魯軍體 湯祥軍 張相華 黃寬明 張 力

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院神經(jīng)外科 十堰 442000

急性脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）多見(jiàn)于交通事故、體育運(yùn)動(dòng)等情況下，發(fā)病人群以青壯年多見(jiàn)，急性脊髓損傷后并發(fā)癥較多，患者后期殘疾發(fā)生率較高，因此給患者自身及家庭、社會(huì)均帶來(lái)較沉重的負(fù)擔(dān)。我院在2011－01－2013－01對(duì)收治的50例急性脊髓損傷患者采用小鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子進(jìn)行治療，旨在探討小鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子在人急性脊髓損傷中的應(yīng)用價(jià)值，以期能為急性脊髓損傷的治療提供理論參考，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2011－01—2013－01我院神經(jīng)外科收治的急性脊髓損傷患者100例為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥18歲且＜60歲。（2）臨床診斷為急性脊髓損傷。（3）患者同意納入本研究并且接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲及≥60歲者。（2）在急性脊髓損傷前有神經(jīng)系統(tǒng)疾病。（3）妊娠期及哺乳期婦女。（4）有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者。（5）生物制劑過(guò)敏者。（6）有慢性藥物依賴者。入選100例患者中男60例，女40例；年齡18～59歲，平均（32.18±4.39）歲，從受傷到入院時(shí)間為35min～13h，平均（4.16±0.26）h。致傷原因：交通事故61例，跌傷18例，砸傷13例，其他原因8例；合并脊柱骨折者89例。將患者按照數(shù)字表格法分為觀察組與對(duì)照組各50例，觀察組其中男32例，女18例；年齡（32.24±4.33）歲。Frankel脊髓損傷分級(jí)A級(jí)4例，B級(jí)22例，C級(jí)15例，D級(jí)9例；損傷節(jié)段頸椎13例，胸椎14例，腰椎23例；對(duì)照組男28例，女22例，年齡（32.15±4.42）歲；Frankel脊髓損傷分級(jí) A 級(jí)5例，B級(jí)20例，C級(jí)17例，D級(jí)8例；損傷節(jié)段頸椎11例，胸椎15例，腰椎24例。2組患者在年齡、性別、Frankel脊髓損傷分級(jí)、損傷節(jié)段等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)進(jìn)行評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)。

1.2方法合并有骨折患者根據(jù)骨折情況給予頸椎前入路椎管減壓術(shù)、椎間植骨加鋼板內(nèi)固定術(shù)，胸椎及腰椎骨折者行后入路椎板或半椎板椎管減壓術(shù)、椎間植骨加棒釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，圍術(shù)期均給予抗炎、脫水、保護(hù)胃黏膜、止血、改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療措施。對(duì)有無(wú)骨折均給予藥物治療，對(duì)具體如下：對(duì)照組患者給予甲潑尼龍琥珀酸鈉（MPSS，由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H 20080284），靜滴，劑量為30 mg／kg，在30min之內(nèi)輸完，4h后，重復(fù)靜滴，劑量為5.4 mg／kg；觀察組給予MPSS＋m NGF，即在上述用藥基礎(chǔ)上加用m NGF（由武漢海特生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S 20060051），肌內(nèi)注射，2mL／次，1次／的，連續(xù)用藥4周為一個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)定觀察患者治療前后Frankel脊髓損傷分級(jí)、歐洲腦卒中評(píng)分（ESS評(píng)分）及日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分、針刺覺(jué)檢查評(píng)分、觸覺(jué)檢查評(píng)分、運(yùn)動(dòng)檢查評(píng)分，患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。ADL評(píng)分主要包括進(jìn)餐、洗臉、修飾、穿衣、控制大小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平底行走45min及上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目［1］，評(píng)分總分100分。Frankel脊髓損傷分級(jí)、針刺覺(jué)檢查評(píng)分、觸覺(jué)檢查評(píng)分、運(yùn)動(dòng)檢查評(píng)分均參考相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［2］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Frankel脊髓損傷分級(jí)變化比較在治療一個(gè)療程后對(duì)患者Frankel脊髓損傷分級(jí)進(jìn)行評(píng)定，觀察組患者脊髓功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U＝4.31＞2.54，P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療后Frankel脊髓損傷分級(jí)變化比較 ［n（%）］

2.2治療前后ESS評(píng)分、ADL評(píng)分比較治療前2組患者ESS評(píng)分、ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后ESS評(píng)分、ADL評(píng)分比較（s，分）

表2 2組患者治療前后ESS評(píng)分、ADL評(píng)分比較（s，分）

注：表示與治療前比較，＊P＜0.05，其中觀察組：ESS t＝9.16，ADLt＝5.45，對(duì)照組：ESS t＝5.15，ADLt＝2.30

ESS ADL治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 70.38±6.27 85.15±9.53＊ 68.13±11.02 83.25±16.21組別n＊對(duì)照組 50 68.96±7.14 77.45±9.21＊ 68.34±9.75 74.29±15.44＊t 0.05 1.06 4.11 0.10 2.83 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜值

2.3治療前后針刺覺(jué)、觸覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能變化比較治療前2組患者針刺覺(jué)、觸覺(jué)、運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組患者出現(xiàn)并發(fā)癥13例，發(fā)生率26.00%，包括消化道反應(yīng)4例，應(yīng)激性潰瘍2例，肺部感染3例，泌尿系統(tǒng)感染4例；對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥11例，發(fā)生率22.00%，消化道反應(yīng)3例，應(yīng)激性潰瘍2例，肺部感染2例，泌尿系統(tǒng)感染4例，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.22，P＞0.05）。

表3 2組患者治療前后針刺覺(jué)、觸覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能變化比較 （s，分）

表3 2組患者治療前后針刺覺(jué)、觸覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能變化比較 （s，分）

注：表示與治療前比較，＊P＜0.05，其中觀察組：針刺覺(jué)t＝13.17，觸覺(jué)t＝20.74，運(yùn)動(dòng)t＝14.60，對(duì)照組：針刺覺(jué)t＝8.86，觸覺(jué)t＝11.49，運(yùn)動(dòng)t＝9.14

針刺覺(jué) 觸覺(jué) 運(yùn)動(dòng)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 57.38±8.56 88.29±14.22＊ 56.02±6.27 89.94±9.72＊ 39.51±9.05 72.16±12.97組別n＊對(duì)照組 50 58.01±8.73 75.44±10.83＊ 55.82±7.11 75.65±9.92＊ 40.01±8.96 60.83±13.39＊t 0.05 0.36 5.08 0.15 7.28 0.28 4.30 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜值

3 討論

急性脊髓損傷時(shí)損害分為原發(fā)性損傷與繼發(fā)性損傷，其中機(jī)械損害、出血等因素的損害是原發(fā)性損傷，損傷后的水腫、缺血、炎癥反應(yīng)、再灌注損傷、炎性細(xì)胞損傷等均為繼發(fā)性損傷，在受到損傷的早期原發(fā)性的損傷是短暫的，可通過(guò)手術(shù)等措施對(duì)這種損傷進(jìn)行恢復(fù)，繼發(fā)性損傷是在原發(fā)性損傷發(fā)生之后即可發(fā)生的一系列反應(yīng)，會(huì)加重?fù)p傷的程度，加重患者致殘程度及病死率，急性脊髓損傷后繼發(fā)性損傷即使通過(guò)手術(shù)也無(wú)法有效的恢復(fù)［3］。因此，通過(guò)藥物的干預(yù)來(lái)減輕繼發(fā)性損傷是質(zhì)量急性脊髓損傷的主要手段。急性脊髓損傷后繼發(fā)性損傷的機(jī)制主要包括自由基產(chǎn)生學(xué)說(shuō)、游離鈣及興奮性氨基酸學(xué)說(shuō)、膠質(zhì)細(xì)胞增生及凋亡［3］，其中凋亡主要發(fā)生于白質(zhì)，主要為少突膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元細(xì)胞，凋亡甚至于會(huì)導(dǎo)致較遠(yuǎn)節(jié)段的損傷，因此凋亡被認(rèn)為是導(dǎo)致急性脊髓損傷后繼發(fā)性損傷的主要機(jī)制。

急性脊髓損傷的藥物治療是防治繼發(fā)性損傷及促進(jìn)損傷恢復(fù)的主要措施，臨床常用藥物包括糖皮質(zhì)激素、維生素C、胰島素生長(zhǎng)因子－1、興奮性氨基酸受體拮抗劑、脫水利尿劑、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、一氧化氮合酶抑制劑、鈣離子通道阻滯劑等［4－5］，其中糖皮質(zhì)激素是急性脊髓損傷后首先用藥，從臨床大量報(bào)道來(lái)看，在受傷后8h內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能明顯促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)，其作用機(jī)制可能是糖皮質(zhì)激素能抑制前列腺素活性增進(jìn)損傷脊髓的血供，抑制脂質(zhì)氧化反應(yīng)及自由基穩(wěn)定溶酶體膜及細(xì)胞膜，抑制花生四烯酸釋放減少炎性介質(zhì)再損傷，提高神經(jīng)元興奮性促進(jìn)脊髓沖動(dòng)的傳導(dǎo)，并且還能抑制細(xì)胞凋亡，但是如長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致患者應(yīng)激性潰瘍、出血等并發(fā)癥發(fā)生，在治療期間需要進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防用藥，而且使用糖皮質(zhì)激素僅能短時(shí)間用藥，對(duì)神經(jīng)的恢復(fù)促進(jìn)作用是有限的。神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子家族中一員，具有促進(jìn)神經(jīng)元突起生長(zhǎng)、神經(jīng)細(xì)胞分化及成熟作用，對(duì)損傷后的脊髓神經(jīng)細(xì)胞具有抑制其凋亡作用，蘇肖英等［6］研究了NGF對(duì)小鼠神經(jīng)干細(xì)胞分化神經(jīng)元的作用及可能機(jī)制，研究結(jié)果顯示NGF能通過(guò)激活PI3K／Akt信號(hào)通路促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞分化為神經(jīng)元，因此具有促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。mNGF為外源性NGF，是從小鼠頜下腺分離出的純化NGF，范廣明等［7］臨床基礎(chǔ)研究顯示在大鼠脊髓損傷后4周之內(nèi)給神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療大鼠的的神經(jīng)組織培養(yǎng)液中有較多的神經(jīng)軸索樣結(jié)構(gòu)存在，顯示神經(jīng)恢復(fù)較好。臨床上有學(xué)者對(duì)脊髓神經(jīng)損傷、外周神經(jīng)炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者采用mNGF治療［8］，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)損傷性疾病早期應(yīng)用mNGF治療明顯能促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后，本文通過(guò)給急性脊髓損傷患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)加用mNGF治療，結(jié)果顯示治療后患者Frankel脊髓損傷分級(jí)觀察組恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，ESS評(píng)分、ADL評(píng)分治療后均較治療前升高，觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，針刺覺(jué)、觸覺(jué)、運(yùn)動(dòng)評(píng)分治療后均較治療前升高，觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，研究結(jié)果進(jìn)一步表面對(duì)急性脊髓損傷患者早期給予mNGF治療，能改善患兒神經(jīng)功能的恢復(fù)。觀察并發(fā)癥發(fā)生率觀察組為26.00%，對(duì)照組為22.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示使用mNGF未增加患兒并發(fā)癥的發(fā)生率，用藥安全。

綜上所述，對(duì)急性脊髓損傷患者使用mNGF進(jìn)行治療，能顯著改善患者神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕患者神經(jīng)功能受損程度，但是神經(jīng)損傷的修復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期漫長(zhǎng)的過(guò)程，長(zhǎng)期使用mNGF是否有利于神經(jīng)損傷的后期修復(fù)尚需要臨床進(jìn)一步研究。

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