鄭增鑫+黃潔玲+何敏+等

[摘要] 目的 探討吸入一氧化氮聯(lián)合高頻振蕩通氣治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的臨床效果。 方法 收集2010年6月～2013年6月佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院、佛山市婦幼保健院、廣東省婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓60例。根據(jù)治療方法的不同分為治療組與對(duì)照組各30例，兩組常規(guī)給予高頻振蕩通氣治療，在此基礎(chǔ)上治療組加用吸入一氧化氮輔助治療。 結(jié)果 治療組與對(duì)照組的有效率分別為83.3%和63.3%，兩組對(duì)比差異明顯（P<0.05）。兩組機(jī)械通氣前動(dòng)脈血?jiǎng)用}血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和氧合指數(shù)（OI）值對(duì)比無(wú)明顯差異，機(jī)械通氣后36h血PaO2和PaCO2值明顯上升，而OI值明顯下降，組間對(duì)比也有明顯差異（P<0.05）。兩組通氣前動(dòng)脈肺動(dòng)脈收縮（SPAP）與體體循環(huán)收縮壓（SBP）值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通氣后SPAP值明顯下降，SBP值明顯上升，同時(shí)組間對(duì)比差異明顯（P<0.05）。通氣后治療組肺炎、低血壓、心力衰竭、敗血癥等總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 吸入一氧化氮聯(lián)合高頻振蕩通氣治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓安全有效，改善血?dú)馀c血壓指標(biāo)，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 高頻振蕩通氣；吸入一氧化氮；新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓

[中圖分類號(hào)] R720.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）12-14-04

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）為新生兒危急癥，發(fā)病率為0.1%～0.2%，病死率高達(dá)40%～ 50%[1]。從發(fā)病機(jī)制上來說，其是指新生兒生后早期肺血管的松弛作用發(fā)生障礙，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力超過體循環(huán)阻力，從而出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥和呼吸窘迫[2]。新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的預(yù)后差，治療方法與藥物都不多。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一氧化氮吸入（inhaled nitricoxide，iNO）療法、內(nèi)皮素受體拮抗劑、抗氧化劑、磷酸二酯酶抑制劑、依前列醇及其類似物在新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓治療中取得一定突破。但iNO是目前唯一通過多研究證實(shí)對(duì)足月和近足月兒（胎齡>34周）新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓有良好治療效果方法，其可明顯降低病死率和體外膜肺的使用，從而改善預(yù)后[3-4]。不過傳統(tǒng)的常頻機(jī)械通氣治療多存在低壓力等缺點(diǎn)，從而不能改善肺血氧合狀況，且易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，造成治療效果不好。高頻震蕩通氣（HFOV）以非常低的壓力、接近肺共振的高頻率和小于生理死腔的潮氣量達(dá)到有效的每分通氣量，呼氣的主動(dòng)頻率非常高，不影響患者的自主呼吸，故具有常頻通氣不可替代的優(yōu)點(diǎn)[5-7]。本研究具體探討高頻震蕩通氣聯(lián)合吸入一氧化氮在新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的安全性，了解高頻震蕩通氣聯(lián)合吸入一氧化氮對(duì)新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓治愈率、減少后遺癥、改善預(yù)后等方面的作用，為進(jìn)一步推廣高頻震蕩通氣聯(lián)合吸入一氧化氮治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年6月～2013年6月佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院、佛山市婦幼保健院、廣東省婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）收治的新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓60例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（心臟彩超證實(shí)肺動(dòng)脈高壓存在；普通頭罩或面罩吸氧12h不能改善青紫癥狀；出生后24h內(nèi)出現(xiàn)面色發(fā)紺，呼吸急促）；排除器質(zhì)性心臟病如法樂氏四聯(lián)癥、房間隔缺損、大血管錯(cuò)位、室間隔缺損等；患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。其中男31例，女29例；胎齡最短32周，最長(zhǎng)40周，平均（36.52±4.44）周；出生體重1800～2050g，平均（1996.83±625.54）g；發(fā)病時(shí)日齡6～24h，平均（12.51±2.75）h。早產(chǎn)兒15例，足月兒40例，過期產(chǎn)兒5例。根據(jù)治療方法的不同分為治療組與對(duì)照組各30例，兩組的性別、胎齡、日齡、體重與早產(chǎn)兒情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

兩組都應(yīng)用高頻震蕩通氣治療，呼吸機(jī)選擇德國(guó)斯蒂芬公司生產(chǎn)的3100型高頻振蕩呼吸機(jī)，參數(shù)設(shè)置：吸入氧體積分?jǐn)?shù)30%～90%，平均氣道壓1.18～1.57kPa，振蕩壓力幅度2.94～3.92kPa，振蕩頻率8～15Hz。

治療組在通氣基礎(chǔ)上接入NO，吸入NO的初始濃度為20ppm。無(wú)效者增加吸入NO濃度5～10ppm，達(dá)到40ppm仍無(wú)效者停止NO吸入療法。有效者6h后每30分鐘降低NO濃度5～10ppm直至6ppm維持36～72h。停用指征：以6ppmN0維持36～72h后，OI<10，Pa02>60mm Hg（8kPa），TcSaO2>90%，F(xiàn)iO2<0.5。NO氣源由廣州氣體廠配制（800～1000ppm于氮?dú)庵校?，通過質(zhì)量流量控制儀調(diào)節(jié)流量，加入呼吸機(jī)環(huán)路中，并使用PULMONOX H型NO監(jiān)測(cè)儀（加拿大產(chǎn)）監(jiān)測(cè)NO濃度，患者呼出的氣體經(jīng)特制管道排出室外。

兩組同時(shí)根據(jù)病情給予糾正酸中毒，加強(qiáng)支持治療，保持體溫、血糖、水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺維持正常心功能和有效循環(huán)，抗生素防治感染，補(bǔ)充Vit K1等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效標(biāo)準(zhǔn)：吸入N0 30min如TcSaO2提高>10%，動(dòng)脈血PaO2提高>9.98mm Hg（1.33kPa）判定為有效，否則判定為無(wú)效[8]。（2）觀察記錄兩組在機(jī)械通氣0h及機(jī)械通氣后72h進(jìn)行收縮期肺動(dòng)脈壓（SPAP）和體循環(huán)收縮壓（SBP）的測(cè)定。（3）兩組在機(jī)械通氣0h及機(jī)械通氣后72h檢測(cè)記錄并計(jì)算動(dòng)脈血PaO2、PaCO2和OI的變化，判斷常規(guī)通氣與高頻震蕩通氣的有效性。（4）對(duì)兩組在治療后的并發(fā)這個(gè)發(fā)生情況進(jìn)行分析，包括肺炎、低血壓、心衰、敗血癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法endprint

采用SAS9.0軟件進(jìn)行分析，本文監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，療效與安全性對(duì)比采用x2檢驗(yàn)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

2.2 血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 血壓指標(biāo)比較

2.4 并發(fā)癥比較

3 討論

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓癥是一組與心肺功能障礙有關(guān)的臨床綜合癥，以新生兒出生后明顯的血管反應(yīng)性異常與肺動(dòng)脈壓力升高為主要特征[8-9]。其發(fā)病率為0.1%～0.2%，病死率高達(dá)40%～50%[10]。從臨床表現(xiàn)上分析，新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓多繼發(fā)于新生兒胎糞吸入綜合征、急性呼吸窘迫綜合征等疾病的基礎(chǔ)之上，臨床上缺乏特異性表現(xiàn)，生后除短期內(nèi)有呼吸困難外，常表現(xiàn)為正常；生后12h內(nèi)可發(fā)現(xiàn)有發(fā)紺、氣急，而常無(wú)呼吸暫停、三凹征或呻吟[11]。

以往對(duì)新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓癥的發(fā)病機(jī)制及病理生理過程缺乏詳細(xì)的了解，導(dǎo)致治療藥物不多，治療方法可選性也不強(qiáng)，病死率較高。但近年有關(guān)NO吸入的研究，已為新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓病的治療帶了的不錯(cuò)的前景。從機(jī)制上分析，外源性的NO通過吸入經(jīng)肺泡壁進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞使血管擴(kuò)張，而少量進(jìn)入血液的NO迅速與血紅蛋白結(jié)合而失去活性，從而產(chǎn)生局部擴(kuò)血管作用而不影響體循環(huán)血壓[12-13]。但單純常頻通氣聯(lián)合吸入NO尚未能明顯降低新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的病死率，并且并發(fā)癥多，預(yù)后不佳。本文兩組都順利完成治療，無(wú)死亡新生兒。治療組與對(duì)照組的有效率分別為83.3%和63.3%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組機(jī)械通氣前動(dòng)脈血PaO2、PaCO2和OI值對(duì)比無(wú)明顯差異，機(jī)械通氣后36h血PaO2和PaCO2值明顯上升，而OI值明顯下降，組間對(duì)比也有明顯差異（P<0.05）[15]。同時(shí)當(dāng)前研究表明高頻震蕩通氣采用較低的壓力及較小的潮氣量，可有效地降低機(jī)械通氣所引起的氣壓傷和容積傷，不會(huì)增加發(fā)生氣漏的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。本文兩組通氣前動(dòng)脈SPAP與SBP值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通氣后SPAP值明顯下降，SBP值明顯上升，同時(shí)組間對(duì)比差異明顯（P<0.05）。治療組肺炎、低血壓、心衰、敗血癥等總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（P<0.05），未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血[16-17]。吸入NO加高頻震蕩通氣治療時(shí)，因高頻震蕩通氣后肺容量持續(xù)穩(wěn)定，能使肺泡充分，從而獲得更多的擴(kuò)張肺泡，可加強(qiáng)肺嚴(yán)重病變區(qū)域NO的遞送，從而使NO吸入發(fā)揮更好的作用[18]。高頻震蕩通氣聯(lián)合NO吸入對(duì)嚴(yán)重肺實(shí)質(zhì)疾病所致的新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓療效可顯著提高，可減少病死率[19-20]。本文的治療結(jié)果也符合上述論述，其不僅可以提高療效，也可以降低肺動(dòng)脈壓力，安全性更好。

總之，吸入一氧化氮聯(lián)合高頻振蕩通氣治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓安全有效，改善血?dú)馀c血壓指標(biāo)，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-03-21）endprint

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