張海濤 呂傳柱

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.002

作者單位：571100

?？?， 海南醫(yī)學院

通信作者：呂傳柱，Email：luchuanzhu@emss.cn

院前急救涉及管理、通訊、運輸、醫(yī)療等眾多交叉行業(yè)，但終極目標仍是以能夠給患者提供優(yōu)質(zhì)院前急救醫(yī)療服務為中心。盤點2013年院前急救醫(yī)學的重要進展簡述如下，旨在為身處知識爆炸信息時代的同行們攫取有價值的知識，為我國院前急救醫(yī)學的快速發(fā)展提供有用的信息，以供同道們參考。

1 院前急救醫(yī)療體系

1.1 急診供求失衡

眾所周知，擁擠的急診科是不安全的，不僅會延誤患者治療和延長其住院時間，還會損害到患者的尊嚴與隱私，擁擠的工作環(huán)境也會導致醫(yī)務人員出現(xiàn)倦怠、疾病甚至精神抑郁。來自劍橋大學的Boyle等^[1]對急診科進行了一系列政策評估和干預，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員不足和缺乏病床仍是造成急診科擁擠的最重要原因。因此，從臨床實際出發(fā)，院前急救人員要考慮對當?shù)蒯t(yī)療資源進行合理分配，護理人員在分診臺要維持良好秩序，急診醫(yī)生盡早給患者做出初步診斷，以及采用集中管理床位等方法，可減輕急診科擁擠現(xiàn)象。2009年在新西蘭惠靈頓北部的卡皮蒂就開始引入延伸緊急救護服務（ECP）模式，即緊急救護人員通過拓展技能和標準化治療，在事發(fā)地點或轉(zhuǎn)運去醫(yī)院的途中給患者提供治療，部分患者在社區(qū)或家里就能夠得到可靠有效的治療，即避免患者在急診科長時間等待治療^[2]。我國大中城市的急診科擁擠現(xiàn)象愈演愈烈，院前急救人員無法將危重患者安置在就近的大型醫(yī)療機構(gòu)而導致患者無法得到進一步救治，患者及其家屬出現(xiàn)不滿情緒；院前急救人員將患者送至就近醫(yī)療機構(gòu)急診科后，因無床位而只能采取暫留擔架車，等等。如何減少我國急診科擁擠現(xiàn)象，尚需進一步研究，包括體制、教育、信息溝通等方面。

1.2 院前急救體制模式

目前關于全世界院前急救體制模式優(yōu)劣的爭議還在持續(xù)發(fā)酵，英美模式（將患者盡快轉(zhuǎn)運到醫(yī)療機構(gòu)）和德法模式（將醫(yī)療機構(gòu)盡快搬到患者身邊）各有利弊。與歐美不同，亞太地區(qū)擁有獨特的緊急醫(yī)療服務系統(tǒng)，Ong等^[3]針對亞太地區(qū)復蘇成果研究中8個國家和地區(qū)的緊急醫(yī)療服務系統(tǒng)抽取文獻進行回顧，并根據(jù)網(wǎng)站上公布的人口統(tǒng)計調(diào)查與緊急醫(yī)療服務特色等相關問題進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每個國家的緊急醫(yī)療服務系統(tǒng)的服務能力無論在調(diào)度、呼吸道管理和醫(yī)療方面均有很大差別，但無法得出他們在復蘇方面的差別。

英國創(chuàng)傷救治體系中對目前院前救治人員進行重組，組建成24 h的醫(yī)療事件應急響應團隊（MERIT），包括醫(yī)生、護士、急救員、駕駛員、飛行員的綜合急診團隊，主要從事臨床的各種操作、包括麻醉等，結(jié)果顯示政府框架下組織的、具備綜合熟練操作的MERIT，能夠提高院前急救的成功率，而與其原先醫(yī)務人員所在的科室無關^[4]。我國院前急救體制模式處于試驗階段，尚無法評估各自優(yōu)劣。

1.3 急救轉(zhuǎn)運體制

1.3.1 救護車轉(zhuǎn)運 救護車需求量是隨機事件還是可以預測？來自澳大利亞莫納什大學流行病學和預防醫(yī)學系的Cantwell等^[5]通過對MEDLINE和CINAHL進行電子搜索，同時對未發(fā)表的政府及救護服務文件和報告進行了手工檢索，發(fā)現(xiàn)救護車的需求是可預測的，還可據(jù)此調(diào)整和改善救護車的轉(zhuǎn)運時間。哥本哈根大學醫(yī)院麻醉科的Hesselfeldt等^[6]研究發(fā)現(xiàn)首發(fā)救護車地面轉(zhuǎn)運卒中患者，比二次派遣直升機轉(zhuǎn)運患者所花的從電話聯(lián)系急救的神經(jīng)科醫(yī)師到抵達卒中治療中心的時間更短。Griffin和McGwin^[7]通過對第一響應者進行問卷調(diào)查認為，縮短救護車響應時間最有效的方法是在車上安裝優(yōu)先通行綠燈裝置，此外是通過公共教育為救護車讓路。我國城市的無限擴大，交通流量增加使得地面交通嚴重擁擠，救護車應急響應時間延長，應借鑒國外的經(jīng)驗找到一條合適的途徑。

1.3.2 急救直升機的應用 院前急救轉(zhuǎn)運已經(jīng)走入到立體時代，直升機空中轉(zhuǎn)運的研究在各國廣泛開展。澳大利亞急救中心使用直升機飛行急救醫(yī)療服務（HEMS）已經(jīng)有20多年歷史，因輕癥患者占據(jù)了HEMS 的大多數(shù)服務，即過度分診（over-triage）等因素導致資金浪費仍然是其面臨的主要問題之一。此外，空中轉(zhuǎn)運醫(yī)學還存在著諸多技術問題，例如對新技術適應證的評估、對操作時限、訓練所需的時間和可能帶來的收益等方面應做出更充分合理的論證^[8]。最近一項新技術Airtraq可視喉鏡在直升機上進行氣管插管成功率的一項研究中，Russi等^[9]發(fā)現(xiàn)即使經(jīng)過良好的培訓人員，操作時常因血液或嘔吐物的存在阻礙視野范圍導致插管失敗，因此提出在直升機上急救人員使用新技術前要嚴格評估其適應性。氣胸是直升機轉(zhuǎn)運的禁忌證之一^[10]，非緊張性氣胸患者能否啟用直升機轉(zhuǎn)運，多數(shù)醫(yī)學協(xié)會建議應該在介入治療兩周后再進行直升機轉(zhuǎn)運，但包括對醫(yī)護人員隨行的規(guī)定，各專業(yè)協(xié)會和航空工業(yè)協(xié)會的指南存在諸多差異，尚缺乏循證醫(yī)學的證實和統(tǒng)一標準。

1.3.3 院前急救人員 不斷有來自院前的報告，證實院前發(fā)生醫(yī)療失誤會導致患者的發(fā)病率和病死率增加。尤其院前急救在使用藥物上很容易發(fā)生差錯，嚴重時可導致患者出現(xiàn)致命的后果，認識和了解這些事件，對關鍵事件進行報告分析可以讓急救人員識別問題，提高風險管理，以減少和減輕這些不良事件的危害。德國耶拿大學醫(yī)院急診醫(yī)學系的Hohenstein等^[11]發(fā)現(xiàn)院前急救患者發(fā)生的傷害中，78%與急救人員在院前使用急救藥品和不當操作有關。我國應該盡快制定院前急救的標準化操作和用藥指南，防止在工作中出現(xiàn)漏洞，尤其在患者生命危險而需要救治的過程中，不因誤操作和用藥而對患者的最終結(jié)局產(chǎn)生巨大影響。

2 院前急救患者的診治

2.1 心肺復蘇患者在院前急救中的診治

近兩年公布的數(shù)據(jù)表明，院外及院內(nèi)心臟驟?；颊呱媛示黠@提高，因為兩項主要干預措施大大改善了心臟驟?；颊叩拇婊盥剩ǎ海?）準確識別心臟驟停的高?；颊卟⑦M行預防心臟驟停的治療；（2）對于不能在心肺復蘇術中獲益的患者不進行心肺復蘇術^[12-13]。當然心肺復蘇的質(zhì)量是患者預后的決定性因素，來自北美復蘇預后聯(lián)盟的調(diào)查者分析 ，按壓速度125次/min恢復自主循環(huán)的患者比例最高，按壓速度大于125次/min將降低自主循環(huán)恢復的概率，原因估計與過快按壓不能保證合適的按壓深度有關^[12]。

對院前心臟驟停患者進行氣道管理還沒有一個統(tǒng)一的規(guī)范方法，既往認為氣管插管是管理心臟驟?；颊邭獾赖淖罴逊椒?，但多項觀測性研究均質(zhì)疑院外心臟驟?；颊邭夤懿骞艿膬r值。Soar 和Nolan^[14]通過一項對649 359例院外心臟驟停病例ROSC的研究表明，對改善院外心臟驟?；颊呱窠?jīng)系統(tǒng)預后方面應用球囊-面罩通氣優(yōu)于氣管插管及喉罩；順利氣管插管較使用喉罩能更明顯改善患者出院存活率。當然該研究最大的缺陷是其結(jié)果差異可能是由其他干預措施導致的。因此，設計合理的心臟驟?；颊邭獾拦芾淼那罢靶噪S機研究還需進一步展開。

腎上腺素在心臟驟停的治療中作為基礎藥物一直缺少安慰劑對照試驗。目前為止此類唯一的研究表明^[12]，腎上腺素可增加自主循環(huán)恢復比例但不確定是否能改善出院生存率，在此項研究中應用腎上腺素組自主循環(huán)恢復的比例為對照組的2.5倍，但1個月生存率僅有對照組一半，究其原因可能與腎上腺素雖然可增加心臟驟?；颊叩哪X灌注壓，但卻減少腦微循環(huán)血流有關。

歷經(jīng)院外心臟驟停經(jīng)過復蘇操作的患者，如胸外按壓或除顫可能會引起心肌標志物的釋放，對于心臟標志物延遲性升高患者其是否發(fā)生了心肌梗死往往很難診斷，Oh等^[15]的一項研究發(fā)現(xiàn)，胸外按壓或除顫引起心肌標志物釋放的峰值遠低于急性心梗引起的心臟標志物升高，并且會很快恢復正常。

早期使用亞低溫治療改善了心臟驟?；颊叩纳媛屎蜕窠?jīng)功能預后，有兩項隨機對照研究再次肯定低溫治療可以改善院外心臟驟停的預后^[12]，目前正在進行的有關心搏驟停及無脈性電活動患者應用亞低溫治療的觀察效果研究。采用何種方法達到亞低溫治療目標，Pittl等^[16]研究血管內(nèi)降溫與體表降溫相比，兩者療效類似，血管內(nèi)降溫在溫度的穩(wěn)定性方面存在優(yōu)勢，但出血的發(fā)生率相對較高，亞低溫治療相關的并發(fā)癥（如感染、心律失常等）在兩組中發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。此外Phan等^[17]通過研究發(fā)現(xiàn)化學性冰袋不僅在體溫調(diào)節(jié)方面不如普通冰袋，且降溫時間較短，因此建議對于體表降溫的患者首選普通冰袋。在我國，院前心肺復蘇科研還是處于一個相對比較粗放的狀態(tài)，如何與院內(nèi)合作進行深入研究是需要考慮的一個課題。

2.2 創(chuàng)傷患者在院前急救中的診治

對創(chuàng)傷患者進行分級救治是重要的一個環(huán)節(jié)，Bouzat等^[18]研究及時采用區(qū)域性的創(chuàng)傷治療網(wǎng)絡化信息，能夠篩選出嚴重骨盆外傷的患者，盡早送入一級創(chuàng)傷中心后，患者的病死率將低于預期。創(chuàng)傷重點超聲評估法（FAST） 檢查可針對所有的創(chuàng)傷患者，在院前早期使用可以幫助減少創(chuàng)傷患者的處置時間，特別對危及血液動力學的創(chuàng)傷患者檢查有重要作用，來自南非的Smith和Wood^[19]的一項研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AST對鈍性創(chuàng)傷的敏感度和特異度分別達到93.1%和100%，對穿透性創(chuàng)傷的敏感度和特異度分別達到90.0%和100%，對氣胸的敏感度和特異度分別為84.6%和100%。作為臨床新的急救醫(yī)師床旁檢測必備工具，與其他血液動力學檢測相比，它能快速提高急救醫(yī)師的診斷水平和能力。

2.3 其他疾病在院前急救中的診治

呼吸機相關性肺炎（VAP）是近年來急診醫(yī)生關注的一個焦點，不僅病死率高，而且增加大量醫(yī)療成本。目前很少有文獻關注入院前氣管插管后VAP和相關特異性診斷。來自比利時布魯塞爾Saint-Luc臨床中心的研究者通過回顧性的描述性研究，提示院外氣管插管的位置與VAP密切相關，建議急救人員在給患者進行機械通氣時，應意識到有潛在20%的VAP發(fā)生率，應該積極采取有效的預防措施^[20]。

急性缺血性卒中患者靜脈使用組織型纖溶酶原激活劑（tPA）的獲益效應存在很強的時間依賴性。德國柏林卒中研究中心的Weber等^[21]使用特殊的救護車（卒中急救移動單位，STEMO）進行卒中治療以縮短呼叫到治療的時間，研究結(jié)果顯示，救護車中進行院前溶栓是可行的，但其安全性和操作過程正在接受一項前瞻性對照研究的檢驗。我國對急性缺血性卒中患者在院前溶栓治療還沒有類似研究，需要人員、設備以及培訓等多方準備。

3 災害醫(yī)學

災害醫(yī)學與應急管理和風險防范密切相關，經(jīng)常涉及社會的多層次合作。Tan^[22]研究認為災害醫(yī)學不但是醫(yī)務人員的工作，社會工作者也應該參與到災害的干預、準備和預防上來，并建議調(diào)研國家內(nèi)部以及國與國之間更加專業(yè)、更加協(xié)調(diào)的緊急醫(yī)療服務體系。Morimura等^[23]報道了日本急救醫(yī)學協(xié)會在福島核電站事故發(fā)生后，啟動應急小組（急診醫(yī)生）作為災害醫(yī)療顧問被派遣到當?shù)氐膽笨偛繀⑴c組織教育管理，認為日本急救醫(yī)學協(xié)會作為醫(yī)學組織加入應急總部管理體系，從專業(yè)角度來看橫向管理整合各個機構(gòu)的醫(yī)生將成為可能。

災害發(fā)生后引入精神健康管理，不僅能夠減輕災害的負面影響，也能促進個人和社會的整體融合。Sugiura等^[24]研究發(fā)現(xiàn)2011年日本地震后，不僅地震強度較大的東京失眠人數(shù)上升，距震中很遠的地區(qū)（大阪）失眠的患病率也有上升。Sekiguchi等^[25]發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后壓力心理障礙癥（post-traumatic stress disorder，PTSD）與患者大腦皮層的右前腹側(cè)扣帶回和左側(cè)額葉的局部灰質(zhì)體積相關。Takeda等^[26]發(fā)現(xiàn)女性在日本大地震后導致的PTSD 與月經(jīng)痛的嚴重程度有著密切的關系。關于改善PTSD 兒童精神健康的干預措施，目前社區(qū)和臨床兩方面都做過相關的試驗，其中不同方法各自的有效性需要更多的回顧性研究^[27]。

媒體在災害中扮演著重要角色，媒體信息常引起群眾的高度關注。Sugimoto等^[28]研究建議包括舉辦災害相關安全的研討會，就有益于減少大型災害下群眾的心理焦慮。我國應該加大這方面研究，如何早期收集和加工災后信息，借助適當?shù)拿襟w形式，有效傳遞可用信息，對減少大眾對于災害的恐懼，避免流言的爆發(fā)，理性面對災后重建都可起到重要價值。

4 院前急救醫(yī)學和信息技術（Information Technology，IT）

建立和獲得有效的信息交流在醫(yī)療中占有重要的地位，在急診情況下更為突出。Hylleberg等^[29]指出對患者危重病盡早在院前就取得基礎信息，對于后期的支持治療和轉(zhuǎn)送都非常重要。最近Andersen等^[30]報道了丹麥新實施的全國緊急醫(yī)療調(diào)度系統(tǒng)， 可以通過信息傳輸來分流高風險和高病死率級別的患者。區(qū)域化資源共享一直是急診急救發(fā)展瓶頸，該研究是由當?shù)蒯t(yī)院、大學醫(yī)學院、EMS和軍隊直升飛機組成的信息資源共享平臺，整合同一個遠程醫(yī)療系統(tǒng)和地區(qū)分診系統(tǒng)，可以在規(guī)定時間內(nèi)，完成區(qū)域內(nèi)絕大多數(shù)患者的相關轉(zhuǎn)診和治療^[31]。

隨著4G網(wǎng)絡、遠程醫(yī)療等技術發(fā)展，信息傳輸已經(jīng)快速應用在院前急救。遠程醫(yī)療作為搶救現(xiàn)場和急診醫(yī)院的技術中介，它有助于在急救現(xiàn)場準確地實施救治，并能有效地縮短轉(zhuǎn)運時間，在卒中發(fā)作后的黃金一小時內(nèi)即可啟動溶栓治療^[32]。Bergrath等^[33]研究發(fā)現(xiàn)遠程信息傳輸不僅能夠在早期同步指導急救員實時開展救治，而且還能幫助急救員獨自對非重癥患者施行救治。手機傳輸將ECG圖像及時傳回急診科變得更為簡單，之前的紙質(zhì)傳輸將會被電子傳輸所取代，更適于遠程會診^[34]。Al-Zaiti等^[35]也提出使用手機遠程治療心血管疾病的技術難題，包括：急救員響應不及時和轉(zhuǎn)運延遲，信號噪音和解析錯誤，儀器操作和導出困難，手機網(wǎng)絡信號不穩(wěn)定和不可靠，缺乏對ECG數(shù)碼格式的兼容，電子醫(yī)學記錄的整合性差，對必備硬件和軟件的大量經(jīng)費投入等。Van Hooff等^[36]研究也指出遠程中風急救系統(tǒng)（UTSS）和4G網(wǎng)絡對于在快速移動中的救護車上進行卒中患者嚴重程度的分析，將來是可行的。我國的移動醫(yī)療也剛剛起步，新型移動技術領域?qū)μ嵘呵凹本饶芰碚f是個良機。

5 醫(yī)療教育

院前患者就醫(yī)最常見的原因是疼痛，然而院前急救常存在對患者疼痛治療的延遲。Walsh^[37]對10個城市及郊區(qū)的消防部門和兩個私人救護車服務的176名救護員進行了3 h的教育，前后對比分析發(fā)現(xiàn)在救護員對疼痛的基礎知識、病因預判和疼痛控制三方面取得了進步，可見教育干預能有效地改善救護員在院前疼痛控制方面的能力和服務質(zhì)量。對調(diào)度員和急救員進行的院前培訓，包括對臨床、實驗室和影像學方面檢查結(jié)果借助手機遠程進行傳輸。現(xiàn)在已開展了包括神經(jīng)損傷保護、抗高血壓、溶栓治療等多方面的臨床實訓^[38]。另外，對高校學生和其親屬進行卒中的預防和緊急響應相關知識教育培訓的一項研究也取得了良好的效果^[39]。教育為本，我國院前急救的標準化培訓亟待實行！

6 結(jié)語

與2012年比較^[40]可以發(fā)現(xiàn)院前急救在各領域的研究仍很活躍，且不斷延伸出更多新的研究領域，尤其在與院前急救有交叉的學科方面。雖然還缺乏一些源于大樣本的里程碑式的研究，畢竟院前急救還是一個新型學科，只有30多年的歷史。盡管如此還是有值得我們中國院前急救人員需要關注的亮點。上述僅是院前急救醫(yī)學領域中有待于我們探索和研究的“冰山一角”，當我們用多視角看待該學科的進展時，眼前忽然一亮，風景原來這里獨好！

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（收稿日期：2014-08-04）

（本文編輯：鄭辛甜）

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