李慧娟，劉 英，牛爭(zhēng)平

圍術(shù)期腦卒中是手術(shù)、麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致手術(shù)病人致殘、致死的重要原因。有文獻(xiàn)報(bào)道［1］在非心臟及非顱腦外科手術(shù)的病人中，圍術(shù)期腦卒中的發(fā)病率為0.08%～0.7%，但其病死率則高達(dá)26%以上，這不僅給治療和護(hù)理帶來(lái)難度，更易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，應(yīng)引起相關(guān)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員重視?，F(xiàn)對(duì)我院2001年1月—2012年12月發(fā)生的19例圍術(shù)期腦卒中病人的臨床資料總結(jié)分析如下，以提高對(duì)該病的防治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月—2012年12月我院收治的發(fā)生圍術(shù)期腦卒中病人19例，其中發(fā)生缺血性卒中18例，出血性卒中1例。19例病人中男16例，女3例；年齡43歲～78歲（中位年齡62.7歲）；合并有高血壓病11例，糖尿病8例，高脂血癥9例，冠心病5例（其中3例合并房顫），慢性阻塞性肺疾病2例，吸煙史10例，酗酒2例；既往有腦卒中和／或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史4例，瓣膜置換手術(shù)史2例，甲狀腺手術(shù)史1例，剖宮產(chǎn)手術(shù)史1例。19例病人中急診手術(shù)2例，均為胃腸手術(shù)；擇期手術(shù)17例，其中膽囊炎膽石癥手術(shù)6例，胃腸手術(shù)7例，骨癌手術(shù)1例，腎癌手術(shù)1例，乳腺癌手術(shù)1例，甲狀腺癌手術(shù)1例。病人需要手術(shù)的疾病診斷明確，除1例瓣膜置換術(shù)后長(zhǎng)期服用華法林的女性乳腺癌病人，在行乳腺癌手術(shù)前1 d因停用華法林5 d發(fā)生腦卒中外，其他18例病人均在手術(shù)后1 d～5 d發(fā)生腦卒中。所有病人出現(xiàn)卒中癥狀時(shí)均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師以上會(huì)診，經(jīng)顱腦CT／MRI確診，且符合第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 術(shù)前及術(shù)中情況 術(shù)前11例合并高血壓病的病人中，5例血壓控制不佳（143～185／90～115 mm Hg），3例既往無(wú)高血壓病史的病人血壓不穩(wěn)（120～175／70～100 mm Hg），8例糖尿病病人中，4例血糖控制欠佳（7.3 mmol／L～13.6 mmol／L），2例既往無(wú)糖尿病病史的病人血糖偏高（＞6.8 mmol／L），10例病人術(shù)前行頸部動(dòng)脈超聲檢查，7例有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，其中5例為易損斑塊，3例伴有頸動(dòng)脈管腔狹窄（＞50%）；手術(shù)前停用阿司匹林腸溶片9例，停用華法林3例。手術(shù)麻醉方式：全身麻醉11例，全身麻醉加硬膜外麻醉8例。術(shù)中有3例病人失血較多，其中2例失血800 m L～1000 mL，1例失血1 900 mL；5例病人手術(shù)中出現(xiàn)血壓明顯波動(dòng)，1例病人有過(guò)2次短暫性呼吸暫停，3例病人有3 min～7 min低通氣發(fā)生。

1.3 臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸 除1例乳腺癌病人在術(shù)前1 d出現(xiàn)左側(cè)肢體輕偏癱外，其他18例病人于手術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，其中意識(shí)不清5例，偏側(cè)肢體活動(dòng)受限（其中3例意識(shí)不清者，壓眶一側(cè)肢體少動(dòng)）13例，偏側(cè)肢體活動(dòng)受限伴感覺(jué)障礙3例，抽搐2例，言語(yǔ)含糊5例，構(gòu)音不清4例。1例出血性卒中病人經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科保守治療，病情獲得顯著進(jìn)步；18例缺血性卒中病人經(jīng)積極給予脫水降顱壓、調(diào)控血壓、血糖，改善腦血循環(huán)、腦保護(hù)劑，防治并發(fā)癥、康復(fù)及對(duì)癥支持治療4周，依照第四屆腦血管病會(huì)議制定的中國(guó)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，顯著進(jìn)步7例，進(jìn)步6例，無(wú)變化3例，死亡2例，其中1例死于多臟器功能衰竭，1例死于大面積心肌梗死。

2 討 論

本組非心臟及顱腦外科手術(shù)的手術(shù)病人中，大多數(shù)發(fā)生缺血性卒中，僅有1例發(fā)生出血性卒中，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科保守治療后，病情顯著進(jìn)步，因圍術(shù)期出血性卒中發(fā)生率很小，在此著重分析討論圍術(shù)期缺血性卒中的發(fā)生。

隨著人們健康意識(shí)的提高以及人口老齡化，疾病的共病現(xiàn)象日趨普遍。本組病人年齡偏大者居多（中位年齡62.7歲），多合并有圍術(shù)期腦卒中的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟?。ü谛牟?、房顫）、慢性阻塞性肺疾病、飲酒、吸煙、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史，圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病人病史，了解病人既往基礎(chǔ)疾病，綜合評(píng)估，積極采取措施控制危險(xiǎn)因素，有飲酒、吸煙史病人應(yīng)戒煙、戒酒。

在本組8例合并有糖尿病病人中，4例血糖控制欠佳，2例既往無(wú)糖尿病病史的病人血糖偏高，發(fā)生了圍術(shù)期腦卒中，建議合并糖尿病病人給予口服降糖藥物、胰島素等治療，術(shù)前控制血糖不高于7.8 mol／L。本組11例合并高血壓病的病人中，5例血壓控制不佳，3例既往無(wú)高血壓病史的病人血壓不穩(wěn)，高血壓為圍術(shù)期腦卒中的危險(xiǎn)因素，建議合并高血壓病人平時(shí)控制理想血壓在120／80 mm Hg，在術(shù)前應(yīng)采取積極有效的控制措施包括使用利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、血管緊張素抑制劑以及適當(dāng)使用抗血小板藥物等，密切監(jiān)測(cè)血壓，降低圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。若手術(shù)前血壓高于180／110 mm Hg，則應(yīng)暫停手術(shù)。本組10例病人術(shù)前行頸部動(dòng)脈超聲檢查，7例有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，其中5例為易損斑塊，3例伴有頸動(dòng)脈管腔狹窄（＞50%）；本組行頸部血管超聲檢查病人中，有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成病人發(fā)生圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可突入管腔，在某些如管壁壓力增高、血流緩慢等情況下血小板激活，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)形成血栓［2］。在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成病人中，易損斑塊較多。斑塊的穩(wěn)定性與腦卒中的發(fā)生相關(guān)，易損斑塊突然發(fā)生破損、血小板激活、血栓形成，是導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生的重要機(jī)制［3］。而頸動(dòng)脈粥樣硬化伴有管腔狹窄導(dǎo)致腦部供血不足缺血性卒中發(fā)生。因此，對(duì)存在腦卒中危險(xiǎn)因素的病人，在術(shù)前除常規(guī)的檢查外，應(yīng)行頸部血管超聲檢查了解動(dòng)脈硬化、血管內(nèi)膜情況。本組術(shù)前合并高脂血癥病人9例，高脂血癥為圍術(shù)期腦卒中的危險(xiǎn)因素，建議病人術(shù)前堅(jiān)持服用降血脂藥物，控制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≤70 mg／d L。本組術(shù)前停用阿司匹林腸溶片9例，停用華法林3例，發(fā)生了圍術(shù)期腦卒中。術(shù)前停用抗血小板或抗血栓藥物，血液呈高凝狀態(tài)，血栓形成脫落導(dǎo)致腦卒中。在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，一定要分層評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)決定是否應(yīng)用抗血小板或抗血栓藥物，低危血栓事件病人可以停用藥物，而出血風(fēng)險(xiǎn)低于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)該繼續(xù)應(yīng)用藥物［4］。本組1例乳腺癌病人，既往有過(guò)心臟瓣膜置換手術(shù)史，在術(shù)前1周因停用華法林而出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，說(shuō)明對(duì)于有服用華法林適應(yīng)證的病人，在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，一定要評(píng)估其可能發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)存在高危因素的病人，建議在停用華法林后，使用低分子肝素替代，且術(shù)后應(yīng)盡早抗凝治療。

本組病人中全身麻醉11例，全身麻醉加硬膜外麻醉8例，圍術(shù)期腦卒中與麻醉方法地選擇有一定的關(guān)系，本組病人中全身麻醉更容易出現(xiàn)圍術(shù)期腦卒中，對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較大。而硬膜外麻醉可減少內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起的血小板活化，降低病人術(shù)后的高凝狀態(tài)，圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率低于全麻［1］。麻醉時(shí)體位也很重要，體位擺放不佳使頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈血流受阻，腦缺血發(fā)作。在麻醉時(shí)要盡量選擇安全的麻醉方式，將體位擺放合適，并密切觀察病人生命體征。

手術(shù)的類型和性質(zhì)也和圍術(shù)期腦卒中有關(guān)，19例病人中擇期手術(shù)17例，急診手術(shù)2例，相對(duì)于擇期手術(shù)，急診手術(shù)增加圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率［5］，根據(jù)病人的風(fēng)險(xiǎn)情況選擇不同的手術(shù)方式很重要，應(yīng)該合理的選擇手術(shù)的時(shí)間及方式。5例病人手術(shù)中出現(xiàn)血壓明顯波動(dòng)，手術(shù)中血壓的波動(dòng)與圍術(shù)期腦卒中有一定的關(guān)系，目前術(shù)中理想血壓水平控制標(biāo)準(zhǔn)尚有爭(zhēng)議，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為控制術(shù)中血壓達(dá)到術(shù)前水平可減少圍術(shù)期中風(fēng)與死亡［1］。術(shù)中有3例病人失血較多，其中2例失血800 mL～1000 mL，1例失血1 900 mL，術(shù)中出血、液體丟失等會(huì)引起低血容量，發(fā)生腦低灌注甚至分水嶺梗死［4］，術(shù)中應(yīng)保證充足的血容量和體液。術(shù)中1例病人有過(guò)2次短暫性呼吸暫停，3例病人有3 min～7 min低通氣發(fā)生，短暫性呼吸暫停和低通氣的發(fā)生可導(dǎo)致高碳酸血癥和低氧血癥的發(fā)生，使腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力下降，腦缺血易感性增加。當(dāng)病人手術(shù)中發(fā)生短暫性呼吸暫停和低通氣時(shí)，應(yīng)給予積極處理，預(yù)防圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生。

術(shù)后低射血分?jǐn)?shù)、心力衰竭、心肌梗死、脫水、失血、高血糖，低血壓等會(huì)增加術(shù)后腦卒中的發(fā)生幾率［5］，術(shù)后要保證病人電解質(zhì)平衡、血容量正常，并密切觀察病人的生命體征、監(jiān)測(cè)血糖以及觀察病人是否有心衰和心律失常等方面的跡象，如發(fā)生應(yīng)采取積極有效措施，包括維持循環(huán)，糾正血容量不足，心律失常造成的低血壓，控制氣道，防止缺氧等。病人手術(shù)后需要臥床，易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，血栓脫落易致栓塞事件發(fā)生，可采取肢體按摩、穿血栓襪等措施促進(jìn)血液回流，并爭(zhēng)取盡早起床活動(dòng)。

手術(shù)后本組大多數(shù)病人經(jīng)過(guò)密切觀察，積極治療后神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)步。在手術(shù)后對(duì)病人的觀察很重要，應(yīng)早期觀察病人有無(wú)神經(jīng)功能缺失癥狀體征，一旦病人出現(xiàn)肢體無(wú)力、偏癱、感覺(jué)障礙、言語(yǔ)含糊、構(gòu)音不清、平衡障礙等癥狀，應(yīng)該考慮腦卒中，給予積極處理，進(jìn)行影像學(xué)檢查，明確診斷，給予脫水降顱壓、改善腦血循環(huán)、腦保護(hù)劑，防治并發(fā)癥、康復(fù)等對(duì)癥支持治療，可以考慮抗凝和溶栓治療，由于存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。

圍術(shù)期腦卒中受到越來(lái)越多醫(yī)師的關(guān)注，有一定的發(fā)生率，較高的死亡率，應(yīng)在圍術(shù)期通過(guò)對(duì)危險(xiǎn)因素的綜合評(píng)估，減少并發(fā)癥發(fā)生和醫(yī)療糾紛，而一旦發(fā)生，采取積極措施應(yīng)對(duì)，以降低死亡率。

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