了清晰的提肛肌和恥骨直腸肌的細(xì)節(jié)，矢狀面提供了清晰的括約肌間空間視圖，手術(shù)與MRI表現(xiàn)的相關(guān)性見表2。

表2 手術(shù)與MRI表現(xiàn)的結(jié)果 例

2.3 MRI表現(xiàn)的結(jié)果 兩個(gè)序列檢查結(jié)果如圖1～4所示。

圖1 肛瘺存在與直腸相通的管道（如箭頭所示）

圖2 主管的括約肌間性質(zhì)（如箭頭所示）

圖3 MRI橫截面

圖4 MRI矢狀面

2.4 兩個(gè)序列檢查支管的準(zhǔn)確性比較 T2-weighted快速自旋回波脂肪飽和圖像和增強(qiáng)后的T1-weighted快速自旋回波脂肪飽和圖像進(jìn)行對(duì)比檢測(cè)支管情況，兩個(gè)序列提供了相似的有關(guān)支管的信息，除3例患者的支管出現(xiàn)在T1-weighted image TSE TRA FS卻在T2-weighted image TSE TRA FS上消失，這兩個(gè)序列檢查支管的準(zhǔn)確方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=1.037，P=0.387），見表 3。

2.5 兩個(gè)序列檢查內(nèi)口的準(zhǔn)確性比較 T2-weighted快速自旋回波脂肪飽和圖像和增強(qiáng)后的T1-weighted快速自旋回波脂肪飽和圖像進(jìn)行對(duì)比檢測(cè)內(nèi)口情況，兩個(gè)序列提供了相似的有關(guān)內(nèi)口的信息，除7例患者的內(nèi)口出現(xiàn)在T2-weighted image TSE TRA FS卻在T1-weighted image TSE TRA FS上消失，這兩個(gè)序列檢查內(nèi)口的準(zhǔn)確方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.02，P=0.04），見表 4。

表3 兩個(gè)序列檢查支管的準(zhǔn)確性比較 例

表4 兩個(gè)序列檢查內(nèi)口的準(zhǔn)確性比較 例

3 討論

肛瘺是一種慢性的、消耗性疾病，需要終身監(jiān)測(cè)，甚至需要終身治療。病變的特點(diǎn)是肛門周圍區(qū)域瘺道潰瘍。MRI作為現(xiàn)代臨床檢查的有效技術(shù)已經(jīng)在包括腫瘤、發(fā)化療、骨病、肌肉損傷等多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用，其在肛瘺領(lǐng)域的研究也逐漸深入[9-13]。長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)外專家對(duì)肛瘺的檢查方法進(jìn)行了大量的比較研究。Buchanan等[14]對(duì)肛瘺患者進(jìn)行了腔內(nèi)超聲檢查、竇道造影以及MRI檢查，并與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，對(duì)于竇道診斷的符合率，腔內(nèi)超聲為81%，竇道造影為61%，MRI為90%。Schwartz等[15]認(rèn)為肛內(nèi)超聲檢查對(duì)括約肌間瘺管的診斷大部分有確診價(jià)值，卻無(wú)法正確診斷括約肌外瘺管和經(jīng)括約肌的瘺管。磁共振成像由于具有三維多平面重組及對(duì)軟組織分辨力高的特點(diǎn)，能明確顯示外科醫(yī)師術(shù)前需要的影像資料，并依據(jù)肛門括約肌受累程度而將肛瘺分成不同類型，以此決定外科治療方案[16]。

本研究共納入58例疑似肛瘺患者為研究對(duì)象，平均年齡（43.35±12.21）歲。入組患者多數(shù)具有單個(gè)外部開口（49例），7例有2個(gè)外部開口，2例有3個(gè)外部開口。研究結(jié)果表明，在橫截面所提供的結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)，其直徑小于10 mm時(shí)是瘺管。MRI能夠正確識(shí)別內(nèi)口56例，膿腔54例，主管55例，支管51例。但是MRI不能夠清楚地辨別內(nèi)括約肌和肛門黏膜，因此內(nèi)口的部位由括約肌間空間內(nèi)管推測(cè)，最大括約肌間敗血癥的面積是內(nèi)部開口的可能位點(diǎn)。

此外，研究結(jié)果還表明，除3例患者的支管出現(xiàn)在T1-weighted image TSE TRA FS卻在T2-weighted image TSE TRA FS上消失。在比較這兩個(gè)序列檢查支管的準(zhǔn)確方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。除7例患者的內(nèi)口出現(xiàn)在T2-weighted image TSE TRA FS卻在T1-weighted image TSE TRA FS上消失，在比較這兩個(gè)序列檢查內(nèi)口的準(zhǔn)確方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明T2-weighted image TSE TRA FS在檢查內(nèi)口方面優(yōu)于T1-weighted image TSE TRA FS，臨床可以從MRI方案進(jìn)行手術(shù)肛瘺前評(píng)估。

總之，MRI檢查可以為臨床提供準(zhǔn)確的術(shù)前信息，T2-weighted image TSE TRA FS在檢查內(nèi)口方面優(yōu)于T1-weighted image TSE TRA FS，但是在檢查的其他方面無(wú)差異。筆者認(rèn)為MRI是一種無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、可靠的肛瘺檢查方法，具有重要的臨床實(shí)用和推廣價(jià)值。

[1] Song K H.New techniques for treating an anal fistula[J].J Korean Soc Coloproctol，2012，28（1）：7-12.

[2]張國(guó)彪，王華峰，孫書智，等.高位復(fù)雜性肛瘺外切內(nèi)掛加膠管引流術(shù)68例治療分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（27）：131-132.

[3] Seow-Choen F，Nicholls R J.Anal fistula[J].Br J Surg，1992，79（5）：197-205.

[4]祝紅梅.肛瘺曠置術(shù)應(yīng)用細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（14）：139-140.

[5]劉明欣，劉希家.手術(shù)治療肛瘺的臨床經(jīng)驗(yàn)探析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10（2）：57.

[6]徐琴，龔建明，陳邑岐，等.磁共振成像在高位肛瘺中的應(yīng)用價(jià)值[J].結(jié)直腸肛門外科，2011，17（1）：38-40.

[7]葉明.手術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺96例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（22）：48-49.

[8]谷云飛，竺平，楊柏霖.磁共振成像在掛線治療復(fù)發(fā)性肛瘺中的應(yīng)用[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，25（5）：355-358.

[9]尹所，薛鵬，楊繼周，等.3.0 Tesla場(chǎng)強(qiáng)下全身類PET與常規(guī)MRI技術(shù)對(duì)轉(zhuǎn)移瘤顯示能力的對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（5）：93-95.

[10]左敏，楊先春，楊克勤.MRI對(duì)局部進(jìn)展期乳腺癌新輔助化療的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（7）：86-87.

[11] Torkzad M R，Karlbom U.MRI for assessment of anal fistula[J].Insights Imaging，2010，1（2）：62-71.

[12]劉秀民，張振勇，王海波.低場(chǎng)MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的診斷及分級(jí)價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（6）：73-74.

[13]王海增，陳紅娜，郟格拉，等.螺旋CT與低場(chǎng)MRI在成人股骨頭壞死早期診斷中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（24）：60.

[14] Buchanan G N，Halligan S，Bartram C I，et al.Clinical examination， endosonography， and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano：comparison with outcome-based reference standard[J].Radiology，2004，233（3）：674-681.

[15] Schwartz D A，Wiersema M J，Dudiak K M，et al.A comparison of endoscopic ultrasound，magnetic resonance imaging，and exam underanesthesia for evaluation of Crohn’s perianal fistulas[J].Gastroenterology，2001，121（5）：1064-1072.

[16]余留森，劉艷玲，余海霞，等.高場(chǎng)磁共振在肛瘺診斷中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（12）：1956-1958.