顧偉 李躍 王爍 梅雪 李春盛

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.004

作者單位：100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科

通信地址：李春盛，Email：lcscyyy@163.com

患者， 女， 44歲， 因“咯血2 h”為主訴于2013年3月26日23時(shí)入急診搶救室。既往體健。入院體格檢查：T 36.3℃，P 112 次/min，R 36次/min，BP 89/59 mmHg：， 神清，急性面容， 雙肺可聞及大量濕性啰音和哮鳴音，心率112次/min， 律齊， 腹平軟， 全腹無(wú)壓痛， 雙下肢不腫。血常規(guī)： WBC 7.58×10¹²L^-1，Hb 88 g/L， PLT 211×10⁹L^-1； 血?dú)夥治觯?pH7.36， PaO₂69 mmHg， PaCO₂37 mmHg；肝、腎功能和凝血四項(xiàng)均正常；胸部CT： 雙肺彌漫毛玻璃影，肺泡出血伴肺內(nèi)積血，右肺中葉內(nèi)側(cè)段細(xì)支氣管擴(kuò)張。入院診斷：咯血待查，支氣管擴(kuò)張， 肺出血。給予積極抗感染，止血及體位引流等治療，患者的咯血未見(jiàn)明顯緩解，2 h內(nèi)累計(jì)咯血1500 mL， 立即給予垂體后葉素持續(xù)泵入， 但患者仍在大量咯血，出現(xiàn)血氧飽和度進(jìn)行性下降至80%，立即給予氣管插管和機(jī)械通氣治療， 于3月27日9時(shí)收入急診重癥監(jiān)護(hù)室。 當(dāng)日13時(shí)患者再次咯新鮮血1000 mL，床旁的纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)主和葉支氣管內(nèi)可見(jiàn)大量鮮血和陳舊性血栓附在支氣管黏膜上，并未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)， 同時(shí)聯(lián)系介入科擬行血管造影和介入止血治療。 15時(shí)患者出現(xiàn)呼吸困難加重，呼吸頻率加快（>50次/min）， 血氧飽和度下降至78%， 機(jī)械通氣參數(shù)：SIMV， f 15 次/min， PSV 12 cm H2O， PEEP 5 cmH2O， FiO₂100%， 血?dú)夥治觯?pH 7.41， PaO₂58 mmHg， PaCO₂31 mmHg， 16時(shí)，給予床旁體外膜肺治療， 參數(shù)： 氧流量3 L/min， 血流速3.5 L/min， 轉(zhuǎn)速2900 r/min， 肝素劑量1600 U/h。22時(shí)， 介入科血管造影顯示左、右雙側(cè)肺支氣管動(dòng)脈近端增粗，迂曲，呈動(dòng)脈瘤樣改變顯影；右側(cè)動(dòng)脈遠(yuǎn)端可見(jiàn)出血，給予微球、微圈動(dòng)脈栓塞治療，患者的咯血得到了控制，繼續(xù)給予體外膜肺治療，病情趨于穩(wěn)定。4月7日14時(shí)，患者再次出現(xiàn)大咯血，床旁支氣管鏡可見(jiàn)左肺上葉支氣管活動(dòng)性出血，經(jīng)胸外科會(huì)診給予急診左肺上葉葉切除術(shù)，病理回報(bào)：肺組織彌漫出血，動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。術(shù)后患者肺出血得到了根本的控制， 于4月27日順利痊愈出院。

討論 咯血是急診科的常見(jiàn)疾病，病因復(fù)雜，常見(jiàn)的是呼吸系統(tǒng)疾?。ㄖ夤軘U(kuò)張，肺結(jié)核和肺腫瘤等）引起，多反復(fù)發(fā)作，臨床診斷十分困難。本病例咯血的原因是雙側(cè)肺動(dòng)脈瘤破裂出血，是臨床上罕見(jiàn)的病例，咯血量?jī)疵停偝鲅?3000 mL），傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療效果欠佳，應(yīng)早期積極給予介入和手術(shù)治療，否則當(dāng)大量出血沉積在肺泡內(nèi)，可導(dǎo)致肺氣血屏障（包括肺泡表面液體層、Ⅰ型肺泡細(xì)胞及基膜等）的破壞，引起氧彌散功能障礙，有創(chuàng)機(jī)械通氣往往無(wú)法滿足機(jī)體的氧供，導(dǎo)致患者病情加重甚至危及生命，從而喪失介入和手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。該病例幸運(yùn)的是在出現(xiàn)呼吸功能衰竭后立即被采取體外膜肺（ECMO）治療，部分代替患者肺臟功能，以維持機(jī)體各器官的供氧，為后來(lái)的介入和手術(shù)治療贏取寶貴的時(shí)間。體外膜肺作為呼吸支持治療的一種特殊形式，是一種從體外循環(huán)技術(shù)發(fā)展而來(lái)的生命支持技術(shù)，能夠?qū)?yán)重的呼吸功能衰竭患者進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸支持，使肺臟得以充分的休息，為呼吸功能的恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間窗口。在本病例中筆者利用體外膜肺作為過(guò)渡治療措施從而維持了患者的生命，取得了治療的成功，為體外膜肺在其他肺部疾病替代治療中提供了重要的臨床依據(jù)。

（收稿日期：2014-01-14）

（本文編輯：何小軍）

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