王思箭 張 哲

棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院，山東棗莊 277008

靜脈用藥集中調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是進(jìn)行靜脈用藥集中配置的場所，是在符合國際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的潔凈操作環(huán)境下，由受過專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員（包括護(hù)理人員），嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行全腸外營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈用藥集中配置的部門[1]。本院靜脈用藥集中調(diào)配中心于2012年6月正式開始啟用，到目前為止，已經(jīng)逐步開設(shè)了30 個(gè)病區(qū)的長期靜滴醫(yī)囑的集中配置，通過對(duì)PIVAS 1年多的醫(yī)囑審查，對(duì)存在不合理用藥的醫(yī)囑進(jìn)行匯總、歸納、分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

對(duì)2012年6月～2013年10月本院PIVAS 審方藥師所記錄的不合理醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分析與統(tǒng)計(jì)。參考資料：藥品說明書、《新編藥物學(xué)》（第17 版）、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）、《臨床常見非合理用藥》、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》、《400 種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》。

2 結(jié)果

在357 條不合理醫(yī)囑中，溶媒選擇不當(dāng)?shù)尼t(yī)囑共60 條，占不合理醫(yī)囑的16.81%；載體量不適宜醫(yī)囑共183 條，占不合理醫(yī)囑的51.26%；配伍禁忌的醫(yī)囑共42 條，占不合理醫(yī)囑的11.76%；用法用量不適宜的醫(yī)囑共54 條，占不合理醫(yī)囑的15.13%；其他不適宜醫(yī)囑有18 條，占不合理醫(yī)囑的5.04%。

3 討論

溶媒選擇不當(dāng)?shù)尼t(yī)囑共60 條（16.81%）。某些藥物對(duì)溶媒有特殊的要求，如青霉素類、部分中藥注射劑、蔗糖鐵注射液等，本院常出現(xiàn)溶媒選擇錯(cuò)誤的藥物，如依達(dá)拉奉和泮托拉唑，按照說明書需用0.9%氯化鈉注射液溶解[2]，丹參注射液和門冬氨酸鉀鎂按照說明書需要用5%葡萄糖注射液溶解[3]。不合理的溶媒選擇容易導(dǎo)致藥物穩(wěn)定性下降，嚴(yán)重者可使藥物失效或變性，甚至導(dǎo)致一些不必要的不良反應(yīng)和副作用[4]。還有一些藥物，如鹽酸氨溴索注射液，按照廠家通知，為保證臨床用藥安全有效，只能使用生理鹽水或林格液稀釋后使用，不宜選用其他溶媒。門冬氨酸鉀鎂說明書標(biāo)準(zhǔn)改變后，不再使用氯化鈉作為溶媒，而臨床需要有一個(gè)過渡階段。

載體量不適宜在不合理醫(yī)囑中所占比例最大，共183 條（51.26%），主要體現(xiàn)為未按照藥品說明書要求溶解藥物。不合理情況表現(xiàn)在兩方面：①載體量過低，藥液濃度過高（共51 條），如三磷酸胞苷二鈉40 mg 入0.9%氯化鈉注射液250 ml 中，建議將三磷酸胞苷二鈉注射液40 mg 溶于0.9%氯化鈉注射液500 ml 中，并且緩慢滴注，相同情況的還有復(fù)合磷酸氫鉀、復(fù)方維生素和奧扎格雷鈉等。②載體量過高，藥液濃度偏低（共10 條），如注射用蘭索拉唑和注射用奧美拉唑，注射用奧美拉唑40 mg 溶于0.9%氯化鈉注射液250 ml，藥物濃度過低，導(dǎo)致藥物無法迅速達(dá)到有效的血藥濃度，使藥效降低[5]。建議注射用奧美拉唑40 mg 溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml 中，同樣的情況還有蘭索拉唑[6]。

配伍禁忌的醫(yī)囑有42 條（11.76%），主要體現(xiàn)在合用后出現(xiàn)沉淀、渾濁、不穩(wěn)定及藥效降低[7]，如硫酸鎂注射液+葡萄糖酸鈣注射液，易產(chǎn)生硫酸鈣沉淀，表現(xiàn)為渾濁，導(dǎo)致藥效與安全性下降，維生素C 注射液+胰島素注射液[8]，導(dǎo)致藥效下降，相同的還有注射用輔酶A+硫酸鎂注射液、維生素B6+地塞米松磷酸鈉注射液等。

用法用量不適宜的醫(yī)囑有54 條（15.13%），主要表現(xiàn)在藥物用量超過說明書范圍、每日給藥次數(shù)不足、給藥形式不適合、溶媒的用量與所開具溶媒的規(guī)格不相符，如甲氧氯普胺注射液靜脈滴注，查閱說明書用法是肌內(nèi)注射，不應(yīng)靜脈給藥。

其他有18 條（5.04%），主要由于新系統(tǒng)的使用，臨床難免出現(xiàn)一些錯(cuò)誤，有溶媒的用量與所開具溶媒的規(guī)格不相符，如開具的是5%葡萄糖注射液150 ml，使用量是250 ml。

根據(jù)以上分析的結(jié)果，靜脈用藥集中調(diào)配中心根據(jù)本院的具體情況采取以下措施干預(yù)不合理醫(yī)囑，促進(jìn)合理用藥。藥師對(duì)醫(yī)囑的審核，貫穿在整個(gè)工作中，通過對(duì)每一組藥品的審核，對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行登記、處理，并通過即時(shí)通電話等方式與醫(yī)生及時(shí)溝通。每月對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析、匯總，并給予相關(guān)科室反饋，以提高臨床用藥醫(yī)囑的合理性，保證醫(yī)囑質(zhì)量的持續(xù)提高[9]。加強(qiáng)藥師與臨床醫(yī)師的溝通與交流。在與臨床醫(yī)師的溝通與交流中，對(duì)于存在有配伍禁忌的醫(yī)囑，臨床容易接受建議，但對(duì)于特殊人群如糖尿病患者使用對(duì)溶媒選擇較高的藥物時(shí)，分歧較大；當(dāng)一些臨床習(xí)慣的用法用量不合理時(shí)，臨床很難接受建議。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題，靜配中心本著以患者為中心，多與臨床相關(guān)科室交流，以重點(diǎn)藥物、典型藥物著手，逐步改善不合理用藥的情況。加強(qiáng)合理用藥知識(shí)宣傳力度，由于一些藥物新品種、新劑型的引入，臨床醫(yī)師不能及時(shí)了解新信息，應(yīng)定期在醫(yī)院藥訊上刊登有關(guān)輸液配伍相關(guān)的信息，并分發(fā)到臨床各病區(qū)，并且把每個(gè)月每個(gè)病區(qū)的不合理醫(yī)囑匯總，有針對(duì)性地與各科室交流，督促其做好相關(guān)工作，通過加大合理用藥知識(shí)的宣傳來更好地開展工作。

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