蔡政忠

急診醫(yī)療體系的照顧工作，往往在病患獲得協(xié)助與保護(hù)的第一線。Bristow和Herrick指出急診社會(huì)工作須提供社會(huì)心理評(píng)估、悲傷輔導(dǎo)與支持、受虐病患評(píng)估與轉(zhuǎn)介、出院準(zhǔn)備服務(wù)、轉(zhuǎn)介社會(huì)資源、提供情緒支持、為病患進(jìn)行教育等服務(wù)。Soskis分析社會(huì)工作在急診的工作重點(diǎn)包括：對(duì)病患及家屬的服務(wù)；扮演醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及病患、家屬的橋梁及潤滑劑；危機(jī)介入處置。

1.病患和家屬服務(wù)：（1）提供實(shí)質(zhì)的服務(wù)：如衣食物、衛(wèi)生清潔用品、交通醫(yī)療費(fèi)等。（2）轉(zhuǎn)介：搜集拜訪各項(xiàng)福利資源，評(píng)比鑒定機(jī)構(gòu)優(yōu)劣。（3）咨詢：協(xié)助家屬了解疾病，探索病患身心靈需要與能力。

2.扮演醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、病患與家屬溝通橋梁：（1）病患權(quán)益倡導(dǎo)：保護(hù)病患不要出院又回到危險(xiǎn)環(huán)境。（2）促進(jìn)溝通：聯(lián)絡(luò)親友、照顧者與監(jiān)護(hù)人幫助病患清楚向醫(yī)護(hù)人員表達(dá)需求。（3）員工教育：道德與社會(huì)價(jià)值觀會(huì)導(dǎo)致對(duì)病患不同處理方式，醫(yī)護(hù)人員看到的是已呈現(xiàn)出來的問題，而社會(huì)工作員可以協(xié)助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)看到問題的根本，透過小組專題會(huì)議促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通與整合。

3.危機(jī)介入：危機(jī)是案主解組、脆弱、受傷害但也是最容易被影響改變的時(shí)候，社會(huì)工作員立即介入避免病患進(jìn)一步崩潰、傷害或死亡（Carole W.Soskis,1985）。

急診科社會(huì)工作的特性是必須立即處理時(shí)間挑戰(zhàn)、個(gè)案復(fù)雜多樣化、被醫(yī)療團(tuán)隊(duì)期待處理醫(yī)療以外一切事務(wù)、協(xié)助病患轉(zhuǎn)診與安置服務(wù)、降低病患和家屬焦躁情緒、緩解醫(yī)病緊張關(guān)系等，而案主服務(wù)時(shí)間長短需視病程長短而定，除非案主成為病友團(tuán)體和相關(guān)聯(lián)誼會(huì)一員，社會(huì)工作員才有與其他案主聯(lián)系的機(jī)會(huì)，否則大多數(shù)與案主的專業(yè)關(guān)系在出院前便已結(jié)束。尤其是急診社會(huì)工作所需接觸的保護(hù)個(gè)案更是如此，僅能做初步狀況評(píng)估，但后續(xù)相關(guān)服務(wù)便須依靠通報(bào)單位繼續(xù)追蹤，下表是關(guān)于急診社會(huì)工作與一般醫(yī)療社會(huì)工作的異同之處：

表1 急診科社會(huì)工作與一般醫(yī)療社會(huì)工作內(nèi)容比較

處遇期限與案主關(guān)系服務(wù)場(chǎng)域持續(xù)服務(wù)社會(huì)工作員責(zé)任需要馬上完成個(gè)案評(píng)估與處遇。在短時(shí)間與案主建立和結(jié)束關(guān)系。在急診公共開放吵雜空間與個(gè)案進(jìn)行會(huì)談，因?yàn)椴』寂c家屬緊鄰其他病床，社會(huì)工作員對(duì)病患隱私權(quán)要進(jìn)行更妥善保護(hù)工作。大部分是沒有身份證明的流浪漢、無家屬的獨(dú)居老人，以及驗(yàn)傷后需要出院的保護(hù)個(gè)案，和不愿意配合接受協(xié)助的自殺、毒藥酒癮患者，社會(huì)工作員難以建構(gòu)個(gè)案的家庭或社會(huì)支持系統(tǒng)，病患經(jīng)常不告而別，較難持續(xù)追蹤協(xié)助。一旦個(gè)案需要住院，會(huì)在病患進(jìn)入病房之后轉(zhuǎn)介給其他科別社會(huì)工作員繼續(xù)協(xié)助。急診科社會(huì)工作員的處遇紀(jì)錄可協(xié)助其他社會(huì)工作員快速了解狀況而不需要從頭調(diào)查，因此填寫詳盡紀(jì)錄是社會(huì)工作員最重要的工作。病患住院后，社會(huì)工作員較有充裕的時(shí)間與個(gè)案和家屬建立關(guān)系，并擬定工作計(jì)劃，結(jié)合社會(huì)資源提供協(xié)助，期限可達(dá)數(shù)月之久?；?dòng)頻繁、關(guān)系密切。較少人進(jìn)出病房，社會(huì)工作員會(huì)談時(shí)較不受干擾。1.有充裕的時(shí)間與家屬建立關(guān)系并結(jié)合社會(huì)資源，將個(gè)案轉(zhuǎn)介給適當(dāng)機(jī)構(gòu)。2.能夠與家屬建立較深的助人關(guān)系。3.鼓勵(lì)家屬承擔(dān)照顧病患責(zé)任。一案到底，協(xié)助個(gè)案直到出院。

Gail（1985）在于民眾就醫(yī)行為研究中發(fā)現(xiàn)，高收入病患利用急診滿足快速便利的醫(yī)療服務(wù)需求，而低收入或無醫(yī)保的弱勢(shì)病患較傾向仰賴公立醫(yī)院急診，其主因在于弱勢(shì)病患除獲得醫(yī)療照顧外也取得臨時(shí)衣食溫飽與衛(wèi)生休息環(huán)境。宋麗玉研究認(rèn)為，病患長期滯留急診科有以下五點(diǎn)原因：1.比一般住院便宜（朱玉麗，2012）。2.解決家屬照顧負(fù)擔(dān)。3.慢性重癥弱勢(shì)病患遭照護(hù)機(jī)構(gòu)拒收。4.家屬遺棄。5.候補(bǔ)住院床位。針對(duì)非急癥民眾利用急診影響病患權(quán)益，在醫(yī)院救人與績效成本考量下，安排無法創(chuàng)收的社會(huì)工作員介入滯院病患是最佳選擇。

一、跨專業(yè)最前線——臺(tái)灣醫(yī)療司法社會(huì)工作的發(fā)展

維持病患性命是急診科首要任務(wù)，在急診病患管理歸列為高危險(xiǎn)個(gè)案包含：無親屬、情緒不穩(wěn)、受暴、意外、瀕死、自殺、藥酒癮、長期滯院、經(jīng)濟(jì)困難、多次入出院等患者以及流浪漢。我國臺(tái)灣地區(qū)急診科社會(huì)工作案主一般是：1.容易區(qū)別的個(gè)案：如家暴婦女、兒童、老人與性侵案。2.身份不明無法與家屬聯(lián)系者：如棄嬰、流浪漢、乞丐、醉客、到院前死亡者。3.危及生命者：如自殺、事故重傷、中風(fēng)、精神病、藥酒癮。4.經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)者：如低保戶、殘疾人、獨(dú)居老人、留守婦女兒童、外地進(jìn)城務(wù)工民眾、長期滯院病患。依據(jù)臺(tái)灣醫(yī)院規(guī)定，對(duì)于兒少受虐、家暴、性侵、出生與兒童身心障礙等必須入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行責(zé)任通報(bào)各防治中心，即便當(dāng)事人或陪同就診者一再表示不需協(xié)助，但基于法規(guī)強(qiáng)制性與職業(yè)倫理，社會(huì)工作整合社會(huì)福利資源提供案主適時(shí)協(xié)助是必要的。

在我國臺(tái)灣地區(qū)受暴個(gè)案保護(hù)網(wǎng)絡(luò)中，當(dāng)受害者步入急診的那一刻起，急診科社會(huì)工作員的輔導(dǎo)機(jī)制就已啟動(dòng)，從掛號(hào)、驗(yàn)傷、批價(jià)、醫(yī)療補(bǔ)助、開立診斷書，到個(gè)案會(huì)談、陪伴與情緒支持、家庭狀況評(píng)估、社會(huì)資源轉(zhuǎn)介與緊急安置、教導(dǎo)被害人如何自保、保障留院期間安全等。在個(gè)案離院后，急診科社會(huì)工作員需完成個(gè)案紀(jì)錄并通報(bào)登錄全臺(tái)灣家庭暴力防治中心計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，讓受害者獲得持續(xù)關(guān)懷照顧。臺(tái)灣急診科社會(huì)工作所涉及到次?？祁I(lǐng)域有以下五大類：

（一）兒童社會(huì)工作

受虐兒最早接觸急診科，通常由父母或家屬陪同到院治療，當(dāng)社會(huì)工作員接獲醫(yī)護(hù)人員通報(bào)兒童受傷部位不尋常、家屬解釋原因不合理時(shí)，社會(huì)工作員可行使“準(zhǔn)公權(quán)力”強(qiáng)制將小孩留院保護(hù)安全，若與家屬發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)時(shí)，社會(huì)工作員必須尋求警察介入進(jìn)行偵訊。

（二）婦女社會(huì)工作

在受暴個(gè)案保護(hù)網(wǎng)絡(luò)中有三項(xiàng)重要功能：1.指認(rèn)暴力：醫(yī)院是婦女求助第一線，社會(huì)工作員有義務(wù)幫助婦女報(bào)警指認(rèn)暴力、協(xié)助驗(yàn)傷并要求開具訴訟專用診斷證明書。2.醫(yī)療安置：醫(yī)院對(duì)婦女受傷情況提供醫(yī)療照顧外，社會(huì)工作員另需要情緒輔導(dǎo)與評(píng)估家庭狀況。3.提供資源：社會(huì)孤立是女性長期居家受虐的主因，提供社會(huì)資源協(xié)助獨(dú)立自主是對(duì)抗家暴的基本工作。

（三）老人社會(huì)工作

老人虐待包括：故意冷落不提供生活所需、疏忽患病老人單獨(dú)看家、財(cái)物侵占、無視老人意愿強(qiáng)迫行事、精神與身體虐待、辱罵威脅與恐嚇等。此時(shí)社會(huì)工作員接到鄰居通報(bào)或派出所、街道鄰里通知時(shí)，需協(xié)同社區(qū)護(hù)理員入戶訪視，案情嚴(yán)重可強(qiáng)行轉(zhuǎn)介醫(yī)院或療養(yǎng)院進(jìn)行治療，施以虐待或惡意遺棄之家屬，將追究法律責(zé)任。

（四）自殺防治

急診科是自殺行為出現(xiàn)后第一個(gè)求助點(diǎn)，自殺原因以離婚、家暴、親子與婆媳失和、生活與學(xué)業(yè)壓力、貧窮失業(yè)、重病纏身、精神病、失戀等為主。急診社會(huì)工作需要視情況轉(zhuǎn)介到精神科社會(huì)工作、輕型慢性病照護(hù)管理社會(huì)工作、失能與重癥長期照護(hù)管理社會(huì)工作、臨終與癌末寧養(yǎng)社會(huì)工作、器官移植科社會(huì)工作、司法社會(huì)工作來處理。

（五）災(zāi)害救助

發(fā)生地震、火災(zāi)、連環(huán)車禍、集體食物中毒、群眾斗毆事件時(shí)，需要?jiǎng)訂T大批醫(yī)療人員介入，此刻急診社會(huì)工作員負(fù)責(zé)確定病患身份、聯(lián)系家屬、安撫情緒、后勤物資、義工管理并擔(dān)任災(zāi)害信息員給醫(yī)院和政府部門進(jìn)行災(zāi)情統(tǒng)計(jì)。

表2 臺(tái)灣急診科社會(huì)工作員涉及相關(guān)案主的法源依據(jù)參考表

急診科社會(huì)工作涉及次?？粕鐣?huì)工作業(yè)務(wù)別兒童社會(huì)工作員、青少年社會(huì)工作員、學(xué)校社會(huì)工作員婦女社會(huì)工作員老人社會(huì)工作員以案主作區(qū)隔所涉及相關(guān)法源依據(jù)聯(lián)合國兒童人權(quán)公約、“兒童及少年福利與權(quán)益保障法”、“社會(huì)秩序維護(hù)法”、“少年事件處理法”（含施行細(xì)則）、“少年不良行為及虞犯預(yù)防辦法”、“毒品危害防治條例”、“性侵害犯罪防治法”（含施行細(xì)則）、“兒童及少年性交易防治條例”、性侵害犯罪加害人身心治療及輔導(dǎo)教育辦法、性侵害加害人檔案資料及管理使用辦法、性侵害案件減少被害人重復(fù)陳述要點(diǎn)、學(xué)生懷孕事件預(yù)防與處理要點(diǎn)、學(xué)校預(yù)防及處理學(xué)生懷孕事件之注意事項(xiàng)、各級(jí)學(xué)校及幼兒園通報(bào)兒童及少年保護(hù)與家庭暴力及性侵害事件注意事項(xiàng)及處理流程、少年安置輔導(dǎo)之福利及教養(yǎng)機(jī)構(gòu)設(shè)置管理辦法、少年輔育院條例、兒童寄養(yǎng)家庭標(biāo)準(zhǔn)及輔導(dǎo)辦法、家庭暴力案未成年子女會(huì)面交往與交付處理程序、強(qiáng)迫入學(xué)條例、國民中小學(xué)中途輟學(xué)學(xué)生通報(bào)及復(fù)學(xué)輔導(dǎo)辦法、兒童及少年保護(hù)通報(bào)及處理辦法?！吧鐣?huì)秩序維護(hù)法”、“性騷擾防治法”、“性侵害犯罪防治法”（含施行細(xì)則）、特殊境遇婦女扶助條例、性侵害犯罪加害人身心治療及輔導(dǎo)教育辦法、性侵害加害人檔案資料及管理使用辦法性侵害案件減少被害人重復(fù)陳述要點(diǎn)。“老人福利法”（含施行細(xì)則）、老人福利機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。

表3 臺(tái)灣急診科社會(huì)工作員調(diào)查與訪視案主常用測(cè)評(píng)量表匯總

二、臺(tái)灣急診科社會(huì)工作員崗位編制、職責(zé)與角色困境

（一）急診科社會(huì)工作員崗位編制

提升營運(yùn)績效與服務(wù)質(zhì)量一直是醫(yī)院的使命，但對(duì)經(jīng)營者而言，能不增加醫(yī)院開銷才是最佳模式，如何用最少人力發(fā)揮最大的效能，為醫(yī)院創(chuàng)造利潤就是經(jīng)營者最大的考量。除了善盡救人志業(yè)外，營利與成本的現(xiàn)實(shí)在醫(yī)院規(guī)劃經(jīng)營時(shí)會(huì)有所取舍，對(duì)不會(huì)創(chuàng)造利潤的行政單位永遠(yuǎn)被擺在醫(yī)療之后，也只有在醫(yī)院評(píng)鑒或政府政策法規(guī)要求下，醫(yī)院才會(huì)采取被動(dòng)措施，因此醫(yī)院對(duì)社會(huì)工作員的認(rèn)同與否直接影響計(jì)劃推動(dòng)（蔡青權(quán)，1999）。在境外，急診科社會(huì)工作員人事編制上，大學(xué)醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院等醫(yī)學(xué)中心級(jí)別的醫(yī)院，因?yàn)榧痹\床數(shù)高達(dá)200床以上，及司法保護(hù)個(gè)案和器官捐贈(zèng)等夜間業(yè)務(wù)，才能配有2位以上社會(huì)工作員。急診科社會(huì)工作員的人事編制，其中坐班類別又分為日班、小夜班等方式，其余非醫(yī)學(xué)中心級(jí)醫(yī)院只有1位社會(huì)工作員，夜間保護(hù)個(gè)案的服務(wù)則采取電話值班（0n-call）方式到22點(diǎn)結(jié)束之后到隔天早晨的大夜班由護(hù)理人員自行調(diào)度，8點(diǎn)上班再由急診科社會(huì)工作員接手。有些與高校社會(huì)工作系產(chǎn)學(xué)合作醫(yī)院，則采取本科高年級(jí)實(shí)習(xí)生或碩士研究生協(xié)助大夜班。

在臺(tái)灣各大醫(yī)院均設(shè)有急診科社會(huì)工作員，急診床達(dá)200床以上至少配2名社會(huì)工作員。未來臺(tái)灣醫(yī)療社會(huì)工作體制改革方向?qū)⒊蛸Y深帶資淺社會(huì)工作員以2人為一組的師徒制模式，并明定每日急診量達(dá)150人次以上應(yīng)再增設(shè)1名社會(huì)工作員。當(dāng)前臺(tái)灣急診科社會(huì)工作員人力安排分為如下表三大類（洪千惠，2007）：

表4 臺(tái)灣急診科社會(huì)工作員人力配置三大模式

專責(zé)輪調(diào)型社會(huì)工作員模式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)改善策略1.社會(huì)工作中心所有社會(huì)工作員采每周、半月或每月輪流值班方式，可以拓展學(xué)習(xí)急診社會(huì)工作經(jīng)驗(yàn)。2.輪流值班能完全脫離急診社會(huì)工作高度壓力。1.不同社會(huì)工作員行事作風(fēng)與業(yè)務(wù)輪調(diào)非常不容易與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建立良好關(guān)系。2.輪調(diào)值班期間，社會(huì)工作員除原有業(yè)務(wù)外，又增加急診業(yè)務(wù)，負(fù)擔(dān)加重易分身乏術(shù)。3.無法實(shí)時(shí)回應(yīng)急診需求，不利醫(yī)療團(tuán)隊(duì)默契的建立。4.不符合急診醫(yī)療評(píng)鑒規(guī)定。1.提供急診明確值班表及社會(huì)工作員聯(lián)系方式。2.建立完整交班制度，以利下位同事順利交接。3.積極與急診醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員互動(dòng)來增進(jìn)合作默契。

以上三種服務(wù)模式，由不同醫(yī)院的經(jīng)營文化存在于醫(yī)療社會(huì)工作專業(yè)領(lǐng)域之中。根據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，雖有受訪社會(huì)工作員表示專責(zé)輪調(diào)型急診社會(huì)工作服務(wù)模式讓自己比較輕松，兼任其他業(yè)務(wù)可提供自己轉(zhuǎn)換情緒的空間，但是多數(shù)社會(huì)工作員仍期待能專職負(fù)責(zé)急診的業(yè)務(wù)，好好發(fā)揮在急診社會(huì)工作中的角色。參考臺(tái)灣《醫(yī)院評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)醫(yī)院社會(huì)工作員編制規(guī)定是“每一百床至少一名社工人員”，而在急診科單科評(píng)鑒規(guī)定法條僅列出“應(yīng)置社會(huì)工作人員之配置若干人，并均應(yīng)接受與急診有關(guān)之社會(huì)工作訓(xùn)練及主動(dòng)提供服務(wù)”（新制度醫(yī)院評(píng)鑒基準(zhǔn)，2009）。目前臺(tái)灣除少數(shù)高校醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院等醫(yī)學(xué)中心的急診床位能達(dá)到100床之外，一般醫(yī)院急診床幾乎都在100床以下，這也間接說明了各醫(yī)院多采用專責(zé)急診社會(huì)工作模式。但根據(jù)現(xiàn)行多數(shù)發(fā)達(dá)國家的急診科社會(huì)工作施行標(biāo)準(zhǔn)來看，因急診科社會(huì)工作高壓繁忙、具強(qiáng)烈時(shí)效性工作型態(tài)，若比照一般普通病房社會(huì)工作員人事聘用標(biāo)準(zhǔn)，采以每一百床聘用一位社會(huì)工作員的編制規(guī)定并不合理，醫(yī)院管理部門應(yīng)該將急診科社會(huì)工作職能的特殊性以及逐年成長的個(gè)案服務(wù)量納入考量，特別在急診科社會(huì)工作員訪談中，就有社會(huì)工作員提出希望在急診科社會(huì)工作的服務(wù)內(nèi)容與一般普通病房的社會(huì)工作服務(wù)做出區(qū)隔。根據(jù)莫黎黎分析當(dāng)前世界各國醫(yī)院社會(huì)工作員編制僅僅出現(xiàn)在《醫(yī)院評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)》之中，建議未來應(yīng)制定《醫(yī)院社工部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》才能完善醫(yī)療事業(yè)改革。

（二）急診科社會(huì)工作員介入處理各項(xiàng)沖突糾紛與調(diào)解工作

急診社會(huì)工作的功能，猶如病患初診先進(jìn)入家庭醫(yī)學(xué)科診療，再轉(zhuǎn)介到對(duì)口科別診治是同樣道理。長期處于緊張氣氛與醫(yī)師必須快速將病情穩(wěn)定是急診科的共同特色。急診科社會(huì)工作員也必須具備醫(yī)師“當(dāng)機(jī)立斷”的作風(fēng)，這與一般社會(huì)工作員有充足時(shí)間與案主慢慢建立關(guān)系是很大不同之處，因此急診科社會(huì)工作有著“醫(yī)院社工前哨站”的美譽(yù)。當(dāng)急診社會(huì)工作習(xí)慣把入院病患碰到各式問題一肩承攬，忽略轉(zhuǎn)介到其他科別社會(huì)工作請(qǐng)求支援或院外機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)助時(shí)，因此造成壓力大、事務(wù)多、人才留不住的管理缺陷。

急速增長的家庭暴力案件以及緊張的醫(yī)患關(guān)系，處處都需要社會(huì)工作員費(fèi)心協(xié)調(diào)溝通，除了急診科日益增加的工作量之外，病患無理賴皮、家屬強(qiáng)烈情緒反應(yīng)、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)要求立即處理的壓力、政府福利制度的不足、民間社會(huì)資源的有限等，均成為急診科社會(huì)工作員經(jīng)常面對(duì)的困境與挑戰(zhàn)。“急診科就像壓力鍋”——所有人員都處在緊張與焦慮的情境，把病患從危急的狀況穩(wěn)定下來是各方一致的目標(biāo)。但因民眾對(duì)急診醫(yī)護(hù)工作認(rèn)知的不足，醫(yī)護(hù)人員疏忽民眾焦慮心情與無法詳加解釋，一不小心就容易引起誤解與糾紛。內(nèi)外科、整形科、婦科、兒科與急診科是臺(tái)灣當(dāng)前最容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，其中急診科較常見的三方?jīng)_突有：

1.醫(yī)師與病人對(duì)治療過程的認(rèn)知差距

醫(yī)師對(duì)病患的治療過程結(jié)果不符合病患或家屬的預(yù)期、病患住院需求無法獲得滿足、急診科醫(yī)護(hù)人員人手不足都是造成醫(yī)患沖突的導(dǎo)火索，例如：疑似家暴婦女到院驗(yàn)傷但無明顯傷痕，醫(yī)師無法開具驗(yàn)傷證明，或事故到院前死亡，而家屬執(zhí)意不摘除呼吸器持續(xù)對(duì)死者進(jìn)行延命治療等案例都需急診科社會(huì)工作員介入輔導(dǎo)。

2.醫(yī)師與社會(huì)工作員對(duì)法定責(zé)任歸屬的歧見

臨床社會(huì)工作人員必須省思有哪些個(gè)案是最迫切需要在現(xiàn)行服務(wù)輸送系統(tǒng)中被提供服務(wù)？特別在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)科層體制下，醫(yī)師占有領(lǐng)導(dǎo)與支配地位，而醫(yī)護(hù)人員通常將法定責(zé)任通報(bào)制度視為社會(huì)工作員分內(nèi)工作，加上急診社會(huì)工作員人力短缺，職權(quán)與地位日漸走向行政身份，萬一急診工作量大增，而醫(yī)師一時(shí)疏忽忘記將可疑病人向社會(huì)工作員通報(bào)，導(dǎo)致案主無法立即獲得公權(quán)力介入保護(hù)，以下是關(guān)于個(gè)案意愿與法律要求，因此造成職責(zé)和法定通報(bào)兩難的情況：

（1）責(zé)任通報(bào)的兩難。當(dāng)受虐受暴或弱勢(shì)個(gè)案進(jìn)入醫(yī)療體系，其主要目的多半是為了處理生理疾病或驗(yàn)傷，對(duì)加害人或相對(duì)人的關(guān)系該如何重新調(diào)整，或是準(zhǔn)備如何面對(duì)脫離加害親人關(guān)系的未來生活狀態(tài)？當(dāng)社會(huì)工作員告知個(gè)案將會(huì)把案件轉(zhuǎn)報(bào)防治中心或主管機(jī)關(guān)時(shí)，有時(shí)會(huì)遭到個(gè)案拒絕，呈現(xiàn)迷惘的表述或猶豫不決的想法，縱然經(jīng)過理性說明教育，也不一定能改變個(gè)案意愿，但是社會(huì)工作員仍需依法通報(bào)，在這過程中，社會(huì)工作員將面臨個(gè)案意愿與法令要求的落差。同時(shí)，在社會(huì)工作倫理的原則之下，當(dāng)個(gè)案生命遭受威脅或有進(jìn)一步危難時(shí)，社會(huì)工作員是可以忽略案主的意愿，采取積極介入。

（2）法定責(zé)任的兩難。在臺(tái)灣責(zé)任通報(bào)制度中所規(guī)范的人員，是擴(kuò)及醫(yī)院內(nèi)所有的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)師往往是扮演支配者的角色，醫(yī)師在進(jìn)行驗(yàn)傷或診療時(shí)，雖然察覺病人的傷勢(shì)或生理現(xiàn)象成因可疑，但有時(shí)卻沒有主動(dòng)進(jìn)行通報(bào)，甚至醫(yī)護(hù)人員對(duì)通報(bào)程序有所偏見，認(rèn)為這是社會(huì)工作員的分內(nèi)工作，與醫(yī)護(hù)人員無關(guān)。而社會(huì)工作員又面臨人力有限，甚至專業(yè)地位日漸行政化的狀況之下，也會(huì)有職權(quán)受限的感慨，諸如此類的認(rèn)知落差將會(huì)影響個(gè)案是否能在第一時(shí)間獲得公權(quán)力介入保護(hù)與后續(xù)服務(wù)。

（三）急診科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)社會(huì)工作員的期待與偏見

急診科不同于普通病房，有著時(shí)間緊迫性，除了人力吃緊之外，急診科社會(huì)工作員往往被當(dāng)成救火隊(duì)員扮演著危機(jī)處理角色。多數(shù)境外的醫(yī)院明定急診患者只有三天的住院期限，而社會(huì)工作員需在期限內(nèi)解決案主問題。長期以來，醫(yī)療社會(huì)工作員所建立的專業(yè)形象讓醫(yī)療團(tuán)隊(duì)產(chǎn)生錯(cuò)誤印象：凡是只要醫(yī)療護(hù)理以外的問題都可找資源豐富的社會(huì)工作員協(xié)助，醫(yī)護(hù)人員對(duì)社會(huì)工作員不當(dāng)期待已造成社會(huì)工作員工作困擾與角色沖突。以下是急診科社會(huì)工作員常被醫(yī)護(hù)人員錯(cuò)誤期待的特色：

1.家屬代理人：若病患無家屬陪同，社會(huì)工作員常被要求代簽手術(shù)同意書、病危通知書及病患衣食住行等瑣事。

2.醫(yī)療以外的總務(wù)工作：醫(yī)護(hù)人員工作忙碌，對(duì)急診病患需求往往局限在醫(yī)療范圍以內(nèi)的工作，對(duì)醫(yī)療以外的問題容易疏于注意，因此醫(yī)療社會(huì)工作員的出現(xiàn)，加上對(duì)社會(huì)工作員和志工模糊認(rèn)知，醫(yī)護(hù)人員習(xí)慣將不善或不耐處理的問題全丟給社會(huì)工作員。

3.問題解決者：醫(yī)院招募社會(huì)工作員的原始期待是希望病患除醫(yī)護(hù)以外的問題有專人處理，而社會(huì)工作員正好符合醫(yī)院期待的問題解決者。于是社會(huì)工作員在急診科成為方言翻譯員、病情解說員、社保救濟(jì)員、欠費(fèi)討債員、愈后驅(qū)逐人員等多重身份。

講求效率的急診醫(yī)護(hù)人員最終只看結(jié)果，無法也不想了解社會(huì)工作員對(duì)案主在過程中的做了哪些事、碰上什么困難，當(dāng)團(tuán)隊(duì)成員對(duì)社會(huì)工作員角色與功能認(rèn)知不清又固守醫(yī)療本位主義時(shí)，往往急診社會(huì)工作員只能透過一對(duì)一或醫(yī)療團(tuán)體會(huì)議時(shí)表明社會(huì)工作員立場(chǎng)、想法與業(yè)務(wù)范圍。此外，急診科的醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)檢師、藥劑師、掛號(hào)人員與志工長期處于高壓狀態(tài)，而社會(huì)工作員案主一直都是以病患為主，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)很多問題癥結(jié)點(diǎn)不是出在病人身上反而來自急診同事。為此，醫(yī)院社會(huì)工作員案主可外加擴(kuò)大到醫(yī)護(hù)與行政人員身上，并為其進(jìn)行團(tuán)體或個(gè)人身心疏壓工作，在放松壓力之余能有效降低錯(cuò)診率，提高服務(wù)質(zhì)量，避免醫(yī)病沖突。放眼全球在“白色巨塔”科層體制下，位居底層的社會(huì)工作員對(duì)醫(yī)療社會(huì)工作的落實(shí)與推動(dòng)方案更顯吃力，因此，從急診社會(huì)工作需再轉(zhuǎn)介給其他社會(huì)工作協(xié)作支援，如：兒少、婦女、老人、司法社會(huì)工作等。

（四）急診科社會(huì)工作員職業(yè)倦怠原因分析

多數(shù)急診科社會(huì)工作員離職的主因以急診案件量大、人手不足、問題復(fù)雜、時(shí)效性為主，若深入分析社會(huì)工作員產(chǎn)生職業(yè)倦怠感的原因則有著以下三大類：

1.收容安置機(jī)構(gòu)無作為：非營利慈善民辦機(jī)構(gòu)資源稀少、收費(fèi)昂貴，而擁有大型社會(huì)保障與救助網(wǎng)絡(luò)的政府事業(yè)單位機(jī)構(gòu)經(jīng)?；ハ嗤菩敦?zé)任，普遍認(rèn)為社會(huì)工作員轉(zhuǎn)介個(gè)案給他們是在制造麻煩的被動(dòng)心態(tài)，造成后送資源不足，最終無法連結(jié)到個(gè)案的“爛尾現(xiàn)象”。有些雖有購買服務(wù)，但收容安置機(jī)構(gòu)的經(jīng)營需要長達(dá)數(shù)年到數(shù)十年的長期委任關(guān)系做支持，而政府購買服務(wù)屬于年度型的預(yù)算編列方式，加上領(lǐng)導(dǎo)換屆、政策不延續(xù)等風(fēng)險(xiǎn)，讓民間承辦機(jī)構(gòu)有著下年度合約未必能繼續(xù)的擔(dān)憂，最終導(dǎo)致政府有心購買、民間無意承包的現(xiàn)象。另外委托民間機(jī)構(gòu)經(jīng)營除有人事經(jīng)費(fèi)、最高承載服務(wù)總量、軟硬件設(shè)備更新、獲利率等成本考量，往往單一政府購買服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)核算下來，比公辦機(jī)構(gòu)自辦經(jīng)營成本還高，上述諸多原因正是造成近代社會(huì)福利機(jī)構(gòu)體制改革的原因之一。

2.人才流失專業(yè)主導(dǎo)權(quán)不再：急診科社會(huì)工作員要長期保持工作熱情才能經(jīng)得住高壓工作環(huán)境，若碰上醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)社會(huì)工作員專業(yè)質(zhì)疑、院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)社會(huì)工作員無法創(chuàng)收的原罪、案主投訴服務(wù)不到位等多方打擊下，社會(huì)工作員一旦產(chǎn)生職業(yè)倦怠又無資深督導(dǎo)可以咨詢，就會(huì)出現(xiàn)離職潮。加上醫(yī)院派任非社會(huì)工作背景的行政人員擔(dān)任社會(huì)工作室領(lǐng)導(dǎo)，最后醫(yī)院社會(huì)工作宗旨將扭曲成為服從院內(nèi)創(chuàng)收績效、精簡(jiǎn)社會(huì)工作人事成本與節(jié)省行政開支，惡性循環(huán)下，社會(huì)工作專業(yè)地位淪落為保安級(jí)別的債務(wù)催收者、病房保潔員與打雜助理。

3.急診科委外經(jīng)營：急診科委外經(jīng)營的外包制度將是全球醫(yī)院生態(tài)的重大改變，中小型醫(yī)院將急診科發(fā)包給專門經(jīng)營急診科的?？漆t(yī)院來管理，一方面走向?qū)I(yè)，另一方面有節(jié)省人事成本、挑選病人等考量，特別從急診留院觀察室可以篩選過濾不必要的病患，如：弱勢(shì)、流浪漢、無醫(yī)保者（翁茹婷，2009）。上述三大原因促使醫(yī)院走向醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化的合縱連橫之路。而醫(yī)療社會(huì)工作員處在全球醫(yī)院經(jīng)營管理重大變革與跨國醫(yī)療集團(tuán)購并風(fēng)潮底下，已經(jīng)無法單純只走服務(wù)案主的老路，勢(shì)必要站在院方立場(chǎng)來考量，從病患病情與診療成本、院內(nèi)外資源轉(zhuǎn)介連結(jié)、增加醫(yī)院創(chuàng)收的“醫(yī)療中介人”身份去轉(zhuǎn)變。

三、結(jié)語：醫(yī)院急診科是民政、警政與衛(wèi)生部門共建社會(huì)安全網(wǎng)絡(luò)的前哨

醫(yī)事衛(wèi)生、民政社會(huì)工作與犯罪偵查分屬三塊不同行政部門，在臺(tái)灣法定責(zé)任通報(bào)制度中所規(guī)范的責(zé)任人是擴(kuò)及院內(nèi)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)所有成員，特別是家暴、性侵、棄嬰、虐兒、自殺、毒癮、流浪漢、獨(dú)居老人、死亡等的重點(diǎn)通報(bào)。對(duì)醫(yī)護(hù)人員政令倡導(dǎo)、識(shí)別受害案主與刑事通報(bào)靈敏度的訓(xùn)練工作，旨在強(qiáng)化急診科社會(huì)工作員是政府民警政工作的基層代表，通過院務(wù)會(huì)議和個(gè)案討論會(huì)讓醫(yī)護(hù)人員宏觀了解急診科個(gè)案目前的身心與社會(huì)狀況及社會(huì)工作員處遇計(jì)劃，而當(dāng)前針對(duì)醫(yī)護(hù)人員民政工作教育訓(xùn)練可以采行的方式有：（一）參加醫(yī)療團(tuán)隊(duì)討論會(huì)：醫(yī)師護(hù)士每天有晨會(huì)，每周每月有科務(wù)會(huì)議與個(gè)案討論會(huì)，社會(huì)工作員需主動(dòng)參與交流，給醫(yī)護(hù)人員加深法定責(zé)任通報(bào)制度的職業(yè)靈敏度。而醫(yī)療社會(huì)工作員也必須提升醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)個(gè)案醫(yī)療計(jì)劃會(huì)更清楚了解。（二）制作通報(bào)表增加醫(yī)護(hù)人員印象：為增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)社會(huì)工作員職責(zé)印象，除制作社會(huì)工作手冊(cè)來說明社會(huì)工作員角色與工作流程外，在病歷表夾帶社會(huì)工作員服務(wù)紀(jì)錄單或開案照會(huì)單等，都能讓醫(yī)護(hù)人員增加對(duì)社會(huì)工作員職務(wù)認(rèn)識(shí)與通報(bào)方便性。（三）透過院內(nèi)高層組織協(xié)調(diào)：社會(huì)工作是集眾人之力合作完成的助人工作，服務(wù)內(nèi)容與社會(huì)現(xiàn)象、風(fēng)俗習(xí)慣、生活形態(tài)及國家政策都有緊密關(guān)系，因此社會(huì)工作服務(wù)形態(tài)往往偏向大眾化問題解決層次，如：家庭暴力、性侵害保護(hù)案通報(bào)、獨(dú)居老人入出醫(yī)院通報(bào)等等，這些事并不只有依賴社會(huì)工作員就能完成，而需要整個(gè)醫(yī)院、團(tuán)隊(duì)與院外社區(qū)資源共同處理。萬一業(yè)務(wù)遭遇瓶頸時(shí)，有必要通過醫(yī)院高層會(huì)議協(xié)調(diào)，以建立跨部門共同遵守的行政規(guī)范。

[1]蔡青權(quán)，1999，《醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者對(duì)績效指標(biāo)重要性看法之研究》，高雄:高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)行為科學(xué)研究所。

[2]洪千惠，2007，《急診社會(huì)工作服務(wù)模式之探討》，臺(tái)北:東吳大學(xué)社會(huì)工作研究所。

[3]宋麗玉，2002，《醫(yī)療社會(huì)工作》，臺(tái)北:巨流圖書公司。

[4]臺(tái)灣衛(wèi)署醫(yī)字第0980201358號(hào)，2009，《新制度醫(yī)院評(píng)鑒基準(zhǔn)》。

[5]翁茹婷，2009，《新進(jìn)醫(yī)務(wù)社工的離職歷程之研究》，花蓮:慈濟(jì)大學(xué)社會(huì)工作學(xué)研究所。

[6]Carole W，Soskis，1985，Social work in the emergency room，Michigan:Springer Publishing Company，87-88.