余建榮 李珍 張偉

[摘要] 目的 應用錐形束CT（CBCT）評價分析放療過程中因患者體型變化、腫瘤大小改變等因素導致的擺位誤差，并修正治療等中心。 方法 80例胸腹部腫瘤患者行調強放射治療，治療進行到一半的時候，運用CBCT的圖像與靶區(qū)勾畫輪廓線進行重新匹配，并以新的中心作為后半期放療的中心。分析兩次CBCT的治療中心點的位置變化，并進行統(tǒng)計學分析。 結果 分析結果表明，56例患者治療中心點位移等于或少于5mm，無需調整治療中心。24例患者中心點位移大于5mm，需調整治療中心。按調整后的治療中心完成后期治療。需調整比例占總病例的30%。 結論 利用CBCT對放療擺位的誤差測量準確有效。放療時間跨度長，患者體型、腫瘤在治療期間變化大，所以在治療的中期進行合理的調整非常必要。

[關鍵詞]放射治療；CBCT；胸腹部腫瘤

[中圖分類號] R730.55 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）12-201-03

隨著腫瘤放療治療技術與設備的更新，調強放療IMRT、容積調強放療VMAT、圖像引導放療IGRT、自適應放療ART等先進放療技術的應用與開展給患者帶來了福音[1]。但靶區(qū)的高劑量和危及器官的保護，使劑量梯度變大，對治療位置的準確性要求更高。患者在數(shù)周的放療中，體型、腫瘤的大小和形狀、腫瘤周邊的危及器官的位置，都可能隨著時間的變化而變化。在胸腹部腫瘤放療中，位置變化尤為明顯。目前CBCT對擺位誤差的測量和分析最為方便準確，在臨床中得以廣泛應用[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1～10月，進行放射治療的80例胸腹部腫瘤患者，其中胸部40例（50%），腹部40例（50%）。年齡25～70歲，中位年齡52歲。全部病例均采用容積調強放療技術。以第1次放療前的體位驗證的CBCT圖像和治療中期的CBCT圖像作為分析數(shù)椐。

1.2 設備材料

美國瓦利安Trilogy直線加速器；瓦利安Eclipse10.0治療計劃系統(tǒng)；菲利浦CT-SIM；墊塑體膜及體架固定板。

1.2.1 體位固定 患者均采用聚乙烯材料制作的熱塑體膜制品固定；B型頭枕；80例患者均取仰臥位，雙手抱頭，緊貼雙耳。

1.2.2 圖像獲取 用熱塑體膜固定好患者體位后，采用Phlips 64排80cm大口徑螺旋CT模擬機做增強掃描，將掃描圖像傳輸至TPS計劃系統(tǒng)；將完成的調強放療計劃和CT定位圖像傳輸至加速器治療控制室OBI系統(tǒng)的圖像工作站；首次治療擺位后，采集錐型束CBCT圖像，與CT定位圖像進行灰度匹配。放療中期，再次使用OBI系統(tǒng)。采集第2次錐型束CBCT圖像，與CT定位圖像及靶區(qū)勾畫輪廓線進行灰度匹配。

1.3 方法

第1次CBCT放療前的體位驗證，確定治療中心點。第2次CBCT是治療期間的體位驗證與第1次的圖像匹配，除分析誤差的范圍外，同時分析靶區(qū)勾畫輪廓線與CBCT圖像中腫瘤的位置關系。通過治療床數(shù)值的變化，X/Y/Z三維坐標的數(shù)值，對應治療床值Lateral/Longitudinal/Vertical三個數(shù)值的變化進行誤差分析。≤5mm的作為擺位誤差，治療中心不作調整。>5mm的偏差，需對治療中心作出調整，治療后期按新的治療中心治療。1.4 統(tǒng)計學方法

結果采用SPSS13.0軟件，對以體位偏差與靶區(qū)偏差X、Y、Z三個方向數(shù)據(jù)進行分析。先把兩組偏差均值進行分組加權計算均數(shù)。再采用t檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本文測量結果統(tǒng)計分析，以（）的方式表示擺位誤差大小。80例胸腹部患者進行放射治療，通過CBCT位置驗證后分析結果。位置偏差分為兩種。

（1）體位偏差，即CBCT體位與CT定位掃描體位之間的偏差，包括X/Y/Z三個方向上的偏差。X/Y/Z三個方向分別為（-0.3±0.412）cm，（-0.4±0.325）cm，（-0.3±0.212）cm。最大值的絕對值分別是0.6cm，0.9cm，0.7cm。

（2）靶區(qū)偏差，即CBCT復位后的腫瘤和危及器官的位置與CT定位掃描腫瘤和危及器官位置的偏差。靶區(qū)偏差需即時分析當前CBCT圖像中腫瘤和危及器官的位置與靶區(qū)勾畫輪廓線之間的關系。同樣包括X/Y/Z三個方向上的偏差。X/Y/Z三個方向分別為（-0.3±0.443）cm，（-0.6±0.327）cm，（-0.4±0.322）cm。最大值的絕對值分別是0.6cm，1.0cm，0.8cm。在體位偏差與靶區(qū)偏差的分析結果上，靶區(qū)偏差稍比體位偏差大。胸腹部放療的患者體型變化非常明顯，所以實際工作中也不盲從于體位。更多地是考慮靶區(qū)和重要器官的保護。80例患者中，24例患者偏差>5mm，需重新調整了治療中心。占總患者人數(shù)的30%。說明放療的后期調整治療中心的必要性。

3 討論

放療中，患者的擺位誤差、器官運動和變形、機械固定誤差等，是阻礙計劃精確實施的3個主要問題。調強放療的精確擺位，是治療成敗的關鍵。目前我國開展調強放療患者多數(shù)情況下只接受1次放療計劃設計和1次放療前的復位。這樣的方式沒有考慮到患者因體形和器官隨著治療和時間發(fā)生變化的現(xiàn)實情況。有些單位開展了二次放療計劃的方式來提高治療的準確性[4]。但這種方法的工作量無疑是巨大的。且患者有可能因二次計劃沒有及時完成而暫停放療。同樣影響了治療的效果。

相比二次計劃，二次復位的調整在操作上簡單易行。擺位誤差大于1cm，會導致周圍靶區(qū)丟失6cm[5-6]。這表明擺位的精準性對調強放療非常重要。放療期間運用CBCT調整治療中心，并且新一代的加速器，不僅在體位上進行匹配，還能根據(jù)CBCT圖像中腫瘤的大小和形狀、腫瘤周邊的危及器官的位置與靶區(qū)勾畫輪廓線和危及器官輪廓線等多方面進行匹配。對于與重要危及器官緊密相鄰的靶區(qū)， CBCT圖像和危及器官輪廓線之間的匹配精度就變得更加重要了。不及時進行調整，會大大增加腫瘤周邊的危及器官放療損傷的風險[7]。在二次復位的時間上，一般是在治療次數(shù)到一半的時候進行。但也可以根據(jù)體型或腫瘤變化情況，由醫(yī)生靈活掌握。如體型變化過大和對放療高度敏感的腫瘤。

二次復位和二次放療計劃是相類似的。既能保證腫瘤劑量又能保護危及器官[8]。本文80例患者中，24例因X/Y/Z三個方向上的某一個偏差>5mm，而重新調整了治療中心。占總患者人數(shù)的30%。所以也說明放療期間運用CBCT調整治療中心是很的必要的[9-11]。使用CBCT的圖像與醫(yī)生勾畫靶區(qū)線的結合來指導擺位的誤差，或者是對誤差進行修正是非常有意義的。而且它能在一定程度地反饋設備質量控制的精度[12-13]。

近年來影像引導放療（IGRT）和CBCT都能夠及時糾正擺位的誤差。但提高精度的同時，也給患者帶來多一次的輻射。放療技師的工作量也增加了不少。所以二次復位的時間、是否需要增加復位次數(shù)等問題，還有需要作進一步研究和分析。

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（收稿日期：2014-04-04）