張忠奎，劉太華，周 舟，王春梅，陳易華，王 駿，唐麗君，陳業(yè)紅，何思嫻

臨床資料

患兒，女，8歲。主因日曬后顏面、四肢反復(fù)出現(xiàn)紅斑、水皰伴發(fā)熱、腫脹5年，于2009年7月6日入院。2004年5月中下旬起顏面、四肢對(duì)稱出現(xiàn)數(shù)個(gè)豌豆大小鮮紅色斑，有輕度瘙癢。皮損出現(xiàn)第2 d出現(xiàn)低熱及雙眼瞼輕度浮腫，數(shù)日后上述癥狀及皮損消失。隨后半月上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，診斷為蕁麻疹，經(jīng)治療無(wú)明顯緩解，至同年7月下旬上述癥狀自行緩解。2005年4月中旬顏面、四肢又出現(xiàn)鮮紅斑，較去年發(fā)作時(shí)有所增大，邊界清楚，有明顯瘙癢。皮損出現(xiàn)第2 d伴有明顯發(fā)熱（37.4～38℃），雙眼瞼、皮損區(qū)輕度腫脹，紅斑上出現(xiàn)黑色薄痂，皮損出現(xiàn)第3 d體溫可自行恢復(fù)正常。皮損恢復(fù)后留下黃豆大小圓形凹陷性瘢痕。上述癥狀反復(fù)發(fā)作，日曬后明顯，至當(dāng)年8月下旬后自行消退。2006年至就診時(shí)，均每年4月開(kāi)始出現(xiàn)上述癥狀，逐年加重，鄰近紅斑相互融合成大片，邊界欠清，體溫38～39.5℃，體溫在次日能自行恢復(fù)正常。紅斑上頻繁出現(xiàn)水皰，雙眼瞼、皮損區(qū)腫脹明顯，以雙眼瞼為甚，瘙癢加重不明顯?；疾∫詠?lái)，精神、睡眠好，兩便正常?；純合档?胎、第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)；家族中無(wú)類似疾?。桓改阜墙H結(jié)婚，其母在妊娠期間無(wú)特殊病史及服藥史。按期預(yù)防接種，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)光敏感性疾病家族史。系統(tǒng)查體無(wú)異常，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)增大。皮膚科情況：顏面、四肢大量綠豆至黃豆大小圓形凹陷性瘢痕，雙眼瞼明顯紅腫，睜眼困難，鼻梁正中有2 cm×3 cm黑黃色痂，痂皮周圍皮膚發(fā)紅，雙下肢散在數(shù)個(gè)胡豆大小黑色瘀斑，右小腿內(nèi)側(cè)有一拇指大小梭形凹陷性瘢痕（圖1）。軀干部未見(jiàn)類似皮損。眼科檢查正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)正常，血卟啉、尿卟啉陰性。血沉正常，類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗ds-DNA抗體均陰性。肝、腎功能正常，乙肝、梅毒、人免疫缺陷病毒（HIV）均陰性，EB病毒抗體滴度陰性。免疫球蛋白E 4730.00 g/L(0～87.0 g/L)，C4 0.58 g/L(0.16～0.47 g/L)， C3、C反應(yīng)蛋白正常。骨髓穿刺示：骨髓像正常。左脛前下1/3處皮損組織病理檢查：角層下水皰形成，真皮層膠原纖維增生伴多灶性以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，少許中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2）。免疫組化：CD3淋巴細(xì)胞真皮淺層灶性染色陽(yáng)性（圖3），EBV陰性。直接免疫熒光：基膜帶IgG呈線狀沉積（圖4a），真皮淺層血管壁C3、C4顆粒狀沉積（圖4b），IgM、IgA、C1q、Fib均陰性。TCR基因重排檢查因條件所限未做。診斷：牛痘樣水皰病。囑患者避免日曬，給予硫酸羥氯喹100 mg口服，每日1次，治療15 d癥狀明顯緩解出院。2013年11月9日隨訪時(shí)，患兒已12歲，學(xué)習(xí)成績(jī)好，病情仍在緩慢進(jìn)展中，曬后暴露部位仍有水皰發(fā)生。肢體無(wú)殘疾，器官無(wú)損毀；面部水腫，全身無(wú)紅斑、水皰（圖5）。其父母又生育一男孩，現(xiàn)15個(gè)月，目前無(wú)類似病癥。

圖1 牛痘樣水皰病患兒面部、四肢皮損

圖2 牛痘樣水皰病患兒左脛前皮損組織病理（HE染色）

圖3 牛痘樣水皰病患兒左脛前皮損免疫組化（SP法）

圖4 牛痘樣水皰病患兒左脛前皮損直接免疫熒光

圖5 牛痘樣水皰病患兒5年后復(fù)診

討論

牛痘樣水皰病是一種罕見(jiàn)的兒童期光敏感性皮膚病，皮損可成批、反復(fù)出現(xiàn)，并可累及眼結(jié)膜、角膜。主要特征是日曬后暴露部位出現(xiàn)紅斑、水皰，繼而糜爛、結(jié)痂，愈后遺留點(diǎn)狀凹陷性瘢痕，多在青春期后逐漸痊愈，具體病因不明[1]。陽(yáng)光照射通常會(huì)加重皮膚損害。文獻(xiàn)報(bào)道牛痘樣水皰病的發(fā)生與EB病毒感染有關(guān)聯(lián)[2]，徐子剛[3]也證實(shí)12例牛痘樣水皰病患兒皮損中存在EB病毒潛伏感染的細(xì)胞。但也有文獻(xiàn)報(bào)道在重型牛痘樣水皰病患者皮損中未檢測(cè)到EB病毒[4]。

本例患兒除具有典型的皮膚損害外，病情嚴(yán)重并呈逐年加重趨勢(shì)，伴有高熱，顏面及雙眼瞼腫脹明顯，皮損融合后形成大的凹陷性瘢痕。牛痘樣水皰病除具有典型的發(fā)病過(guò)程和皮損外，若出現(xiàn)潰瘍，反復(fù)發(fā)作并導(dǎo)致手指、鼻、耳等畸形，則定義為重型牛痘樣水皰病。牛痘樣水皰病分為兩型[5]，即典型型和重型(typical and severe)。重型除皮膚損害外，同時(shí)并發(fā)系統(tǒng)損害如發(fā)熱、肝損害，血液檢查不正常。典型型和重型牛痘樣水皰病代表著同一病譜的不同嚴(yán)重程度。典型型有明顯的自限性，臨床表現(xiàn)輕，皮損只限于暴露部位，多不伴有系統(tǒng)癥狀；而重型皮膚損害重，伴有高熱，肝損害，面部、唇部、耳部、眼瞼有紅斑、腫脹，非暴露部位出現(xiàn)皮損，多伴有系統(tǒng)癥狀，組織病理變化類似皮下T細(xì)胞淋巴瘤。重型牛痘樣水皰病預(yù)后較差，有發(fā)展成淋巴瘤可能。本例具有典型牛痘樣水皰病的臨床表現(xiàn)，但皮損隨年齡增長(zhǎng)逐漸加重，并出現(xiàn)高熱，顏面、眼瞼高度腫脹，睜眼困難，皮膚壞死、融合成片等癥狀，雖然目前尚無(wú)關(guān)節(jié)畸形、淋巴結(jié)增大、肝脾大及眼損害，但有演變?yōu)橹匦团６粯铀挷〉目赡?，?yīng)密切觀察病情。

該病主要與牛痘樣水皰病樣皮膚T細(xì)胞淋巴瘤鑒別，后者皮損更廣泛和深在，有嚴(yán)重的瘢痕和變形，皮損變化無(wú)明顯季節(jié)性，無(wú)隨年齡增大而逐漸減輕的趨勢(shì)，可伴肝脾大和內(nèi)臟病變。組織病理學(xué)見(jiàn)異形淋巴細(xì)胞分布于真皮和皮下組織，免疫組化提示為T(mén)細(xì)胞淋巴瘤，確診主要依賴于皮膚組織病理、免疫組化檢查和基因重排。本例患兒皮損位于曝光部位，無(wú)嚴(yán)重的瘢痕和變形，病變季節(jié)性強(qiáng)，組織病理檢查真皮層和皮下組織未發(fā)現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞，免疫組化未提示T細(xì)胞淋巴瘤。

除避光、口服羥氯喹、對(duì)癥處理等治療外，口服膳食魚(yú)油[6]對(duì)本病也有一定效果。膳食魚(yú)油富含ω-3不飽和脂肪酸，提高了患者對(duì)紫外線的耐受性和減輕炎癥反應(yīng)。對(duì)可能成為重型牛痘樣水皰病的患者應(yīng)加強(qiáng)隨訪，監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)淋巴瘤或系統(tǒng)疾病。

[1]Park HY, Park JH, Lee KT, et al. A case of Hydroa Vacciniforme[J]. Ann Dermatol, 2010, 22(3):312-315.

[2]Huh SY, Choi M, Cho KH, et al. A case of Epstein-Barr virusassociated Hydroa Vacciniforme [J]. Ann Dermatol, 2009,21(2):209-212.

[3]徐子剛. Epstein-Barr病毒感染及其相關(guān)皮膚病 [J]. 實(shí)用皮膚病學(xué)雜志, 2012, 5(2):96-98.

[4]Nishizawa A, Satoh T, Takayama K, et al. Hydroa vacciniforme with mucosal involvement and recalcitrant periodontitis and multiple virus re-activators after sun-exposure [J]. Acta Derm Venereol, 2010, 90(5): 498-501.

[5]Mendoza N, Diamantis M, Arora A, et al. Mucocutaneous manifestations of Epstein-Barr virus infection [J]. Am J Clin Dermatol, 2008, 9(5):295-305.

[6]Durbec F, Reguiai Z, Léonard F, et al. Efficacy of ω-3 polyunsaturated fatty acids for the treatment of refractory hydroa vacciniforme [J]. Pediatr Dermatol, 2012, 29(1):118-119.