李 陽(yáng) 何德宏▲ 劉 威 姚志勇 江 勇

1.南京明基醫(yī)院超聲科，江蘇南京 210019；2.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇常州 213003

肝硬化是一種最常見的慢性肝病，有40%肝硬化患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張（EGV）[1]，而有EGV的患者中有50%～60%并發(fā)大出血，病死率高達(dá)40%以上[2]。EGV出血是由于肝硬化引起的門靜脈高壓，導(dǎo)致食管或胃壁靜脈曲張，在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時(shí)曲張靜脈發(fā)生破裂出血，是失代償期肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，EGV的發(fā)生發(fā)展及出血與多種因素有關(guān)，如門脈高壓，脾臟大小等[3]。本研究通過(guò)彩色多譜勒超聲檢測(cè)門脈高壓患者的脾臟大小以及門脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)，來(lái)探討彩色多譜勒超聲在門脈高壓食道胃底靜脈曲張的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京明基醫(yī)院消化內(nèi)科2011年1月～2012年12月確診肝硬化門脈高壓患者60例，均為慢性乙型肝炎患者，所有患者均符合乙型肝炎后肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①內(nèi)鏡或食管吞鋇X線檢查可見EGV；②B超提示肝回聲明顯增強(qiáng)、不均、光點(diǎn)粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈鍋齒狀；或門靜脈直徑為 4 cm；或脾臟增大，脾靜脈直徑＞1.0 cm；③腹水，伴腹壁靜脈怒張；④CT顯示肝外緣結(jié)節(jié)狀隆起，肝裂擴(kuò)大，尾葉/右葉比例＞0.05，脾大；⑤腹腔鏡或肝穿刺活組織檢查診為肝硬化。按Child-Pugh肝功能分為：A級(jí) 21例，B級(jí) 17例，C級(jí)22例。男 36例，女14 例，年齡 25～70 歲，平均（45.0±2.1）歲。胃鏡檢查食管靜脈曲張為：輕度18例，中度13例，重度29例；正常組 20例，男 13例，女 7例，年齡 21～71歲，平均（43.0±4.6）歲。

1.2 食管靜脈曲張分級(jí)[5]

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)2009年規(guī)范試行方案，食管靜脈曲張分級(jí)為：①輕度：曲張靜脈呈直線型，直徑＞0.3 cm，無(wú)紅色特征；②中度：曲張靜脈直徑＞0.3 cm，有紅色特征或者曲張靜脈呈蛇形迂曲隆起，＞1.0 cm，無(wú)紅色特征；③重度：曲張靜脈＞1.0，有曲張靜脈呈串珠樣、結(jié)節(jié)樣或瘤樣＞1.5及以上。

1.3 儀器

使用的是Toshiba SSA-660彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為 3.0～12.0 MHz。

1.4 方法

所有患者均禁食早餐，通過(guò)彩色多普勒超聲測(cè)量，脾肋間斜切面顯示脾長(zhǎng)徑（spleen length，SL）；脾肋間斜切面顯示脾厚徑（spleen thickness，ST），脾臟指數(shù)（SI）=SL×ST。劍突肋間橫切面顯示門靜脈內(nèi)徑及血流速度，門靜脈充血分?jǐn)?shù)（CI）為 π/4×（D2/V）（D 為血管直徑，V為血流速度）。脾肋間斜切面顯示脾靜脈寬度（SV），劍突肋間橫切面顯示門靜脈寬度（PV），來(lái)計(jì)算PV/SV值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間SI情況比較

通過(guò)彩色多普勒超聲測(cè)量 SL、ST，在輕度組 SI為（68.21±13.74）cm2，中度組 SI 為（77.81±14.32）cm2，重度組 SI為（91.37±16.52）cm2。 正常組 SI為（57.12±10.78）cm2。 以 SI≥67.9 來(lái)判斷 EGV，輕度組、中度組和重度組的SI值均大于67.9 cm2，正常組SI值小于67.9 cm2。輕、中、重度組SI值均明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 輕、中、重度組 SI值比較（cm2，±s）

表1 輕、中、重度組 SI值比較（cm2，±s）

注：與正常組比較，t=3.0335，▲P ＜ 0.05；t=8.1399，△P ＜ 0.05；與輕度組比較，t=4.7323，*P ＜ 0.05；SI：脾臟指數(shù)

組別 例數(shù) SI值正常組2057.12±10.78輕度組1869.21±13.74▲中度組1377.81±14.32*重度組2991.37±16.52△

2.2 各組間門靜脈充血分?jǐn)?shù)CI和PV/SV值比較

通過(guò)彩色多普勒超聲測(cè)量門靜脈系的血流動(dòng)力學(xué)情況，以門靜脈充血分?jǐn)?shù)（CI）≥0.07來(lái)判斷食道胃底靜脈曲張，其中輕、中、重度組的CI值均大于0.07，而正常組的小于 0.07，輕、中、重度組CI值明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。正常組PV/SV值為（1.43±0.11），輕度組為（1.33±0.14），中度組為（1.29±0.07），重度組為（1.17±0.31）。 輕中度組 PV/SV值明顯低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 輕、中、重度組 CI值、PV/SV值與正常組比較（±s）

表2 輕、中、重度組 CI值、PV/SV值與正常組比較（±s）

注：與正常組比較，t=8.0311，▲P ＜ 0.05；t=17.3001，△P ＜ 0.05；t=2.4610，▲▲P ＜ 0.05；t=4.1533，△△P ＜ 0.05；與輕度組比較，t=15.1131，*P ＜0.05；t=4.0721，**P ＜ 0.05；CI：門靜脈充血分?jǐn)?shù)；SV：脾肋間斜切面顯示脾靜脈寬度；PV：劍突肋間橫切面顯示門靜脈寬度

組別 例數(shù) CI值 PV/SV值正常組200.032±0.0131.43±0.11輕度組180.077±0.021▲1.33±0.14▲▲中度組130.093±0.008*1.29±0.07**重度組290.134±0.024△1.17±0.31△△

2.3 彩色多普勒超聲檢測(cè)門脈高壓敏感性和特異性

通過(guò)繪制受試者工作特征曲線 （ROC曲線），見圖1，可以看到通過(guò)彩色多普勒超聲測(cè)量SI來(lái)判斷EGV的敏感性為67.3%，特異性為95.4%；測(cè)量CI判斷EGV的敏感性為95.1%，特異性為77.5%；測(cè)量PV/SV值判斷EGV的敏感性為58.9%，特異性為71.7%。見表3。

3 討論

EGV是失代償期肝硬化的常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率高達(dá)40%以上。因此，為了減少死亡率，盡早的發(fā)現(xiàn)EGV，這就需要找出能預(yù)測(cè)EGV的指標(biāo)[6]。胃鏡檢查是目前EGV的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率高，敏感性和特異性好，并能給予相應(yīng)治療，但患者難以反復(fù)接受侵入性檢查，多數(shù)患者對(duì)胃鏡檢查存在心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生恐懼心理。因此對(duì)于預(yù)測(cè)EGV，非侵入性指標(biāo)已成為目前臨床研究重點(diǎn)[7]。近年來(lái)，應(yīng)用彩色多普勒超聲測(cè)量門脈系的血流動(dòng)力學(xué)來(lái)判斷門脈高壓和EGV，已取得很大進(jìn)展。

圖1 彩色多普勒超聲檢測(cè)門脈高壓敏感性和特異性受試者工作特征曲線

表3 CI、SI、PV/SV判斷食道胃底靜脈曲張的敏感性和特異性（%）

本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲測(cè)量門脈系的血流動(dòng)力學(xué)和脾臟大小來(lái)預(yù)測(cè)EGV，選取了門靜脈充血分?jǐn)?shù)CI、PV/SV值、SI作為觀察指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)EGV的發(fā)生情況。當(dāng)門靜脈壓力增加時(shí)，門靜脈內(nèi)徑增寬，血流速度減慢，血流量增加，門靜脈充血分?jǐn)?shù)增大，相關(guān)研究表明[8-9]，當(dāng) CI定為 0.07來(lái)判斷 EGV的敏感性96%，特異性為76%。當(dāng)PV大于14 mm時(shí)，SV大于10 mm時(shí)，EGV的概率達(dá)到96%，故用彩色多普勒超聲測(cè)量PV/SV值，來(lái)判斷食道胃底靜脈曲張具有一定的臨床價(jià)值。脾臟腫大是肝硬化門脈高壓患者常見的重要表現(xiàn)，門靜脈高壓時(shí)，脾靜脈血液回流受阻，造成脾臟腫大，SI反映了脾臟大小。有研究表明[10-13]，SI能作為檢測(cè)EGV的非侵入指標(biāo)，SI越大，EGV越嚴(yán)重。

本研究通過(guò)彩色多普勒超聲測(cè)量確診肝硬化門脈高壓患者60例（分為輕、中、重度組）和正常組 20例的 SL，ST，門靜脈內(nèi)徑及血流速度，SV，PV，計(jì)算出輕、中、重度組門 CI，以 CI≥0.07 來(lái)判斷 EGV，輕、中、重度患者CI都超過(guò)0.07，說(shuō)明患者都有不同程度的EGV，同時(shí)與正常組比較，輕、中、重度患者CI都明顯高于正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以SI≥67.9 cm2來(lái)判斷 EGV，輕、中、重度組 SI均高于 67.9 cm2，說(shuō)明輕、中、重度組患者有EGV，輕、中、重度組 SI明顯高于正常組；輕、中、重度組PV/SV值分別為 （1.38±0.23）、（1.29±0.07）、（1.17±0.31）， 明顯低于正常組的（1.43±0.11），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。彩色多普勒超聲測(cè)量門CI、SI、PV/SV值來(lái)判斷門靜脈高壓 EGV方法可行，操作簡(jiǎn)單。同時(shí)繪制受試者工作特征曲線，可以看出彩色多譜勒超聲測(cè)量脾臟指數(shù)SI來(lái)判斷EGV的敏感性為67.3%，特異性為95.4%；測(cè)量CI判斷EGV的敏感性為95.1%，特異性為77.5%；測(cè)量PV/SV值判斷EGV的敏感性為58.9%，特異性為71.7%，說(shuō)明通過(guò)彩色多譜勒超聲檢測(cè)多項(xiàng)非侵入性指標(biāo)，結(jié)合起來(lái)判斷EGV的敏感性，特異性好，準(zhǔn)確率高，已于患者接受，值得臨床推廣使用。

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