張家模，張 隨，劉家驥，趙德建，趙 濤，羅華銘

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院， 重慶 402160)

·臨床教學(xué)與管理·

臨床實習(xí)生直腸指診態(tài)度與實踐情況的調(diào)查分析

張家模，張 隨@，劉家驥，趙德建，趙 濤，羅華銘

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院， 重慶 402160)

目的：了解臨床實習(xí)生對直腸指診的態(tài)度和實踐現(xiàn)狀。方法通過問卷調(diào)查對2012年在我院實習(xí)的138名實習(xí)生進(jìn)行調(diào)查研究。調(diào)查內(nèi)容包括：對直腸指診的態(tài)度、完成次數(shù)、指診異常結(jié)果及影響實踐因素。結(jié)果回收129份有效問卷，98%的實習(xí)生認(rèn)為直腸指診是臨床實踐必須掌握的技能，直腸指診完成的中位數(shù)是2次，16.2%的實習(xí)生沒有進(jìn)行一次直腸指診，63.8%的實習(xí)生觸摸到了前列腺，25.0%觸摸到了前列腺癌，20.3%觸摸到了直腸腫瘤，17.7%觸摸到了糞塊。52.0%的實習(xí)生對自己的指診結(jié)果能夠做出自信的判斷。影響指診的最常見的因素是缺乏自信心。結(jié)論帶教老師及實習(xí)生應(yīng)該協(xié)調(diào)一致，努力提高實習(xí)生直腸指診技能和信心。

直腸指診；前列腺；臨床實習(xí)

Abstract：[Objective]To survey and analyze the attitudes of medical students in digital rectal examination (DRE) and their experience of performing DRE during clinical training.[Method] Questionnaire-based survey was carried out among 138 students in the final year of medical school in 2012. Attitude to DRE, number of DREs performed, abnormalities palpated and perceived barriers to performing DRE were analyzed. [Result] 129 students responded. Almost all (98%) believed that DRE was an essential requirement for a medical practitioner. The median number of DREs performed was two, with 16.2% of students performing none, 63.8% palpating a prostate, 25% palpating prostate cancer, 20.3% palpating rectal tumour, and 17.7% palpating faecal constipation. 52% students felt they could give a reasonable or confident opinion based on their DRE findings. The most often cited reason for not performing DREs was the lack of doctor to act as a supervisor. [Conclusion] A concerted effort is needed supervising doctors and students to improve medical students’ proficiency in performing DRE and confidence about their findings

Keywords：digital rectal examination; prostate ; clinical clerkship rotations

直腸指診是全身體格檢查的重要技能之一，它能夠用于鑒別肛門和直腸的異常情況，包括直腸腫瘤、前列腺疾病、婦產(chǎn)科及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。研究發(fā)現(xiàn)通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn)超過30%以上的直腸癌與前列腺癌[1]，忽略直腸指診將有可能影響一個可能治愈的癌癥患者的轉(zhuǎn)歸。因此直腸指診是醫(yī)學(xué)生必須掌握的臨床技能之一。本研究對我院醫(yī)學(xué)生對直腸指診的學(xué)習(xí)態(tài)度、實踐情況以及影響因素進(jìn)行調(diào)查研究，以促進(jìn)醫(yī)學(xué)生對此技能的掌握。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年在我院實習(xí)的全科醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生138名，男生60名，女生78名，平均年齡(23.3±1.0)歲。均完成泌尿外科、普外科實習(xí)。

1.2 調(diào)查方法

每輪實習(xí)生在進(jìn)入泌尿外科及普通外科實習(xí)前，由一名副教授向?qū)嵙?xí)生進(jìn)行2學(xué)時的直腸指診理論教學(xué)，在完成泌尿外科和普通外科實習(xí)后，用含26個問題的問卷對實習(xí)生進(jìn)行調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

共發(fā)放問卷138份，回收有效問卷129份，有效回收率93.5%。

2.1 直腸指診教學(xué)

調(diào)查結(jié)果顯示，129名實習(xí)生均接受了直腸指診理論課教學(xué)，并通過前列腺模型進(jìn)行實訓(xùn)。其中，82.5%的實習(xí)生接受了個別指導(dǎo)，85.8%的實習(xí)生認(rèn)為理論課教學(xué)是很有用的，但僅65.7%認(rèn)為理論教學(xué)增加了直腸指診過程中的信心。

2.2 直腸指診實踐

129名實習(xí)生完成的直腸指診次數(shù)差異明顯，中位數(shù)是2次。 其中21位學(xué)生(16.2%)沒有進(jìn)行直腸直診實踐，48名學(xué)生(37.2%)完成1～2次，44名學(xué)生(34.1%)完成3～4次，6名學(xué)生(4.7%)完成5～9次，10位學(xué)生(7.7%)完成了10次及以上，108名實習(xí)學(xué)生完成的直腸指診中前列腺及其他異常情況的統(tǒng)計結(jié)果見表1。64.8%實習(xí)生回答觸摸到了前列腺，25.0%觸摸到前列腺癌，20.3%觸摸到了直腸包快，17.7%觸摸到了糞塊。

表1 直腸指診結(jié)果分布[次(%)]

108名實習(xí)生至少完成了1次直腸指診，其中，80.4%實習(xí)生在進(jìn)行直腸指診時得到了患者的許可，42.8%實習(xí)生完成的直腸指診是在已經(jīng)麻醉的手術(shù)患者上完成的，53.5%的實習(xí)生至少有一次操作有帶習(xí)老師的監(jiān)督，48.1%的檢查結(jié)果得到老師的確定。

2.3 實習(xí)態(tài)度及自我勝任能力

98%的實習(xí)生認(rèn)為直腸指診是臨床實踐必須掌握的技能之一，95%的實習(xí)生認(rèn)為在畢業(yè)以前應(yīng)該掌握此項技能。48%的實習(xí)生對自己的指檢結(jié)果完全不能肯定，40%的實習(xí)生有一定的自信，12%的實習(xí)生對直腸指診很自信。在完成2次以上直腸指診的實習(xí)生中，65%能夠做出合理而且正確的判斷，而在完成1～2次的實習(xí)學(xué)生中僅有45%。

2.4 影響直腸指診的因素

調(diào)查發(fā)現(xiàn)影響實習(xí)生直腸指診的因素主要有： 41.3%的認(rèn)為自己不能勝任，25.3%的認(rèn)為性別差異，17.1%的遭到患者及家屬拒絕，10.3%的反感或者認(rèn)為沒有必要檢查。

3 討論

直腸指診是早期發(fā)現(xiàn)直腸及前列腺疾病的經(jīng)濟、快捷、診斷率高的有效方式，是臨床實習(xí)生必須掌握的基本技能之一，但研究發(fā)現(xiàn)理論課教學(xué)還不能完全轉(zhuǎn)化為學(xué)生的實踐技能。Tuner[2]對100名英國醫(yī)學(xué)生進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，58%以上的實習(xí)生完成了5次及以上的直腸指診，同時23%完成了10次及以上的直腸指診。我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實習(xí)生直腸指診的中位數(shù)位僅為2，16.2%的實習(xí)生沒有完成一次直腸指診，7.7%的實習(xí)生完成了10次及以上。本次調(diào)查表明指診次數(shù)越多，對指診的結(jié)果更有把握，可信度越高。

我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響實習(xí)生進(jìn)行實踐的最重要的原因可能是：(1)自性心缺乏：由于實習(xí)生臨床工作經(jīng)歷有限，缺乏足夠的自信心，缺乏獨自操作的勇氣，擔(dān)心結(jié)果錯誤；(2)異性診治的顧慮及抵觸：直腸指診涉及患者隱私部位的操作，由于異性的顧慮，使得女生面對患者時感到羞澀、尷尬，同時患者也容易感到窘迫不配合，甚至拒絕等，最后引起女實習(xí)生的抵觸心理[3]；(3)醫(yī)患關(guān)系的緊張：隨著醫(yī)患關(guān)系的日益緊張，患者自我保護(hù)的意識不斷增強，對醫(yī)療要求不斷提高，一方面，患者及家屬拒絕實習(xí)生的檢查操作，另一方面，部分護(hù)士及醫(yī)生擔(dān)心醫(yī)患矛盾產(chǎn)生，減少了實習(xí)生進(jìn)行直腸指診的機會。

實習(xí)生實踐的需要和患者的權(quán)益之間的矛盾需要平衡，臨床教學(xué)活動中要求實習(xí)生掌握直腸指診，但現(xiàn)實醫(yī)療活動教學(xué)中沒有足夠的機會進(jìn)行實踐。為使實習(xí)生在畢業(yè)前掌握直腸指診的基本技能，我們開展了直腸指診崗前培訓(xùn)來加強技能實踐及與患者溝通，受到了實習(xí)生的認(rèn)可。同時我們探討了提高醫(yī)學(xué)生直腸指診基本技能可能的對策：(1)鼓勵醫(yī)生和護(hù)士監(jiān)督指導(dǎo)實習(xí)生進(jìn)行實踐活動，強調(diào)實踐的重要性，提供必要的指導(dǎo)及提供可靠的檢查結(jié)果；(2)采取豐富的教學(xué)資源，應(yīng)用前列腺教學(xué)模型對實習(xí)生的實踐結(jié)果進(jìn)行評估[4]，采用標(biāo)準(zhǔn)化患者促進(jìn)教學(xué)；(3)加強醫(yī)學(xué)生異性診治的倫理教育，提高自身倫理修養(yǎng)，發(fā)揚醫(yī)德精神，消除自身顧慮[5]；(4)培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，將人文關(guān)懷精神貫徹于實踐中，以禮貌性和安慰性語言消除患者的抵觸意識及可能的醫(yī)患矛盾，使患者對醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生信任[6]。

[1]Makinen T, Tammela TL, Hakama M, et al. Prostate cancer screening within a prostate specific antigen range of 3 to 3.9 ng./ml.: a comparison of digital rectal examination and free prostate specific antigen as supplemental screening tests. J Urol, 2001, 166: 1339-1342.

[2]Turner KJ, Brewster SF. Rectal examination and urethral catheterization by medical students and house officers: taught but not used. BJU Int , 2000, 86: 422-426.

[3]張家模, 張隨, 劉家驥, 等. 女性醫(yī)學(xué)生在泌尿外科實習(xí)的教學(xué)體會[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2013, 27(11): 74.

[4]Popadiuk C, Pottle M, Curran V. Teaching digital rectal examinations to medical students: an evaluation study of teaching methods. Acad Med, 2002, 77: 1140-1146.

[5]王 臻, 赫光, 王 剛,等. 異性醫(yī)患診治的倫理探討[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2011,24(5)：601-602.

[6]閆文杰, 楊菁, 尹太郎, 等. 生殖醫(yī)學(xué)實習(xí)生要重視醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2011, 24(1)：11-12.

Experienceandattitudesofmedicalstudentsindigitalrectalexamination

ZHANGJiamo,ZHANGXuan@,LIUJiaji,ZHAODejian,ZHAOTao,LUOHuaming

( Yongchuan Hospital, Chongqing Medical University , Chongqing 402160, China)

G642.44

B

1672-0024(2014)04-0015-03

張家模(1982-)，男，四川重慶人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：泌尿外科教學(xué)及科研

重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院教學(xué)改革研究項目(編號：2012009)

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張隨594925275@qq.com