摘要：醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和是指在訴訟中患方的舉證達(dá)到一定的程度，無(wú)法達(dá)到法律要求的證明標(biāo)準(zhǔn)情況下，實(shí)行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，由醫(yī)方承擔(dān)舉證責(zé)任的一種舉證責(zé)任規(guī)則。它是一種不同于舉證責(zé)任倒置的，有效平衡醫(yī)患雙方當(dāng)事人在訴訟中舉證能力的，充分體現(xiàn)訴訟武器平等原則的舉證責(zé)任制度。在患方的證明具有相當(dāng)程度因果關(guān)系的可能性、醫(yī)方無(wú)法證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒(méi)有因果關(guān)系及具備對(duì)此種因果關(guān)系推定的基礎(chǔ)性條件的情況下，才能適用醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和規(guī)則。在我國(guó)現(xiàn)行立法規(guī)定的舉證責(zé)任規(guī)則不能完全保護(hù)患方權(quán)益的情況下，為了提高訴訟效率，公正、合理地裁判醫(yī)療損害糾紛案件，有必要在法律上引入和構(gòu)建舉證責(zé)任緩和規(guī)則。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任緩和侵權(quán)責(zé)任

中圖分類(lèi)號(hào)：DF51文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-8330（2014）05-0028-10

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛是法院審理的一類(lèi)疑難程度較高的侵權(quán)責(zé)任案件，也是社會(huì)各界和民眾普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。2009年12月26日十一屆全國(guó)人大常委會(huì)第十二次會(huì)議表決通過(guò)并于2010年7月1日開(kāi)始實(shí)施的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《侵權(quán)責(zé)任法》）規(guī)定的“醫(yī)療損害責(zé)任”一章（第七章），首次以民事基本法的形式確立了我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任的基本制度。它體現(xiàn)了我國(guó)在醫(yī)療損害責(zé)任改革中的進(jìn)步和成功，對(duì)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)患法律關(guān)系，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，對(duì)有效解決醫(yī)療損害責(zé)任案件法律適用“二元化”的現(xiàn)象起到了積極的作用。①關(guān)于醫(yī)療損害的歸責(zé)原則，各國(guó)大都按照過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則處理。② 據(jù)此，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，即規(guī)定由患方證明存在醫(yī)療損害事實(shí)及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系，從而徹底改變了我國(guó)相關(guān)司法解釋對(duì)醫(yī)療損害案件實(shí)行舉證責(zé)任倒置的做法。但是，由于醫(yī)療行為的專(zhuān)業(yè)化程度較高，醫(yī)患雙方的信息與認(rèn)知又極不對(duì)稱(chēng)，要求原告負(fù)舉證責(zé)任證明醫(yī)方在醫(yī)療行為中存在過(guò)錯(cuò)，無(wú)疑會(huì)加重患者的舉證負(fù)擔(dān)。③為了切實(shí)保障醫(yī)患雙方當(dāng)事人在訴訟中的平等地位，減輕患方的舉證責(zé)任，在訴訟中出現(xiàn)醫(yī)療損害責(zé)任案件的事實(shí)要件及因果關(guān)系要件無(wú)法查明，且患方的證明達(dá)到一定程度的情況下，法官就可以對(duì)符合條件的特殊的醫(yī)療糾紛案件采取推定方式推定存在損害事實(shí)及具有因果關(guān)系，即可實(shí)行舉證責(zé)任緩和規(guī)則。筆者建議，在我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》中引入和構(gòu)建醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和制度。

一、醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和規(guī)則的理論基礎(chǔ)

所謂舉證責(zé)任緩和是指依據(jù)法律的規(guī)定，在訴訟中原告的舉證存在障礙，無(wú)法達(dá)到法律要求的證明標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)降低原告的證明標(biāo)準(zhǔn)，原告的證明達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的情況下，視為其已經(jīng)完成舉證責(zé)任，實(shí)行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，由被告承擔(dān)舉證責(zé)任的一種舉證責(zé)任方式。④一般情況下，按照“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的原則，依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療損害糾紛案件實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，即由患方對(duì)醫(yī)療損害事實(shí)的存在及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。但是，在特殊的醫(yī)療損害責(zé)任案件中，由于醫(yī)療行為的專(zhuān)業(yè)性、復(fù)雜性、醫(yī)療信息的不對(duì)稱(chēng)等原因，在患方證明存在醫(yī)療過(guò)失及醫(yī)療行為與其損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系的舉證能力已經(jīng)窮盡的情況下，為了減輕其舉證負(fù)擔(dān)，將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移至醫(yī)方承擔(dān)。在醫(yī)方?jīng)]能證明或其證明不成立的情況下，由法官推定存在損害事實(shí)及具有因果關(guān)系。具體說(shuō)，構(gòu)建和完善醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和規(guī)則，可以從以下三個(gè)方面進(jìn)行討論：

③王岳、鄧虹主編：《外國(guó)醫(yī)事法研究》，法律出版社2011年版，第137頁(yè)。

④艾爾肯：《中國(guó)大陸〈侵權(quán)責(zé)任法〉中醫(yī)療損害責(zé)任的立法建議》，載《月旦民商法雜志》2011年第12期，第64頁(yè)。

⑤楊立新：《侵權(quán)責(zé)任法》，法律出版社2012年版，第457頁(yè)。

⑥《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》第4條規(guī)定：“（八）因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！痹撍痉ń忉尩倪@一規(guī)定明確指出，在醫(yī)療損害糾紛訴訟中由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，即適用舉證責(zé)任倒置的規(guī)則。

第一，醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和規(guī)則是一種不同于舉證責(zé)任倒置的獨(dú)立的舉證責(zé)任制度。舉證責(zé)任緩和要求在某些類(lèi)型民事訴訟中的舉證責(zé)任并非始終由當(dāng)事人一方承擔(dān)，而是在特定條件下舉證責(zé)任可以由原告轉(zhuǎn)移至被告的一項(xiàng)獨(dú)立的舉證責(zé)任制度。亦即舉證責(zé)任緩和并不是完全的舉證責(zé)任倒置，而是有條件的舉證責(zé)任倒置或者就是舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)換。⑤ 從理論上看，舉證責(zé)任緩和與舉證責(zé)任倒置之間存在著明顯的區(qū)別：其一，兩者的適用條件不同。舉證責(zé)任緩和的適用是有條件地將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)換，患方必須先承擔(dān)舉證責(zé)任，證明具有因果關(guān)系的可能性或者具有因果關(guān)系的概率達(dá)到相當(dāng)?shù)某潭?；而舉證責(zé)任倒置的適用是無(wú)條件的，只有符合法律規(guī)定的情形，才能推定具有因果關(guān)系，患方不承擔(dān)舉證責(zé)任。其二，兩者的推定程序不同。舉證責(zé)任緩和是一種有條件、有限制的推定，即對(duì)具有因果關(guān)系實(shí)行不完全的推定?；挤讲荒芫途哂幸蚬P(guān)系的事實(shí)毫無(wú)證明的情況下，由法官推定具有因果關(guān)系，就由醫(yī)方承擔(dān)沒(méi)有因果關(guān)系的舉證責(zé)任；而舉證責(zé)任倒置是完全將本應(yīng)由患方承擔(dān)的責(zé)任轉(zhuǎn)換至醫(yī)方承擔(dān)，患方完全無(wú)須證明即可進(jìn)行推定存在損害事實(shí)及具有因果關(guān)系。其三，兩者的先證明責(zé)任不同。舉證責(zé)任緩和是由患方先舉證證明一定的醫(yī)療事實(shí)存在之后，在具備基礎(chǔ)性條件時(shí)才能進(jìn)行推定，所以患方的先證明責(zé)任不能免除；而舉證責(zé)任倒置是由醫(yī)方先進(jìn)行證明，即在法官進(jìn)行推定之后，由醫(yī)方承擔(dān)舉證責(zé)任，免除患方的先證明責(zé)任。其四，兩者的證明責(zé)任分配不同。在適用舉證責(zé)任緩和的情況下，證明責(zé)任不是一直歸屬于事先確定的一方當(dāng)事人，隨著訴訟中證明活動(dòng)的推進(jìn)將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移至另一方當(dāng)事人，即證明責(zé)任的分配會(huì)在醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間發(fā)生變化；而在適用舉證責(zé)任倒置時(shí)，證明責(zé)任的歸屬自始至終歸屬于事先確定的醫(yī)方，并不隨著訴訟中提供證據(jù)活動(dòng)的進(jìn)行而轉(zhuǎn)移至患方，亦即在訴訟中證明責(zé)任的分配在醫(yī)患之間不會(huì)發(fā)生變化。

有必要指出的是，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》）第4條第（八）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療訴訟案件由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。⑥這種在醫(yī)療損害訴訟中不加區(qū)分地要求醫(yī)方承擔(dān)雙重舉證責(zé)任倒置的做法，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證負(fù)擔(dān)和訴訟中承擔(dān)責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)，因而在司法實(shí)踐中形成了如實(shí)行過(guò)度診療行為、防御性醫(yī)療等損害患者合法權(quán)益和嚴(yán)重的阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的現(xiàn)象。而《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任采取過(guò)錯(cuò)責(zé)任的立法態(tài)度，雖然改變了司法解釋中實(shí)行的舉證責(zé)任倒置，但沒(méi)有顧及患方在醫(yī)療損害訴訟過(guò)程中所處的弱勢(shì)地位可能造成舉證困難的現(xiàn)實(shí)。因此，在醫(yī)療損害訴訟中確立和適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則，就能夠克服在采用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的情況下，可能出現(xiàn)的患方因無(wú)法證明存在醫(yī)療損害事實(shí)及具有因果關(guān)系而面臨不利裁判這一棘手問(wèn)題。

⑦劉鑫、張寶珠、陳特主編：《侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療損害責(zé)任條文深度解讀與案例剖析》，人民軍醫(yī)出版社2010年版，第161頁(yè)。

⑧王利明：《侵權(quán)責(zé)任法研究》（下卷），中國(guó)人民大學(xué)出版社2011年版，第404—405頁(yè)。

⑨《侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供?！币话銇?lái)說(shuō)，在整個(gè)醫(yī)療行為的施行中，尤其是涉及手術(shù)治療等復(fù)雜的診療活動(dòng)中所產(chǎn)生的醫(yī)療文書(shū)資料可分為兩類(lèi)：一類(lèi)是客觀性病歷資料，它是指記錄患者癥狀、生命體征、病史的醫(yī)療檔案。另一類(lèi)是主觀性病歷資料，它是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情觀察、對(duì)病史的了解和掌握進(jìn)行的綜合分析所做的記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。但該法律條文只是規(guī)定可以向患方提供客觀性病歷資料，而患方對(duì)其主觀性病歷資料能否查閱和復(fù)制沒(méi)有作出規(guī)定。在訴訟中醫(yī)療機(jī)構(gòu)制作并持有的主觀性資料作為醫(yī)療信息的一個(gè)重要組成部分是醫(yī)患糾紛中的主要證據(jù)，它對(duì)認(rèn)定存在損害事實(shí)及醫(yī)療行為與損害后果之間具有因果關(guān)系起著重要的證明作用。這就要求法律對(duì)死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等主觀性病歷資料及其開(kāi)示和提供的程序進(jìn)行規(guī)范，以平衡醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間在訴訟中的舉證能力。王勝明主編：《〈中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法〉釋義》，法律出版社2013年版，第343—344頁(yè)。

⑩宋平：《醫(yī)患糾紛訴訟程序研究》，廈門(mén)大學(xué)出版社2012年版，第167頁(yè)。

第二，醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和規(guī)則是一種有效平衡醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間舉證能力的舉證責(zé)任制度。醫(yī)患之間最重要的區(qū)別就在于，醫(yī)方掌握著醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和擁有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才，并全面掌控著對(duì)患者診療護(hù)理的整個(gè)過(guò)程。如對(duì)患者施行的每次會(huì)診、每次醫(yī)學(xué)檢查、每次手術(shù)、每次護(hù)理等診療護(hù)理情況，在醫(yī)方都有詳細(xì)的記載。簡(jiǎn)言之，在診療過(guò)程中，醫(yī)患雙方在醫(yī)療信息的掌握上處于不平等的地位。⑦這種在醫(yī)患之間對(duì)醫(yī)療信息掌握不對(duì)稱(chēng)的現(xiàn)象造成了患方在訴訟中舉證困難的局面。此時(shí)，作為受害者的原告在專(zhuān)門(mén)科學(xué)知識(shí)的掌握上、在理解能力上均處于劣勢(shì)地位，并且根本談不上準(zhǔn)備證據(jù)的經(jīng)濟(jì)能力。在許多情況下，如在手術(shù)期間患者就處于無(wú)證據(jù)的狀態(tài)。⑧為了解決在醫(yī)療損害糾紛中患方獲取證據(jù)的問(wèn)題，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了患方查閱和復(fù)制病歷資料的權(quán)利。⑨據(jù)此，在患方有證據(jù)證明醫(yī)方持有與醫(yī)療糾紛有關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)和病歷資料時(shí)，就可以向法院申請(qǐng)請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供該醫(yī)療信息。具體說(shuō)，患方基于兩個(gè)方面的理論依據(jù)提出此項(xiàng)請(qǐng)求權(quán)：其一，醫(yī)療損害訴訟屬于特殊的現(xiàn)代型民事訴訟?，F(xiàn)代型民事訴訟案件具有危害規(guī)模大且涉及非常專(zhuān)業(yè)化的知識(shí)、受害人和加害人之間經(jīng)濟(jì)實(shí)力和舉證能力對(duì)比懸殊等特點(diǎn)，在現(xiàn)實(shí)中造成了患方對(duì)醫(yī)方掌握的有關(guān)損害事實(shí)的病歷資料及醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)不甚了解的狀況。為了平衡醫(yī)患雙方當(dāng)事人的訴訟地位和舉證能力，各國(guó)法律在訴訟程序上確立了特殊的舉證責(zé)任規(guī)則，給予患方適當(dāng)?shù)木葷?jì)。其二，患方有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示和提供其病歷資料。為了保護(hù)患方的合法權(quán)益，查明案件事實(shí)，法律應(yīng)當(dāng)采取最寬容的態(tài)度對(duì)待患方向醫(yī)方提供病歷資料的請(qǐng)求權(quán)。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)持有的患者病歷資料是為患方疾病診斷和保護(hù)其利益而制作的，只要是按照法律、法規(guī)及診療護(hù)理常規(guī)要求記錄的，患方都有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交該文書(shū)。⑩由于患方掌握的醫(yī)療信息對(duì)證明存在損害事實(shí)及具有因果關(guān)系起著決定性的作用，在患方因醫(yī)療信息的缺失而無(wú)法舉證或沒(méi)有達(dá)到應(yīng)當(dāng)證明的標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法完全證明存在醫(yī)療損害事實(shí)及具有因果關(guān)系的情況下，患方因舉證不能而面臨敗訴的裁判顯然是不公平的。因此，為了減輕患方的舉證負(fù)擔(dān)，平衡醫(yī)患之間在訴訟中出現(xiàn)的舉證能力不對(duì)等的現(xiàn)象，世界各國(guó)法律和司法實(shí)務(wù)在堅(jiān)持過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的情況下，確立了一些特殊的舉證責(zé)任規(guī)則。如美國(guó)法上運(yùn)用“事實(shí)自證”原則、日本司法實(shí)務(wù)中采取“大概推定”原則，對(duì)醫(yī)療損害等侵權(quán)案件中的損害事實(shí)及因果關(guān)系進(jìn)行認(rèn)定。也就是說(shuō)，在某些特殊的醫(yī)療損害訴訟中，在患方先證明達(dá)到一定的程度，其舉證能力受限而無(wú)法證明存在因果關(guān)系的情況下，將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換至掌握較多醫(yī)療信息的醫(yī)方承擔(dān)的這種舉證責(zé)任緩和規(guī)則，無(wú)疑是一種平衡醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間因?qū)︶t(yī)療信息掌握不對(duì)稱(chēng)而造成舉證能力不平等現(xiàn)象的行之有效的方法。

第三，醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和規(guī)則是一種充分體現(xiàn)訴訟武器平等原則的舉證責(zé)任制度。程序正義要求雙方享有平等的程序權(quán)利，這就是自羅馬法以來(lái)所強(qiáng)調(diào)的訴訟中的武器的平等。

B11訴訟武器平等原則是指當(dāng)事人無(wú)論其在訴訟中為原告或被告，在訴訟中的地位一律平等，法官因此負(fù)有經(jīng)由客觀公正程序進(jìn)行，無(wú)成見(jiàn)地使用與評(píng)價(jià)當(dāng)事人雙方的主張，無(wú)偏私地運(yùn)用法律及履行其他程序上義務(wù)，以確保當(dāng)事人平等地位。這一原則來(lái)源于憲法的平等權(quán)保障原則，它包括在訴訟中雙方當(dāng)事人地位平等、機(jī)會(huì)平等以及風(fēng)險(xiǎn)平等三個(gè)方面。武器平等原則是運(yùn)用舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換的主要理論依據(jù)，因?yàn)椴捎门e證責(zé)任分配的一般規(guī)則在特殊情況下出現(xiàn)的不公平現(xiàn)象，不足以保障實(shí)質(zhì)正義的實(shí)現(xiàn)。因此，對(duì)醫(yī)療過(guò)失訴訟、公害訴訟及產(chǎn)品責(zé)任訴訟等特殊的現(xiàn)代型民事訴訟中出現(xiàn)的，在被害人因缺乏證據(jù)面臨舉證困難時(shí)，英美法國(guó)家運(yùn)用的“訴訟經(jīng)營(yíng)”、日本法采用的“舉證責(zé)任緩和”、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)采用的“當(dāng)事人證據(jù)資料使用平等”等方法，都體現(xiàn)了民事訴訟制度確立的武器平等原則。B12在我國(guó)的民事訴訟制度中確立的當(dāng)事人訴訟地位平等原則及相關(guān)司法解釋的規(guī)定，就是訴訟武器平等原則的體現(xiàn)。B13我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》在舉證責(zé)任制度上，徹底扭轉(zhuǎn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不利的訴訟地位，但也出現(xiàn)了“矯枉過(guò)正”的后果，在一定程度上損害了受害患者的利益，使受害患者的訴訟地位降低，反過(guò)來(lái)也違反了訴訟武器平等原則。B14在醫(yī)患之間掌握醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)造成作為主張權(quán)利的患方在訴訟中處于劣勢(shì)地位的情況下，我國(guó)現(xiàn)行的法律應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)將舉證責(zé)任的分配傾向于遭受損害的患方的這種保護(hù)弱者的立法精神。世界各國(guó)的醫(yī)療損害責(zé)任法也都是如此，唯此才能夠保證雙方當(dāng)事人之間的平等關(guān)系，做到武器平等。B15但是，按照《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》的規(guī)定，對(duì)醫(yī)療損害訴訟案件采取舉證責(zé)任倒置，將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)要件及因果關(guān)系要件的舉證責(zé)任完全交由醫(yī)方承擔(dān)，給醫(yī)方造成醫(yī)療糾紛訴訟的壓力在現(xiàn)實(shí)中帶來(lái)了不利因素的同時(shí)，還造成醫(yī)患雙方當(dāng)事人訴訟地位失衡的局面，也不符合訴訟武器平等原則。由于舉證責(zé)任分配規(guī)則對(duì)于醫(yī)療糾紛案件最終判決的公正性、平衡當(dāng)事人之間的訴訟地位和舉證能力起著決定性的作用，這就要求在醫(yī)療損害訴訟的程序上必須區(qū)分不同的情況，分別適用不同的舉證責(zé)任規(guī)則。在訴訟中醫(yī)患法律關(guān)系的雙方當(dāng)事人一般是固定不變的，一方是資力雄厚的醫(yī)方，另一方是處于弱勢(shì)地位的患方。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)手段，掌握著相關(guān)的證據(jù)材料和具有較強(qiáng)的證據(jù)能力，而患者則處于相對(duì)的弱勢(shì)地位。依據(jù)舉證責(zé)任分配的一般規(guī)則，患者往往因舉證不能而無(wú)法獲得相應(yīng)的賠償。B16因此，為了克服因醫(yī)療信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)造成患方舉證能力受限使其權(quán)益可能得不到保護(hù)的問(wèn)題，在患方向法院起訴后，在舉證能力窮盡的情況下，法官應(yīng)當(dāng)依據(jù)訴訟武器平等原則，平衡醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間的舉證能力，采用舉證責(zé)任緩和規(guī)則給予救濟(jì)。

B11王利明：《民法典體系研究》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2012年版，第334頁(yè)。

B12參見(jiàn)楊錦炎：《武器平等原則在民事證據(jù)法的展開(kāi)》，中國(guó)政法大學(xué)出版社2013年版，第19、37—39頁(yè)。

B13我國(guó)現(xiàn)行《民事訴訟法》第8條規(guī)定：“民事訴訟當(dāng)事人有平等的訴訟權(quán)利。人民法院審理民事案件，應(yīng)當(dāng)保障和便利當(dāng)事人行使訴訟權(quán)利，當(dāng)事人在適用法律上一律平等?！边@一規(guī)定體現(xiàn)了武器平等原則的基本要求。據(jù)此，《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》第2條規(guī)定的舉證責(zé)任一般規(guī)則、第3條規(guī)定的法院協(xié)助當(dāng)事人調(diào)查收集證據(jù)規(guī)則、第4條規(guī)定的舉證責(zé)任特殊分配情形、第7條規(guī)定的確定當(dāng)事人舉證能力因素、第39條規(guī)定的證據(jù)交換規(guī)則、第78條規(guī)定的證明妨礙制度等舉證責(zé)任的實(shí)質(zhì)性規(guī)定，充分體現(xiàn)了當(dāng)事人之間訴訟武器平等原則。

B14楊立新：《〈侵權(quán)責(zé)任法〉改革醫(yī)療損害責(zé)任制度的成功與不足》，載《中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)》2010年第4期，第14頁(yè)。

B15沈冠玲：《民事訴訟證據(jù)法與武器平等原則》，元照出版公司2007年版，第92頁(yè)。

B16奚曉明主編：《〈中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法〉條文理解與適用》，人民法院出版社2010年版，第410—411頁(yè)。

B17楊立新：《醫(yī)療損害責(zé)任法》，法律出版社2012年版，第135頁(yè)。

二、醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和規(guī)則的適用條件

依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任案件適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，如果患方能夠提供證據(jù)證明存在損害事實(shí)及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系，就不能適用舉證責(zé)任緩和。只是在特殊的情況下，為了減輕患方的舉證責(zé)任負(fù)擔(dān)，才能適用過(guò)錯(cuò)推定原則和無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。也就是說(shuō)，在訴訟中受害患者一方符合必要條件的，可以實(shí)行因果關(guān)系舉證責(zé)任緩和，即有條件地進(jìn)行因果關(guān)系推定。B17我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》借鑒了法國(guó)法關(guān)于醫(yī)療損害的分類(lèi)，分別規(guī)定了醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任三種類(lèi)型。在醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任中適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，因而也就不存在對(duì)過(guò)錯(cuò)進(jìn)行舉證和適用舉證責(zé)任緩和的空間。由于實(shí)行舉證責(zé)任緩和是為了解決醫(yī)患之間掌握醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)而造成舉證能力受限的狀況，以減輕患方的舉證責(zé)任的方法，由法官推定存在損害事實(shí)及具有因果關(guān)系。因此，在適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則時(shí)由患方先行證明存在損害事實(shí)及具有因果關(guān)系的可能性，就決定了只能在實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的醫(yī)療技術(shù)損害糾紛和醫(yī)療倫理?yè)p害糾紛的訴訟中，才能適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則。具體說(shuō)，法官在審理醫(yī)療損害責(zé)任案件中適用醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和規(guī)則，必須同時(shí)具備如下幾個(gè)方面的條件：

第一，在患方的證明達(dá)到相當(dāng)程度因果關(guān)系可能性的情況下，才能適用醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和規(guī)則。在醫(yī)療損害責(zé)任訴訟中，一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間因果關(guān)系的認(rèn)定必須經(jīng)過(guò)臨床事實(shí)的認(rèn)定、醫(yī)學(xué)上的評(píng)價(jià)、法學(xué)上的評(píng)價(jià)等三個(gè)判斷過(guò)程。作為理想的處理模式是希望根據(jù)病歷記載能夠?qū)εR床經(jīng)過(guò)事實(shí)作出認(rèn)定，以及根據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料能夠確定對(duì)具體案件診療經(jīng)過(guò)中的診療行為作出醫(yī)學(xué)上的評(píng)價(jià)，這樣法官就能順利地在法學(xué)上的評(píng)價(jià)階段對(duì)事實(shí)因果關(guān)系作出判斷。B18在司法實(shí)踐中，由患方先證明具有相當(dāng)程度因果關(guān)系的可能性，即由患方先證明存在診療行為、患者損害和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)等，而對(duì)具有因果關(guān)系的要件則應(yīng)由患方的證明達(dá)到能夠大概證明的程度之后，法官才能決定適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則，實(shí)行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，對(duì)訴訟案件推定具有因果關(guān)系。因此，在法律上確立醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和制度是在患方完成舉證責(zé)任后的一種合理的轉(zhuǎn)移和平衡。它表明患方在訴訟中已經(jīng)證明醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)的可能性較大，且不再具有舉證能力，此時(shí)將患方的舉證責(zé)任減輕，并轉(zhuǎn)換至醫(yī)方承擔(dān)舉證責(zé)任?；挤揭C明存在醫(yī)療損害事實(shí)及具有相當(dāng)程度因果關(guān)系的可能性，一般包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：一是患方在訴訟中先證明因果關(guān)系具有相當(dāng)程度的蓋然性，即醫(yī)療行為與損害事實(shí)之間具有因果關(guān)系的可能性。例如，在手術(shù)過(guò)程中，在病患體內(nèi)遺留紗布或其他物品；手術(shù)麻醉后的病患，從手術(shù)臺(tái)上掉落地上等。在此等案件中，一般人亦得推論被告醫(yī)師具有過(guò)失。B19根據(jù)一般的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，即使患者未能證明存在醫(yī)療損害及具有因果關(guān)系，法官也可以推定存在損害事實(shí)及具有因果關(guān)系，即存在著相當(dāng)程度的蓋然性。如果患方?jīng)]有相當(dāng)程度蓋然性的證明，就不能推定具有因果關(guān)系。二是患方證明蓋然性的標(biāo)準(zhǔn)是其提供的證據(jù)使法官能夠形成具有因果關(guān)系的可能性的確信，且存在著相當(dāng)程度的可能性，而不是高度蓋然性。在訴訟中患方只要證明其遭受醫(yī)療損害，且醫(yī)療行為與其損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系的相當(dāng)程度的可能性，但是因受客觀條件的局限無(wú)法完成高度蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)，在其舉證能力受到限制導(dǎo)致不可能完成的情況下，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定患方的舉證責(zé)任已經(jīng)完成。也就是說(shuō)，原告的證明如果能夠使法官建立相當(dāng)程度的可能性或者較大的可能性的確信，原告的舉證責(zé)任即告完成。B20此時(shí)，法官才能適用醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和規(guī)則，將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換至醫(yī)方承擔(dān)，責(zé)令其在規(guī)定的時(shí)間證明不存在醫(yī)療過(guò)失及沒(méi)有因果關(guān)系。

B18前引③，第134—135頁(yè)。

B19朱柏松、詹森林、張新寶、陳忠五、陳聰富：《醫(yī)療過(guò)失舉證責(zé)任之比較》，華中科技大學(xué)出版社2010年版，第141頁(yè)。

B20前引B17，第137頁(yè)。

B21前引⑧，第400頁(yè)。

第二，在醫(yī)方無(wú)法證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒(méi)有因果關(guān)系的情況下，才能適用醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和規(guī)則。在司法實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常是向法院提供患者就診的病歷資料，以證明醫(yī)療行為不存在損害事實(shí)及醫(yī)療行為與損害后果之間不具有因果關(guān)系。醫(yī)方提供的病歷資料只能證明其為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程，而不能證明不存在損害事實(shí)和不具有因果關(guān)系等問(wèn)題。也就是說(shuō)，由于醫(yī)療損害的因果關(guān)系通常與復(fù)雜的醫(yī)療技術(shù)相關(guān)，難以從表面現(xiàn)象來(lái)確定是否存在因果關(guān)系。所以，對(duì)醫(yī)療損害中因果關(guān)系認(rèn)定常常要采用特殊的規(guī)則。B21對(duì)于法官推定具有因果關(guān)系的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為其施行的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒(méi)有因果關(guān)系，則必須由其舉證證明。只要能夠證明醫(yī)療行為與損害事實(shí)之間沒(méi)有因果關(guān)系，就可以推翻具有因果關(guān)系的推定，即可免除醫(yī)方的侵權(quán)責(zé)任。具體說(shuō)，醫(yī)方認(rèn)為沒(méi)有因果關(guān)系的證明一般包括四個(gè)方面的內(nèi)容：一是在醫(yī)方?jīng)]有施行診療行為的情況下，患方的損害也會(huì)發(fā)生；二是存在患方損害發(fā)生的其他原因，醫(yī)方能夠證明醫(yī)療行為與損害事實(shí)之間具有其他可能造成損害的原因，如患方的行為或者第三人的行為是造成損害的原因等；三是醫(yī)療行為不是造成患方損害發(fā)生的原因；四是具有科學(xué)上的矛盾不可能存在這樣的損害結(jié)果，按照這個(gè)推定形式無(wú)法得出這樣的結(jié)論，就可以推翻具有因果關(guān)系的推定。法官在實(shí)行具有因果關(guān)系的推定后，必須要給醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的機(jī)會(huì)，使其能夠提供證據(jù)證明其施行的醫(yī)療行為與損害后果之間不具有因果關(guān)系

，使其不受法官推定的限制。如允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供類(lèi)似的案例、學(xué)術(shù)研究資料或者患方存在過(guò)錯(cuò)等證據(jù)，證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒(méi)有因果關(guān)系。如果醫(yī)方舉證的不具有因果關(guān)系的證明成立，即可推翻因果關(guān)系推定。如果醫(yī)方不能證明或者證明不足的，就可推定因果關(guān)系成立，具備因果關(guān)系要件，此時(shí)證明的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是高度蓋然性。這種具有事實(shí)因果關(guān)系證明的“高度蓋然性”標(biāo)準(zhǔn)如果用數(shù)字具體表述，應(yīng)該是指裁判官的心證確信度達(dá)到80%以上。B22但是，按照我國(guó)香港特別行政區(qū)的法律，假設(shè)被告的證明與法院的推定在可能性上程度相當(dāng)，那么由于原告承擔(dān)舉證責(zé)任，原告將會(huì)面臨敗訴的結(jié)果。B23在實(shí)踐中對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系的證明適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則的情況下，在法官實(shí)行具有因果關(guān)系的推定后，舉證責(zé)任才會(huì)轉(zhuǎn)換至醫(yī)方承擔(dān)。但是，在我國(guó)立法機(jī)關(guān)制定和發(fā)布相關(guān)的規(guī)范性文件之前，應(yīng)當(dāng)賦予法官一定的自由裁量權(quán)，即根據(jù)醫(yī)療損害責(zé)任案件的具體情況，在訴訟中有權(quán)決定適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則，推定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系。

第三，在醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間具備可能具有因果關(guān)系推定的基礎(chǔ)性條件的情況下，才能適用醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和規(guī)則。在醫(yī)療損害訴訟中，由于患者是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能控制的風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)受到損害，且患方與醫(yī)方相比在醫(yī)療信息的掌握和在訴訟中的舉證能力上一般處于弱勢(shì)地位，因此，作為受害人的患方在多數(shù)情況下主要是因?yàn)樵谂e證責(zé)任方面存在著諸多的障礙，對(duì)醫(yī)療損害行為無(wú)法舉證，這就有可能使其遭受的損害得不到應(yīng)有的賠償。B24在實(shí)踐中適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則的目的是為了有效解決在患方無(wú)法舉證或舉證困難的情況下，可能面臨敗訴裁判的問(wèn)題。這就要求由法官依據(jù)醫(yī)療損害糾紛案件的具體情況，判斷和決定應(yīng)否適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則。具體說(shuō)，在訴訟中只有具備如下基礎(chǔ)性條件時(shí)，法官才能適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則：其一，如果沒(méi)有施行此醫(yī)療行為通常不會(huì)發(fā)生這種損害后果。它包括兩個(gè)要素：一是確定醫(yī)療損害事實(shí)，即要使醫(yī)療行為與損害事實(shí)之間具有客觀的、合乎規(guī)律的聯(lián)系。二是明確時(shí)間順序，即必須分清醫(yī)療行為與損害事實(shí)之間的時(shí)間順序。作為原因的醫(yī)療行為必須在前，作為結(jié)果的患方的損害事實(shí)必須在后。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的時(shí)間順序不符合要求，就可推翻具有因果關(guān)系的推定。其二，此醫(yī)療損害不存在其他可能的原因，它包括患方、第三人的行為或者其他介入的因素。在確定這種損害事實(shí)除了醫(yī)方施行的醫(yī)療行為之外，沒(méi)有其他任何原因?qū)е聯(lián)p害可能性的情況下，就可以推定該醫(yī)療行為是損害事實(shí)發(fā)生的原因及推定具有因果關(guān)系。其三，在醫(yī)方履行診療義務(wù)的范圍內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療損害結(jié)果。它包括三個(gè)要素：一是此醫(yī)療損害結(jié)果確實(shí)是在施行醫(yī)療行為的過(guò)程中發(fā)生的；二是此醫(yī)療損害結(jié)果確實(shí)是在醫(yī)方履行職責(zé)的范圍內(nèi)發(fā)生的；三是此醫(yī)療損害結(jié)果確實(shí)是在醫(yī)方救治患者的過(guò)程中發(fā)生的。但是，法官判斷具有因果關(guān)系可能性的標(biāo)準(zhǔn)是一般的社會(huì)經(jīng)驗(yàn)。無(wú)論是對(duì)發(fā)生的醫(yī)療損害進(jìn)行事實(shí)上的合理說(shuō)明還是有科學(xué)上的假說(shuō)存在，按照一般的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)判斷醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系的可能性。這種推定的標(biāo)準(zhǔn)并不是科學(xué)技術(shù)的證明而是通常的標(biāo)準(zhǔn)，即按照一般的社會(huì)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)判斷此醫(yī)療損害可能存在的情況下，且這種解釋與有關(guān)的科學(xué)結(jié)論不存在矛盾時(shí)，才能進(jìn)行推定。在訴訟中某些醫(yī)療損害糾紛案件已具備適用舉證責(zé)任緩和的基礎(chǔ)性條件的，法官應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患當(dāng)事人之間合理分配舉證責(zé)任，適時(shí)作出運(yùn)用舉證責(zé)任緩和規(guī)則的判斷。

B22夏蕓：《醫(yī)療損害賠償法——來(lái)自日本法的啟示》，法律出版社2007年版，第184—185頁(yè)。

B23丁春艷：《香港法律中醫(yī)療事故過(guò)失判定問(wèn)題研究》，載《法律與醫(yī)學(xué)雜志》2007年第2期，第114頁(yè)。

B24艾爾肯：《醫(yī)療損害賠償研究》，中國(guó)法制出版社2005年版，第200頁(yè)。

三、醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和規(guī)則的構(gòu)建

在醫(yī)療損害訴訟中確立和適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則，是對(duì)我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的醫(yī)療損害過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則和過(guò)錯(cuò)推定原則的實(shí)踐和運(yùn)用所作的必要補(bǔ)充。在我國(guó)立法和相關(guān)司法解釋中，雖然有一些舉證責(zé)任緩和的內(nèi)容，但僅僅是一些原則性的規(guī)定，不夠具體，且操作性不強(qiáng)，沒(méi)有形成較為完整的制度和產(chǎn)生廣泛的適用性。B25我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第54條確立對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，即由患方承擔(dān)完全的舉證責(zé)任的規(guī)定改變了對(duì)醫(yī)療損害糾紛案件適用舉證責(zé)任倒置的局面。但是，“在我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任中，完全沒(méi)有規(guī)定舉證責(zé)任緩和規(guī)則；……這對(duì)受害患者一方是不公平的……一旦受害患者因醫(yī)療資訊的缺失而無(wú)法完全證明過(guò)錯(cuò)要件或因果關(guān)系要件，就不能得到損害賠償救濟(jì)，必然會(huì)造成受害患者一方的損害，其后果是十分清楚的”。B26各國(guó)在醫(yī)療損害糾紛舉證責(zé)任問(wèn)題上，在訴訟中患方因無(wú)法證明存在損害事實(shí)及具有因果關(guān)系而可能會(huì)面臨敗訴裁判的情況下，都有一個(gè)重要的平衡和協(xié)調(diào)因?qū)嵭羞^(guò)錯(cuò)責(zé)任原則給患方帶來(lái)不利后果的保護(hù)方法。例如，英美法采取的“事實(shí)自證”原則、日本法采取的“大概推定”原則以及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)采取的舉證責(zé)任緩和規(guī)則等更有利于保護(hù)受害患者的利益。B27也就是說(shuō)，各國(guó)在醫(yī)療損害訴訟中，為了照顧和減輕患方的舉證負(fù)擔(dān)，對(duì)符合條件的特殊醫(yī)療損害糾紛案件，不僅在司法實(shí)務(wù)中適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則，而且在法律上明確規(guī)定將其作為一項(xiàng)具體規(guī)則適用。因此，筆者建議，應(yīng)當(dāng)借鑒和總結(jié)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的立法和司法實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在我國(guó)盡快引入和構(gòu)建醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和規(guī)則。具體說(shuō)，有必要從以下三個(gè)方面構(gòu)建和設(shè)置在法律上確立的這種醫(yī)療損害舉證責(zé)任規(guī)則：

B25在我國(guó)立法和相關(guān)的司法解釋中，對(duì)舉證責(zé)任緩和問(wèn)題作出了一些原則性的規(guī)定。如1998年7月施行的最高人民法院《關(guān)于民事經(jīng)濟(jì)審判方式改革問(wèn)題的若干規(guī)定》第11條規(guī)定：“案件的同一事實(shí)，除舉證責(zé)任倒置外，由提出主張的一方當(dāng)事人首先舉證，然后由另一方當(dāng)事人舉證。另一方當(dāng)事人不能提出足以推翻前一事實(shí)的證據(jù)的，對(duì)這一事實(shí)可以認(rèn)定；提出足以推翻前一事實(shí)的證據(jù)的，再轉(zhuǎn)由提出主張的當(dāng)事人繼續(xù)舉證。”又如2002年4月開(kāi)始的《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》第7條規(guī)定：“在法律沒(méi)有具體規(guī)定，依本規(guī)定及其他司法解釋無(wú)法確定舉證責(zé)任承擔(dān)時(shí)，人民法院可以根據(jù)公平原則和誠(chéng)實(shí)信用原則，綜合當(dāng)事人舉證能力等因素確定舉證責(zé)任的承擔(dān)?！彪m然這些司法解釋沒(méi)有明確指出舉證責(zé)任緩和的概念和列舉具體適用的情形，但都屬于法官分配舉證責(zé)任的行使自由裁量權(quán)的具體規(guī)則。但是，由于《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》第4條第（八）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療損害訴訟案件適用舉證責(zé)任倒置，在實(shí)踐中沒(méi)能很好地運(yùn)用上述司法解釋的規(guī)定來(lái)解決醫(yī)療損害舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移的問(wèn)題。可喜的是，《侵權(quán)責(zé)任法》第66條規(guī)定：“因污染環(huán)境發(fā)生糾紛，污染者應(yīng)當(dāng)就法律規(guī)定的不承擔(dān)責(zé)任或者減輕責(zé)任的情形及其行為與損害之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任?！痹摋l文確立對(duì)環(huán)境污染訴訟案件采取舉證責(zé)任緩和的規(guī)則推定具有因果關(guān)系，對(duì)公正裁判環(huán)境污染糾紛案件起到了很好的作用。但此項(xiàng)法律規(guī)則只能適用于環(huán)境污染糾紛訴訟案件，并不能適用于包括醫(yī)療損害等其他侵權(quán)責(zé)任案件。

B26前引B14，第12—13頁(yè)。

B27楊立新：《侵權(quán)責(zé)任法條文背后的故事與難題》，法律出版社2011年版，第206—207頁(yè)。

B28黃丁全：《醫(yī)事法新論》，法律出版社2013年版，第512—513頁(yè)。

第一，在適用醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和規(guī)則的情況下，應(yīng)當(dāng)采用“事實(shí)自證”原則推定存在醫(yī)療損害事實(shí)?！笆聦?shí)自證”原則是英美法上過(guò)失侵權(quán)案件中經(jīng)常啟用的一項(xiàng)原則。該原則允許陪審團(tuán)在缺乏直接證據(jù)的情況下，在一定條件下推斷過(guò)失。在適用該原則時(shí)，法庭可在陪審團(tuán)缺乏直接證據(jù)的情形下，在一定條件下推斷過(guò)失。在實(shí)踐中適用“事實(shí)自證”的目的是在缺乏充分證據(jù)證明的情況下，法官僅依據(jù)間接證據(jù)讓事實(shí)自己說(shuō)話(huà)，從而減輕患方的舉證責(zé)任。但在適用這項(xiàng)法則時(shí)，原告仍須舉出間接事實(shí)的證明，必須符合三個(gè)要件：一是由人或器械造成損害結(jié)果的發(fā)生，是由于實(shí)質(zhì)完全的控制所造成；二是如果非人為的過(guò)失，損害不會(huì)發(fā)生；三是原告不能自愿承受危險(xiǎn)或與有過(guò)失。一旦原告的舉證滿(mǎn)足舉證責(zé)任三個(gè)要件，依據(jù)“事實(shí)自證”法則推定存在過(guò)失。在美國(guó)司法實(shí)務(wù)上，事實(shí)自證法則起初適用于一般的侵權(quán)行為法，隨著醫(yī)療糾紛案件增多，漸漸地被許多州用于解決醫(yī)療糾紛。在醫(yī)療損害糾紛中，并不是對(duì)所有的因診療行為發(fā)生的不良結(jié)果均可適用“事實(shí)自證”原則，因?yàn)獒t(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性和人體個(gè)體的差異性等原因，醫(yī)方在施行醫(yī)療行為過(guò)程中即使履行了最高的注意義務(wù)，也可能會(huì)產(chǎn)生不良結(jié)果時(shí)，就不能適用“事實(shí)自證”原則推定存在損害事實(shí)。因此，這一原則主要適用于手術(shù)后遺留醫(yī)療用品，或操作醫(yī)療器械所致的損害，或在施行某種特別復(fù)雜的醫(yī)療行為過(guò)程中所致的損害，患方因無(wú)法辨認(rèn)或無(wú)法解釋對(duì)其造成這種損害的情形。但是，“事實(shí)自證”原則在舉證責(zé)任減輕的運(yùn)用上，都是依據(jù)一般的經(jīng)驗(yàn)法則進(jìn)行推定的。所謂經(jīng)驗(yàn)法則是高度蓋然性的經(jīng)驗(yàn)法則，亦即在一般的生活經(jīng)驗(yàn)上，當(dāng)事人就特定的注意若無(wú)疏失時(shí)，通常不會(huì)發(fā)生損害結(jié)果的經(jīng)驗(yàn)法則。B28依據(jù)這一經(jīng)驗(yàn)法則，法官就患方主張事實(shí)關(guān)系的真實(shí)性形成確信時(shí)，即可推定存在損害事實(shí)。這種英美法的“事實(shí)自證”舉證責(zé)任原則在我國(guó)可資借鑒之處在于，在一些僅憑一般知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)即可判斷醫(yī)方是否有過(guò)失的場(chǎng)合（如醫(yī)療用品遺留、手術(shù)部位錯(cuò)誤、健康部位的不應(yīng)有損傷），事實(shí)本身即說(shuō)明被告的可能過(guò)失，法官可憑一般知識(shí)作出判斷，專(zhuān)家的鑒定證明顯得不再有必要。B29但是，這一原則的適用并不表明醫(yī)療損害責(zé)任的成立，只有在醫(yī)方無(wú)法證明或拒絕證明的情況下，法官依據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則，采用“事實(shí)自證”原則作出存在醫(yī)療損害事實(shí)的推定，令醫(yī)方承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。如果醫(yī)方能夠證明其施行的醫(yī)療行為不存在過(guò)錯(cuò)，則可推定其免責(zé)。因此，這種在適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則的情況下，采用“事實(shí)自證”原則，推定存在醫(yī)療損害事實(shí)的方法，在訴訟中起到了減輕患方舉證負(fù)擔(dān)的效果，避免了患方因缺乏證據(jù)而面臨敗訴的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了相對(duì)的公平，值得我國(guó)借鑒。

需要強(qiáng)調(diào)的是，“事實(shí)自證”原則主要適用于推定存在損害事實(shí)及有過(guò)失的情形，因此其成立的要件之一是引起損害的“其他可能的原因，包括原告與第三人的行為已被證據(jù)充分排除”， B30即只有排除了由患方或任何第三方的醫(yī)療行為引起該損害事實(shí)發(fā)生的可能性，依據(jù)一般的社會(huì)生活經(jīng)驗(yàn)判斷除了醫(yī)療過(guò)失造成的損害事實(shí)之外，通常不存在可能導(dǎo)致患方損害的其他原因的情況下，才能適用“事實(shí)自證”原則。如果醫(yī)方提出充分的證據(jù)證明患方主張的損害并不是其施行的醫(yī)療行為所致，存在其他可歸責(zé)的原因，就不能適用“事實(shí)自證”原則。

B29趙西巨：《醫(yī)事法研究》，法律出版社2008年版，第398頁(yè)。

B30美國(guó)《侵權(quán)法重述第二版》第328條D節(jié)規(guī)定，“事實(shí)自證”原則的成立必須同時(shí)具備三個(gè)要件：第一，該事件是在沒(méi)有過(guò)失情況下便通常不會(huì)發(fā)生的一種事件；第二，其他可能的原因，包括原告與第三人的行為已被證據(jù)充分排除；第三，所表明的過(guò)失是處在被告對(duì)原告所負(fù)義務(wù)的范圍之內(nèi)。《侵權(quán)法重述第二版：條文部分》，許傳璽、石宏、和育東譯，法律出版社2012年版，第136頁(yè)。

B31龔賽紅：《醫(yī)療損害賠償立法研究》，法律出版社2001年版，第301頁(yè)。

B32楊立新：《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法司法解釋草案建議稿》，載《河北法學(xué)》2010年第11期，第18頁(yè)。

B33梁慧星：《論〈侵權(quán)責(zé)任法〉中的醫(yī)療損害責(zé)任》，載《法商研究》2010年第6期，第38頁(yè)。

第二，在適用醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和規(guī)則的情況下，應(yīng)當(dāng)采用“大概推定”原則推定具有因果關(guān)系?！按蟾磐贫ā笔侨毡痉ㄉ系呐e證責(zé)任原則，它是指在侵權(quán)損害責(zé)任案件中，依據(jù)一般情況判斷認(rèn)為不是因?yàn)橛羞^(guò)失損害不至于發(fā)生，此時(shí)原告能證明損害已發(fā)生，并且存在不是因?yàn)檫^(guò)失損害不至于發(fā)生的情形，就可以大概推定被告有過(guò)失，被告必須就其沒(méi)有過(guò)失的事實(shí)提出反證，否則將受到不利的裁判?！按蟾磐贫ā痹瓌t的目的在于減輕被害人的舉證負(fù)擔(dān)，其主要適用于過(guò)失的證明，也適用于因果關(guān)系存在的證明。B31在訴訟中患方依據(jù)“事實(shí)自證”原則先證明存在醫(yī)療損害客觀事實(shí)可能性的情況下，已具備適用醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和的基礎(chǔ)性條件。此時(shí)，根據(jù)醫(yī)療損害糾紛案件的具體情況，法官在推定存在損害事實(shí)后，將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換至醫(yī)方承擔(dān)，即由醫(yī)方證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒(méi)有因果關(guān)系。否則，法官就可依據(jù)“大概推定”原則推定具有因果關(guān)系。筆者認(rèn)為，在適用醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和規(guī)則的情況下，應(yīng)當(dāng)采用日本司法實(shí)務(wù)中的“大概推定”原則，對(duì)醫(yī)療損害糾紛案件具有因果關(guān)系進(jìn)行推定。對(duì)此，楊立新教授主持起草的《〈侵權(quán)責(zé)任法〉司法解釋草案建議稿》第129條規(guī)定：“患者的損害有可能是由醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng)造成的，除醫(yī)務(wù)人員能夠提供相反證據(jù)推翻可能性證明之外，推定該診療行為與患者人身?yè)p害之間存在因果關(guān)系”。B32這個(gè)司法解釋草案規(guī)定的在患方證明存在醫(yī)療損害的可能性之后，對(duì)醫(yī)療損害因果關(guān)系要件實(shí)行推定的做法，具有很強(qiáng)的操作性和適用性，對(duì)構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和制度具有積極的意義。

有必要指出的是，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料?！庇捎诜缮系摹巴贫ā笔橇⒎ㄕ哂谥贫ǚ梢?guī)范時(shí)預(yù)先作出的“假定”，即基于法定的某種事實(shí)的存在而“假定”存在另一種事實(shí)。B33所以，該法規(guī)定的上述三種“過(guò)錯(cuò)推定”的情形，實(shí)際上涉及的是具體的違反法律、法規(guī)的行為，是直接判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)的客觀標(biāo)準(zhǔn)，而不是假定條件。因此，它們屬于不允許作為被告的醫(yī)方進(jìn)行反證的不可推翻的過(guò)錯(cuò)，是對(duì)過(guò)錯(cuò)行為直接進(jìn)行認(rèn)定的法律規(guī)則，而不是判斷過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)的舉證責(zé)任規(guī)范，更不是推定具有因果關(guān)系的舉證責(zé)任緩和的內(nèi)容。

第三，在適用醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和規(guī)則的情況下，應(yīng)當(dāng)設(shè)置專(zhuān)家證人制度。專(zhuān)家證人制度是指受當(dāng)事人的委托或法官指定的具有相應(yīng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家，就訴訟案件中的某些專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題，在法庭上運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)發(fā)表意見(jiàn)，作出推論或結(jié)論的一項(xiàng)法律活動(dòng)。簡(jiǎn)言之，專(zhuān)家證人是基于特有的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)或?qū)ｉT(mén)知識(shí)，對(duì)案件事實(shí)提出判斷性意見(jiàn)的證人。B34英美法國(guó)家證據(jù)法確立的這種專(zhuān)家證人制度在專(zhuān)業(yè)性和技術(shù)性較強(qiáng)的案件中，經(jīng)法院批準(zhǔn)將證明責(zé)任委托給專(zhuān)家證人出席法庭的審判活動(dòng)，對(duì)存在爭(zhēng)議的專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題提供具有權(quán)威性和科學(xué)性的意見(jiàn)，接受法官和對(duì)方當(dāng)事人及其專(zhuān)家證人的質(zhì)詢(xún)，幫助法官和當(dāng)事人查明和正確認(rèn)定案件事實(shí)和因果關(guān)系。由于醫(yī)療損害糾紛中設(shè)置的專(zhuān)家證人制度在本質(zhì)上屬于一種專(zhuān)家的顧問(wèn)意見(jiàn)，因此，這項(xiàng)制度利用具有專(zhuān)門(mén)知識(shí)的人可以對(duì)爭(zhēng)議進(jìn)行咨詢(xún)，以確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)責(zé)任及責(zé)任大小，并對(duì)病歷資料進(jìn)行審查以發(fā)現(xiàn)證據(jù)。B35所以，無(wú)論是英美法系國(guó)家，還是德國(guó)、日本等大陸法系國(guó)家及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的相關(guān)法律都以不同的方式設(shè)立了

證人制度來(lái)支持法庭的工作。B36但是，在我國(guó)還沒(méi)有形成完善的專(zhuān)家證人制度，只是在相關(guān)的司法解釋中作出了規(guī)定。如《民事證據(jù)規(guī)定》第61條規(guī)定：“當(dāng)事人可以向人民法院申請(qǐng)由一至二名具有專(zhuān)門(mén)知識(shí)的人員出庭就案件的專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明。人民法院準(zhǔn)許其申請(qǐng)的，有關(guān)費(fèi)用由提出申請(qǐng)的當(dāng)事人負(fù)擔(dān)?！庇秩缱罡呷嗣穹ㄔ汗嫉摹秾?duì)網(wǎng)民31個(gè)意見(jiàn)建議答復(fù)情況》第17項(xiàng)明確指出：“……最高人民法院十分強(qiáng)調(diào)要注重發(fā)揮專(zhuān)家證人的作用，積極鼓勵(lì)和支持當(dāng)事人聘請(qǐng)專(zhuān)家證人出庭說(shuō)明專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題?！盉37這些規(guī)定表明專(zhuān)家證人制度在司法實(shí)踐中的運(yùn)用為法官查明和認(rèn)定案件事實(shí)，公正、合理的裁判醫(yī)療損害糾紛案件起到了積極的作用。B38因此，在我國(guó)司法實(shí)踐中，因患方掌握醫(yī)療信息缺失等原因造成其訴訟能力受限及現(xiàn)行的醫(yī)療損害鑒定體制的公信力受到質(zhì)疑的情況下，專(zhuān)家證人運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)向法庭陳述與醫(yī)學(xué)有關(guān)的知識(shí)和接受質(zhì)詢(xún)，是法官和當(dāng)事人了解和認(rèn)定案件事實(shí)專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題的有效途徑。在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，專(zhuān)家證人可以有更廣泛的適用，法院和醫(yī)患當(dāng)事人均應(yīng)當(dāng)借助專(zhuān)家證人認(rèn)定案件事實(shí)。B39筆者建議，在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療損害鑒定體制下，便于法官和當(dāng)事人查明和認(rèn)定醫(yī)療損害事實(shí)及因果關(guān)系，平衡醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間的舉證能力，保證準(zhǔn)確適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則，在醫(yī)療糾紛訴訟中確立專(zhuān)家證人制度就顯得尤為重要。B40

B34畢玉謙：《民事證據(jù)法及其程序功能》，法律出版社1997年版，第282頁(yè)。

B35趙敏、鄧虹主編：《醫(yī)療事故爭(zhēng)議與法律處理》，武漢大學(xué)出版社2007年版，第244頁(yè)。

B36邵劭：《論專(zhuān)家證人制度的構(gòu)建》，載《法商研究》2011年第4期，第93頁(yè)。

B372009年12月最高法院公布的《對(duì)網(wǎng)民31個(gè)意見(jiàn)建議答復(fù)情況》，載中國(guó)新聞網(wǎng)：http：//www.chinanews.com/gn/news/2009/12-23/2034782.shtml，最后訪(fǎng)問(wèn)時(shí)間：2012年12月20日。

B38例如，廈門(mén)市中級(jí)人民法院于2002年12月10日判決，在方金凱（原告）起訴廈門(mén)市同安醫(yī)院（被告）的醫(yī)療損害賠償案件中，法官準(zhǔn)許骨科專(zhuān)家作為專(zhuān)家證人出庭作證，依法駁回方金凱的上訴，維持原判的做法得到了最高人民法院的認(rèn)可。參見(jiàn)《方金凱訴同安醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案》，載《中華人民共和國(guó)最高人民法院公報(bào)》2004年第2期，第36—40頁(yè)。

B39單國(guó)軍：《醫(yī)療損害》，中國(guó)法制出版社2010年版，第161頁(yè)。

B40筆者認(rèn)為，在我國(guó)醫(yī)療損害訴訟中引入和構(gòu)建專(zhuān)家證人制度，應(yīng)當(dāng)注意三個(gè)方面的因素：第一，專(zhuān)家證人必須是具備一定資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。醫(yī)患雙方當(dāng)事人各自聘請(qǐng)的專(zhuān)家證人不僅要有較高的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，而且是在某個(gè)領(lǐng)域具有權(quán)威性的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家。專(zhuān)家證人的資格只有經(jīng)過(guò)法官進(jìn)行審查后，符合專(zhuān)家證人條件的，才能參加法庭的審判活動(dòng)發(fā)表專(zhuān)家意見(jiàn)。第二，專(zhuān)家證人的職責(zé)只是對(duì)專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題提供專(zhuān)家意見(jiàn)。由于法官和患方一般不具備醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，為了便于對(duì)案件事實(shí)作出科學(xué)的認(rèn)定，專(zhuān)家證人在法庭上只是對(duì)是否存在醫(yī)療損害事實(shí)及醫(yī)療行為與損害事實(shí)之間是否具有因果關(guān)系等專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題闡述意見(jiàn)和接受質(zhì)詢(xún)，對(duì)案件的審理和法律適用等方面的問(wèn)題不予發(fā)表意見(jiàn)。第三，專(zhuān)家證人必須出席法庭參加訴訟活動(dòng)。首先，專(zhuān)家證人必須出庭作證。專(zhuān)家證人必須在法官和對(duì)方當(dāng)事人以及訴訟參與人的面前說(shuō)明案件事實(shí)和提供的意見(jiàn)，接受法官和對(duì)方當(dāng)事人及其訴訟代理人的質(zhì)詢(xún)。其次，專(zhuān)家證人必須出庭質(zhì)證?！睹袷伦C據(jù)規(guī)定》第47條規(guī)定：“證據(jù)應(yīng)當(dāng)在法庭上出示，由當(dāng)事人質(zhì)證。未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)，不能作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)。”由于專(zhuān)家證據(jù)與其他證據(jù)相比具有專(zhuān)業(yè)性與權(quán)威性，這就要求專(zhuān)家證人出庭接受質(zhì)證和詢(xún)問(wèn)，以幫助法官和當(dāng)事人查明和認(rèn)定醫(yī)療損害糾紛案件的相關(guān)證據(jù)。

有必要指出的是，由醫(yī)患雙方當(dāng)事人依法聘請(qǐng)的專(zhuān)家證人在法庭上發(fā)表的意見(jiàn)，只是認(rèn)定是否存在醫(yī)療損害事實(shí)及是否具有因果關(guān)系的一種特殊的查明證據(jù)證明力的方法，不存在優(yōu)于其他證據(jù)的必然效力，法官對(duì)專(zhuān)家提供的意見(jiàn)是否采信取決于專(zhuān)家意見(jiàn)的科學(xué)性。因此，在法官對(duì)專(zhuān)家提供的意見(jiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的鑒別和審查并確定其證明力之后，才能作為證據(jù)運(yùn)用于審理的醫(yī)療損害糾紛案件。如果醫(yī)療損害訴訟案件具備適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則的條件，即可作出推定存在醫(yī)療損害事實(shí)及具有因果關(guān)系的裁決。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療損害舉證責(zé)任分配規(guī)則既是在法律上確認(rèn)醫(yī)療損害責(zé)任的核心問(wèn)題，也是一道價(jià)值判斷和利益衡量的難題，不能期望運(yùn)用單一的規(guī)則便可解決。由于醫(yī)療損害糾紛內(nèi)容所具有的專(zhuān)業(yè)性、復(fù)雜性、醫(yī)患之間掌握醫(yī)療信息的不對(duì)稱(chēng)性而造成患方舉證能力受限等原因，從公平角度出發(fā)，在法律上理應(yīng)確立和保護(hù)患方的合法權(quán)益。因?yàn)樵跇?gòu)建和設(shè)計(jì)一項(xiàng)具體法律規(guī)則時(shí)，如果雙方當(dāng)事人中一方基于其職業(yè)特點(diǎn)而處于強(qiáng)勢(shì)地位，則法律上應(yīng)該對(duì)處于強(qiáng)勢(shì)的一方提出較高要求，這樣才能比較好地兼顧雙方當(dāng)事人的利益，公平對(duì)待處于弱勢(shì)的一方，醫(yī)療損害舉證責(zé)任緩和規(guī)則的提出正是基于這樣一個(gè)指導(dǎo)思想。據(jù)此，為了平衡醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間的利益，公平對(duì)待患方承擔(dān)的舉證責(zé)任，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法（草案）》二次審議稿第59條規(guī)定：“患者的損害有可能是由醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成的，除醫(yī)務(wù)人員提供相反證據(jù)外，推定該診療行為與患者人身?yè)p害之間存在因果關(guān)系?！钡?，這樣清晰規(guī)定因果關(guān)系舉證責(zé)任緩和的法律規(guī)則，在全國(guó)人大常委會(huì)審議時(shí)被刪除，形成了因果關(guān)系的舉證責(zé)任完全由患方舉證的局面。B41由于舉證責(zé)任的負(fù)擔(dān)關(guān)系到訴訟初始階段雙方當(dāng)事人對(duì)案件事實(shí)的主張和對(duì)證據(jù)的提供，這就需要按照一定的標(biāo)準(zhǔn)事先分配于原告和被告。B42這就要求在我國(guó)立法機(jī)關(guān)制定和發(fā)布相關(guān)法律規(guī)范或司法解釋之前，應(yīng)當(dāng)賦予法官一定的自由裁量權(quán)，對(duì)某些具備條件的特殊醫(yī)療損害糾紛案件，在司法實(shí)踐中可以靈活運(yùn)用舉證責(zé)任緩和規(guī)則推定存在損害事實(shí)及具有因果關(guān)系。但是，在我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任案件大量涌現(xiàn)，而現(xiàn)行立法規(guī)定的舉證責(zé)任規(guī)則不能完全顧及和保護(hù)患方權(quán)益的情況下，應(yīng)當(dāng)借鑒和總結(jié)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的立法和司法實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在立法層面上引入和構(gòu)建舉證責(zé)任緩和規(guī)則。在法律上確立這項(xiàng)制度對(duì)公正、合理地裁判醫(yī)療損害糾紛案件，依法保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，有效緩解醫(yī)患之間的矛盾，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系將發(fā)揮積極的作用。