曾潔 郭足森 陳麗莉

建立圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價指標體系，對促進圍手術期預防用抗菌藥物使用的合理性具有重要的意義[1]。2010年，北京市醫(yī)療機構藥事管理專家委員會通過的“北京市醫(yī)療機構住院患者合理使用預防用抗菌藥物的考核指標”中指出針對具體病例，如無任何特殊原因選用三代以上頭孢類抗菌藥物以及萬古霉素、限制性使用的藥物作為手術預防用藥，無特殊原因頻繁更換抗菌藥等都將視為預防用抗菌藥物不合理應用現(xiàn)象[2]。同時，近年來相關研究學者針對圍手術期預防用抗菌藥物的應用情況，制定了一系列圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價指標體系。鄧明影等[3]通過對國內(nèi)外抗菌藥物合理性評價文獻及法規(guī)標準的查閱，采用文獻分析初步建立了包括3個一級指標、18個二級指標以及需要分析的預防用抗菌藥物合理性評價指標體系。王永等[1]通過對醫(yī)院圍手術期預防用抗菌藥物應用情況的歸納總結，制定了一個包括2個一級指標、9個二級指標的預防用抗菌藥物合理性評價指標體系。這些指標體系雖對圍手術期預防用抗菌藥物使用的合理性進行了細致的界定，但存在的主觀因素較多，缺乏一定的客觀性。因此，本文通過相關理論基礎的綜合分析，借助德爾菲法（Delphi Method）探索建立一套圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價指標體系[4]。Delphi Method是一種結構化的決策支持技術，其主要目的是在對信息進行收集的過程中，通過多位專家的獨立的反復主觀判斷，獲得相對客觀的信息、意見和見解，進而形成客觀的決策。該方法下，能促進圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價指標體系建立的準確性、客觀性以及系統(tǒng)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用系統(tǒng)抽樣法于本院病歷檢索系統(tǒng)中隨機抽取250例圍手術期預防用抗菌藥物病例。病例納入標準：⑴住院行外科手術治療者；⑵手術前患者未有明確的感染因素而使用抗菌藥物；⑶切口類別符合中華醫(yī)學會外科學分會診斷標準中的清潔切口，污染切口，清潔污染切口[6]。排除標準：⑴病歷資料記載不全；⑵患有多系統(tǒng)或多器官嚴重疾?。虎撬劳?。本組患者均自愿和自主地做出知情選擇并簽署知情同意書[1]。250例病例中，男146例，女104例。年齡22～68歲，平均（43.5±2.2）歲?；颊咚技膊。汗钦?02例，高血壓腦出血46例，膽囊切除36例，肺動脈栓塞22例，動脈瘤20例，肛門狹窄14例，經(jīng)尿道膀胱腫瘤10例?？咕帒梅N類：頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑、硝基咪唑類、青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類等。用藥時間88.24～167.45 h，平均（123.2±94.6）h。

1.2 方法

1.2.1 圍手術期預防用抗菌藥物調(diào)查表設計 采用醫(yī)院信息系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)，設計圍手術期預防用抗菌藥物調(diào)查表。調(diào)查表內(nèi)容包括：患者的基本情況（姓名、性別、年齡、體質量等一般資料）和用藥情況（藥物選擇、給藥途徑、溶媒選擇、溶媒用量、用藥頻次及用藥劑量）。

1.2.2 圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價指標體系設計 首先，搜集有關圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價體系研究的相關資料，通過對大量文獻資料地綜合分析，初步掌握評價圍手術期預防用抗菌藥物合理性的思路和步驟。然后，以國家頒布的有關抗菌藥物合理性評價的指南和規(guī)定（如《抗菌藥物臨床應用指導原則》）為指導，對圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價的特點和內(nèi)涵進行界定，從而初步對評價指標體系框架進行擬定[5]。最后，采用德爾菲法（Delphi Method）組織專家討論，最終建立圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價指標體系[2]。并運用該評價指標體系對本組患者圍術期預防用藥的合理性進行綜合評價。

1.3 統(tǒng)計學處理 病例圍手術期預防用抗菌藥物調(diào)查表調(diào)查表的設計采用Excel 2003進行統(tǒng)計分析，采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件對評價指標體系的應用效果進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料用百分比表示。

2 結果

2.1 指標評價體系及細則 于Delphi Method方法下，本研究建立了一個由3個一級指標和13個二級指標組成的評價體系，具體細則如圖1。

2.2 患者圍手術期預防用抗菌藥物使用評價分析

2.2.1 用藥指征評價 本組250例患者中，有用藥指征患者共202例（80.8%），無用藥指征患者共48例（19.2%）。

2.2.2 用藥方案評價 本組250例患者中，用藥方案不合理患者占總體患者的比率依次為：藥物選擇12.8%（32/250）、給藥途徑4.8%（12/250）、溶媒選擇5.2%（13/250）、溶媒用量10%（25/250）、用藥頻次20.8%（52/250）及用藥劑量22%（55/250）。

2.2.3 用藥結果評價 本組250例患者中，圍術期使用預防用抗菌藥物后，僅2例患者出現(xiàn)輕微手術部位感染，比率為0.8%，無其他明顯不良反應。

3 討論

近年來，隨著人們生活環(huán)境的變化以及生活習慣的改變，各類感染疾病的發(fā)病率日趨上升，不僅對人們的生活質量造成嚴重影響，同時也威脅著人們的身心健康?？股刈鳛榫哂锌共≡w或其他活性的一類次級代謝產(chǎn)物，雖然在臨床多種感染性疾病的治療中發(fā)揮了良好的藥用價值，但近年來隨著抗生素種類的日益增多，臨床上廣譜抗菌藥物的泛濫使用以及不規(guī)范的聯(lián)合應用現(xiàn)象亦日益嚴重，因此而引發(fā)的一系列抗菌藥物應用不合理問題已成為社會各界高度關注的問題[7]。圍手術期是指患者進行手術治療的整個過程，經(jīng)過術前、術中和術后，直至基本康復出院的全過程[8]。感染是最常見的手術后并發(fā)癥，抗菌藥物在圍手術期的正確預防應用有助于減少手術部位的感染[9]；于患者圍手術期，加強預防用抗菌藥物和合理使用對降低手術感染的發(fā)生率、提高手術治療效果具有重要的意義。然而，目前在圍手術期預防用抗菌藥物的使用過程中，缺乏統(tǒng)一的評價標準對其進行合理性評價，從而導致圍手術期預防用抗菌藥物的不合理現(xiàn)象甚為嚴峻，對患者的生命質量造成嚴重威脅。

圖1 圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價指標體系

為建立一套完善的圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價指標體系，促進圍手術期預防用抗菌藥物使用的合理性。本研究搜集有關圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價體系研究的相關資料，以國家頒布的有關抗菌藥物合理性評價的指南和規(guī)定為指導，采用Delphi Method法建立了一個由3個一級指標和13個二級指標組成的評價體系。該指標體系的3個一級指標覆蓋了所有的用藥環(huán)節(jié)，且每個一級指標下都用二級指標來進行細節(jié)環(huán)節(jié)評價，能夠較準確、客觀、全面的評價圍手術期預防用抗菌藥物使用的合理性，且一目了然，具有較好的操作性，基本符合圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價指標體系設計的要求和需求[10]。相較于其他研究，本研究建立的指標體系主要突出了如下意義：（1）以數(shù)量有限的指標，對抗菌藥品的適用進行快速、客觀、標準化、定性評價。（2）便于分析，找出圍手術期預防用抗菌藥物使用不合理問題的根本原因。（3）便于描述抗菌藥品的適用情況，促進臨床合理用藥。（4）便于醫(yī)院之間或處方者之間的比較[11]。（5）便于后續(xù)圍手術期預防用抗菌藥物使用管理干預措施的實施以及測評干預管理前后的改變。同時，本研究因研究對象樣本例數(shù)較少而缺乏全面性與系統(tǒng)性，在今后的研究中應盡量擴大樣本容量，促進研究形成體系。

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