薛浩偉　后軍　楊文宇　等

[摘要] 目的 探討雙板堅固內(nèi)固定在下頜骨髁突骨折手術(shù)中的應(yīng)用及效果評價。方法 對28例下頜骨髁突骨折患者行2塊鈦板堅固內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪拍攝全景片或三維CT，對患者的咬合關(guān)系、張口度、張口型、鈦板及骨折情況等進行評價。結(jié)果 28例患者術(shù)后骨折固位良好；咬合關(guān)系、張口度、張口型恢復(fù)正常；無1例出現(xiàn)鈦板變形或斷裂、骨折移位；2例出現(xiàn)面神經(jīng)輕度癱瘓，予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后，3月內(nèi)恢復(fù)正常；2例術(shù)后1月出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)彈響，取出鈦板后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 雙板堅固內(nèi)固定治療下頜骨髁突骨折是一種較為理想的方法。

[關(guān)鍵詞] 髁突骨折； 堅固內(nèi)固定； 雙鈦板

[中圖分類號] R 782.4 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.06.010

隨著經(jīng)濟的發(fā)展及人類社會交往的日益頻繁，外傷、車禍導(dǎo)致的下頜骨髁突骨折患者呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，頜骨骨折已成為口腔頜面外科工作的一個重點。由于內(nèi)固定材料、手術(shù)器械的不斷開發(fā)和手術(shù)技術(shù)的不斷提高，髁突骨折堅固內(nèi)固定理論已逐漸被廣泛接受。本研究對28例髁突骨折患者采用雙板堅固內(nèi)固定方法進行治療，現(xiàn)對此進行總結(jié)，并評價其手術(shù)效果。

1 材料和方法

1.1 研究對象

以2005年1月—2014年2月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科采用2塊小型鈦板行髁突堅固內(nèi)固定的28例下頜骨髁突骨折患者為研究對象。28例患者中，男21例，女7例；年齡21～48歲，平均年齡36歲。雙側(cè)髁突骨折6例，伴發(fā)頜骨其他部位骨折16例。

1.2 臨床分類

按髁突骨折部位進行分類：髁頭骨折4例5側(cè)，髁頸骨折16例20側(cè)，髁突下骨折8例9側(cè)。按骨折平面進行分類：中位骨折20例25側(cè)，低位骨折8例9側(cè)。28例均為線性橫斷骨折。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 切口設(shè)計 采用耳屏前切口、頜后切口或同時行耳屏頜后雙切口。耳屏前切口位于患者耳屏前0.5 cm皮膚皺褶處，始自耳輪腳，向下至耳垂平面4～5 cm，術(shù)中可根據(jù)骨折線的高低上下移動，適用于髁頭、髁頸骨折；頜后切口位于患者下頜角下緣1.5 cm，弧形向后4～5 cm，適用髁突下骨折；對于介于髁頸與髁突下的移位較明顯的骨折，還需同時行耳屏頜后雙切口，以便更好的暴露手術(shù)視野，準確復(fù)位后行雙板內(nèi)固定。

1.3.2 骨折復(fù)位及固定方式 暴露顳頜關(guān)節(jié)下腔，剝離髁突殘端外側(cè)骨膜，向下牽拉下頜支，增加其間隙，在內(nèi)方找到移位的髁突并復(fù)位，盡可能地保留翼外肌附麗，恢復(fù)咬合關(guān)系，鈦板盡可能分別在髁突前外側(cè)和后外側(cè)行堅固內(nèi)固定。

3 討論

髁突是下頜骨最薄弱的部位，無論直接暴力還是間接暴力，均易引起骨折。隨著頜骨骨折愈合生物力學(xué)認識的深入、新的手術(shù)器械和內(nèi)固定材料的開發(fā)、手術(shù)技術(shù)的不斷提高，堅固內(nèi)固定治療髁突骨折逐漸成為主流的方法。目前多數(shù)學(xué)者認可的開放手術(shù)適應(yīng)證是：1）髁突明顯移位，骨折成角大于30°；2）骨折錯位愈合伴嚴重功能障礙；3）髁突骨折經(jīng)保守治療未能緩解癥狀；4）無其他方法足以穩(wěn)定下頜后部并保持其垂直高度；5）髁突骨折伴異物存留。髁突是下頜骨構(gòu)成顳頜關(guān)節(jié)的重要組成部分，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)兼有轉(zhuǎn)動和滑動運動，使得下頜骨靈活的進行開閉、前伸和側(cè)方運動，也是下頜骨應(yīng)力最集中的位置[1]。由于手術(shù)視野的狹小及髁突大小的限制，髁突骨折通常使用1塊鈦板固定，固位力量相對不足，常常出現(xiàn)骨斷端移位和扭轉(zhuǎn)、錯位愈合，鈦釘在有效固位時間內(nèi)松動脫落、鈦板彎曲、斷裂等并發(fā)癥，引起患者對手術(shù)效果的不滿意，甚至出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。Choi等[2]報道，用動力加壓板治療髁突骨折時常由于需剝離肌肉附著范圍過大易致術(shù)后張口受限。采用2塊鈦板堅固內(nèi)固定髁突時，通常將鈦板放置在髁突前緣壓力側(cè)和后緣張力側(cè)，有效避免髁突發(fā)生前彎和后彎移位，防止頻繁的功能負荷導(dǎo)致應(yīng)力疲勞，避免鈦板彎曲、斷裂及鈦釘松動脫落，減少術(shù)后骨折錯位、傾斜、扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。本文28例患者術(shù)后無1例發(fā)生上述并發(fā)癥。

由于腮腺、面神經(jīng)的阻擋，髁突骨折的手術(shù)暴露一直是較為棘手的問題。隨著手術(shù)器械的開發(fā)、手術(shù)技術(shù)的提高，以往的耳屏角行或拐杖切口逐漸被取代[3]，改良后的耳屏前直切口在外耳道軟骨和腮腺包膜之間向下分離，于顴弓根部將腮腺連同面神經(jīng)、血管整體向前翻瓣，有效保護面神經(jīng)。耳屏前切口也可以根據(jù)術(shù)中情況靈活向上下延伸，這樣使損傷最小化，既達到微創(chuàng)切口的效果，又符合美學(xué)要求，患者也易于接受，對年輕女性患者尤為適宜。高位髁突骨折由于骨折平面高，多為囊內(nèi)矢狀骨折，受條件限制采用鈦板堅固內(nèi)固定不現(xiàn)實，在臨床工作中常采用長螺釘固定，由于髁突頸前后徑為（11.02±2.87）mm，內(nèi)外徑為（9.15±2.39）mm[4]，因此螺釘選用9～12 mm的長度，一般1～2枚長螺釘固定即可達到良好復(fù)位效果。對于中位和低位髁突骨折，應(yīng)根據(jù)髁突生物力學(xué)分布原理將鈦板放置在髁突的前外側(cè)和后外側(cè)，受視野限制放置2塊鈦板難度較大，這就要求術(shù)者對關(guān)節(jié)解剖層次熟悉，并且具有熟練的手術(shù)技巧，同時合理的選擇鈦板，慎重鉆孔，防止鉆孔不當后再無有效位置予以鉆孔固定。

在常規(guī)的髁突骨折手術(shù)中，用1塊鈦板固定后看似已經(jīng)很牢固，但功能性的咬合力量往往大于鈦板的固位力，而且術(shù)中的精確解剖復(fù)位不一定能保證髁突在關(guān)節(jié)窩的生理位置，所以術(shù)后鈦板斷裂、鈦釘松脫時有發(fā)生。張志光等[5]報道對髁突頸部骨折行雙板固定的術(shù)后并發(fā)癥明顯低于單板固定。Choi等[6]通過生物學(xué)比較研究發(fā)現(xiàn)，在髁突骨折手術(shù)中2塊小型板固定的穩(wěn)定性最好。雙板內(nèi)固定時，后外側(cè)的鈦板可以獲得堅固穩(wěn)定性并恢復(fù)下頜支的高度，但不足以抵抗咀嚼過程中發(fā)生在髁突區(qū)域生物力學(xué)導(dǎo)致髁突移位的拉伸應(yīng)變力；前外側(cè)的鈦板固定恰恰能抵消這種力的對抗[7]，應(yīng)用2塊鈦板進行多點多平面堅固內(nèi)固定髁突，可以更好地對抗多方向的力，使骨折固位更加穩(wěn)固。楊壯群等[8]研究表明，髁突骨折后早期行使咀嚼功能雖對健側(cè)無明顯影響，但對患側(cè)髁突的生物力學(xué)環(huán)境有明顯的改變。過早的運動可能會造成骨折的畸形愈合和髁突位置偏離正常，因此在骨折固定短期內(nèi)的制動是十分必要的。

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（本文編輯 李彩）