侯煜 卜宏建 田少輝 馮建剛 武士科

腰椎退行性病變現(xiàn)階段廣泛采用植骨融合內(nèi)固定術，該方法在臨床上得到廣泛認可，但隨著隨訪時間延長及接受內(nèi)固定患者的數(shù)量增大，后路大切口堅強固定引起的鄰近節(jié)段退變引發(fā)的椎間失穩(wěn)、椎旁肌纖維化、頑固性腰痛所致患者復診量的增加開始困擾臨床，再次融合仍會出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變，且不為患者所接受。腰椎動態(tài)穩(wěn)定重建系統(tǒng)(Dynesys)［1］具有保留固定節(jié)段正常生理活動度，有效保持脊柱穩(wěn)定性，防止鄰近節(jié)段退變等優(yōu)點［2，3］，椎弓根釘大傾角置入方式有效避免椎弓根釘原釘?shù)乐萌胨蓜涌赡?，但切口較長、顯露范圍廣、再次肌肉組織剝離所致?lián)p傷仍可導致腰背疼痛，以更好方式改善置入方式成為首選。2013年1月至2013年10月，筆者選取3例臨床癥狀典型患者應用后正中雙側微創(chuàng)技術置入腰椎動態(tài)穩(wěn)定重建系統(tǒng)治療椎間融合術后相鄰節(jié)段退變所致腰椎失穩(wěn)、頑固性腰痛及神經(jīng)刺激癥狀，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者3例，年齡42～48歲，平均年齡45歲;病程2～5年。所有患者均為重體力勞動者，術后3個月即參加體力活動，未遵醫(yī)囑佩戴支具。3例患者均為腰椎間盤突出癥，1例為L5S1間隙，2例為L4～5間隙，均接受椎間cage植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定術2年以上。3例患者均有明顯的腰背痛，L5S1融合患者出現(xiàn)一側下肢典型L4～5神經(jīng)根支配區(qū)域放射痛，休息后能夠緩解。L4～5融合患者出現(xiàn) L3～4神經(jīng)根支配區(qū)域放射痛。均無神經(jīng)根支配區(qū)域皮膚感覺異常，直腿抬高實驗(±)，仰臥挺腹實驗(-)，伴間歇性跛行。2例L4～5間隙融合患者伴有頑固性腰背疼痛，雙側椎旁肌僵硬，長時間休息后能夠緩解。3例患者X線示:腰椎生理曲度變直，過伸及過曲均可見融合相鄰節(jié)段間隙不等伴輕1度滑脫，椎體前緣唇樣增生。MRI示:融合相鄰節(jié)段椎間盤T1信號減低，終板炎性表現(xiàn)，椎間隙變窄。僅有間盤輕度突出，椎管無明顯變窄。上述患者均經(jīng)過X線證實融合良好癥狀仍不能緩解情況下取出內(nèi)固定后保守治療6個月無效。

1.2 方法 氣管插管全麻，患者俯臥位，腹部懸空。術前“C”型臂X線機透視確定病變間隙及標記椎弓根位置。雙側椎弓根外側緣體表投影點間作皮膚切口3 cm，淺筋膜下分離顯露兩側腰背筋膜后，切開腰背筋膜，沿內(nèi)側的多裂肌與外側的最長肌和髂肋肌之間的肌間隙鈍性分離進入，直達關節(jié)突，放置擴張工作套管撐開顯露小關節(jié)，于融合椎上位椎體區(qū)仍可找到椎弓根釘?shù)肋z跡，Dynesys置入時盡可能進釘點外移避開原釘?shù)兰氨Ｗo小關節(jié)，“C”型臂透視下開路錐確定椎弓根螺釘?shù)倪M針點，傾斜擴張工作套管找到進釘角度，椎弓根釘放置在小關節(jié)的側面，路徑匯聚在椎體的正中線上，這種側方放置避免損傷和侵犯小關節(jié)，也可把力的向量接近旋轉(zhuǎn)軸心，匯聚的路徑確保路徑最長，最大限度避免螺釘松動及保留小關節(jié)的完整性，因融合椎已有原釘?shù)肋z跡，術中需避免Dynesys椎弓根釘誤入原釘?shù)?。根?jù)患者術前CT椎弓根大小，盡可能地采用最大長度和直徑的椎弓根釘，沿擴張工作套管植入椎弓根螺釘。在保持腰椎前凸位和脊柱輕度分離情況下，測量兩側上下椎弓根螺釘間距離，3例患者腰椎生理曲度均減小，撐開指示器上的刻度與1.5對齊，按所測長度截取需要的聚氨基甲酸乙酯套管長度。最后，去除擴張工作套管，放置橫突拉鉤暴露椎弓根釘，兩把直角血管鉗對向牽引套入聚氨基甲酸乙酯套管的聚對苯二甲酸乙酯(PET)繩索穿出椎弓根螺釘孔道，收緊PET繩索后以小螺釘鎖牢。沖洗傷口，徹底止血后縫合腰背筋膜，閉合切口。術后常規(guī)應用止痛劑、抗生素、抗血栓藥物，術后3 d佩戴腰圍下地適當功能鍛煉并X線復查。

1.3 觀察指標 選用VAS、ODI評分對臨床效果進行評價，將手術節(jié)段活動度作為影像學研究參數(shù)，對術前、術后6個月隨訪時的數(shù)據(jù)差異進行統(tǒng)計學分析。

1.4 療效評定標準 應用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［4］從疼痛強度、個人生活自理能力、步行、等10個方面進行打分，滿分45分，得分越高說明患者功能障礙越嚴重;視覺模擬評 分(visual analoguescale，VAS)［5］從疼痛強度進行評分，滿分為10分，得分高者疼痛劇烈。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術前后評分比較 術前與術后VAS、ODI評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3例Dynesys治療椎間融合術后相鄰節(jié)段退變臨床療效評估n=3，±s

表1 3例Dynesys治療椎間融合術后相鄰節(jié)段退變臨床療效評估n=3，±s

注:與術前比較，*P＜0.05

評分項目 術前 術后VAS 6.70±2.31 2.33±0.76*ODI 32.01±2.56 11.10±1.41*

2.2 療效評定結果 本組3例患者病變節(jié)段均2例L3～4，1 例 L4～5。均為椎間融合相鄰節(jié)段，給予 Dynesys置入。術后均獲隨訪，術后切口輕度腫脹，無明顯滲血滲液，1周佩戴腰圍下地，局部切口癥狀基本消失。隨訪6個月患者臨床癥狀明顯緩解，功能改善;X線檢查示椎間隙高度恢復，Dynesys內(nèi)固定位置良好，未見螺釘松動或斷裂，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腰椎退行性病變現(xiàn)階段廣泛采用植骨融合內(nèi)固定術，該方法在臨床上得到廣泛認可，但隨著隨訪時間延長及接受內(nèi)固定患者的數(shù)量增大，后路大切口堅強固定引起的鄰近節(jié)段退變引發(fā)的椎間失穩(wěn)、椎旁肌纖維化、頑固性腰痛所致患者復診量的增加開始困擾臨床，再次融合仍會出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變，且不為患者所接受。融合節(jié)段鄰近節(jié)段退變逐漸引起臨床醫(yī)生的高度關注，Dynesys能夠:(1)保留腰椎正常解剖結構，穩(wěn)定腰椎。(2)改變各運動節(jié)段負重模式，減少后部終板及纖維環(huán)承受的應力。(3)分散小關節(jié)承受的應力，限制腰椎異?；顒印?4)保留了一定的靈活性，防止臨近節(jié)段退變。在Dynesys臨床應用中，Dynesys具有抑制相應節(jié)段過度活動、卸載了椎間盤的壓力、小關節(jié)不會被累及與組織相容性好等優(yōu)點［6］。曹國永等［7］認為Dynesys系統(tǒng)置入后ODI評分可以從術前的(76.46±17.12)分降到隨訪時的(19.20±8.54)分(P＜0.01)。Dynesys可限制不穩(wěn)定節(jié)段異常運動，且能夠減少椎間盤和小關節(jié)的負荷，于堅強固定引起的鄰近節(jié)段退變治療中取得良好效果。

我們通過3例頑固性腰痛并伴相鄰節(jié)段神經(jīng)損害體征的患者發(fā)現(xiàn)，雖然病變節(jié)段已經(jīng)融合為了緩解腰背部疼痛取出椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)而頑固性腰痛仍然存在，且臨近節(jié)段退變隨著融合術后復診增加在逐漸加重，逐漸出現(xiàn)神經(jīng)損害體征。我們認為:首先，隨著對脊柱生理功能和生物力學研究的不斷深入，臨床治療中發(fā)現(xiàn)脊柱融合后因融合節(jié)段運動功能喪失，導致椎間應力傳導發(fā)生異常改變，相鄰節(jié)段椎間盤和關節(jié)突的壓力明顯增加，鄰近節(jié)段退變性疾病逐漸成為融合手術的主要并發(fā)癥。其次，椎旁肌損傷較大，且容易損傷支配多裂肌和最長肌的脊神經(jīng)后內(nèi)側支和腰動脈后支的降肌支，造成椎旁肌的失神經(jīng)萎縮和缺血性萎縮，從而引起術后慢性腰痛。雙側3 cm切口Dynesys置入椎弓根釘時操作角度與常規(guī)椎弓根置入有很大區(qū)別，最大限度避免椎弓根釘再次進入融合椎體原釘?shù)溃コ俗倒數(shù)乃蓜涌赡?。置入PET繩索及聚氨基甲酸乙酯套管穿入簡便，彈性固定既維持了椎體的相對活動度又避免了鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。

總之，隨著后路大切口堅強固定引起的鄰近節(jié)段退變引發(fā)的椎間失穩(wěn)、椎旁肌纖維化、頑固性腰痛及神經(jīng)根支配區(qū)域疼痛病例出現(xiàn)，再次手術采用雙側3 cm切口沿內(nèi)側的多裂肌與外側的最長肌和髂肋肌之間的肌間隙鈍性分離關節(jié)突，腰椎動態(tài)穩(wěn)定重建系統(tǒng)骶骨椎弓根釘置入角度簡便，匯聚的路徑確保路徑最長，最大限度避免了誤入融合節(jié)段椎弓根釘原釘?shù)缹е伦倒斔蓜?。本手術方式為臨床解決大切口堅強固定引起的鄰近節(jié)段退變引發(fā)的椎間失穩(wěn)、椎旁肌纖維化、頑固性腰腿疼痛提供了微創(chuàng)、安全、可靠、有效的手術途徑。

1 Sapkas CS，Themistocleous CS，Mavrogenis AF，et al.Stabi-lization of the lumbar spine using the dynamic neutralization system.Orthopedics，2007，30:859-865.

2 Schmoelz W，Huber JF，Nydegger T，et al.Dynamic stabilization of thelumbar spine and its effects on adjacent segments:an invitro experiment.J Spinal Disord Tech，2003，16:418-423.

3 Stoll TM，Dubois G，Schwarzenbach O.The dynamic neutraliza-tion system for the spine:a multi-center study of a novel non-fusion system.Eur Spine J，2002，11(Suppl 2):S170-178.

4 Vianin M.Psychometric properties and clinical usefulness of the Oswestry disability index.J Chiropr Med，2008，7:161-163.

5 Huskisson EC.Measurement of pain.Lancet，1974，2:1127-1131.

6 馬原，劉少喻主編.脊柱外科內(nèi)固定技術.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010.272-278.

7 曹國永，楊渝勇.Dynesys內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎退變性疾病.實用骨科雜志，2011，17:1109-1111.