顧衛(wèi)平，時(shí)銀萍，鄭麗媛，程永波

(山東省千佛山醫(yī)院，山東濟(jì)南250014)

靜脈藥物輸注是臨床藥物治療常用的給藥方式之一，也是住院患者接受治療的重要手段。尤其在我國住院患者靜脈輸注給藥方式的使用比例很高。靜脈用藥集中調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services，簡稱 PIVAS):是指在符合國際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，經(jīng)過藥師審核的處方由受過專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行全靜脈營養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的集中調(diào)配，為臨床提供優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)。隨著醫(yī)藥專業(yè)的發(fā)展，新藥的不斷增加，臨床配伍用藥的品種也越來越多，藥品配伍風(fēng)險(xiǎn)也相對增高。在國外，靜脈藥物集中調(diào)配已經(jīng)成為醫(yī)院藥師工作不可缺少的一部分，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院也陸續(xù)建立靜脈藥物集中調(diào)配中心，開展靜脈藥物集中調(diào)配工作。既可保證輸液的配置質(zhì)量，同時(shí)通過藥師對醫(yī)囑的干預(yù)，可以減少不合理用藥現(xiàn)象。作者對本院PIVAS 2012年1月至2013年12月發(fā)生的不合理醫(yī)囑進(jìn)行了回顧性統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料和方法

收集本院PIVAS2012年1月至2013年12月期間的所有用藥醫(yī)囑，依據(jù)《中國藥典》2010年版、《新編藥物學(xué)》第17版、《中國藥典2010版臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《346種注射劑配伍變化快速檢索表》以及藥品說明書等資料對醫(yī)囑的用藥合理性進(jìn)行審核與分析。

2 結(jié)果

2012年1月至2013年12月本院PIVAS共計(jì)審核醫(yī)囑2 613 267條，其中不合理醫(yī)囑共計(jì)4 263條，占總醫(yī)囑的比例為0.163%，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

表1 不合理醫(yī)囑數(shù)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果

不合理用藥主要表現(xiàn)為電腦錄入錯(cuò)誤、溶媒選擇不當(dāng)、溶媒用量不當(dāng)、配伍禁忌、用藥頻次不當(dāng)、用藥劑量不當(dāng)?shù)惹闆r，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。

表2 臨床不合理醫(yī)囑分類

2.1 電腦錄入錯(cuò)誤 電腦錄入錯(cuò)誤占不合理醫(yī)囑的比例為18.84%。這主要是由于醫(yī)師筆誤或?qū)︶t(yī)囑錄入系統(tǒng)操作不熟練造成的，例如:①0.9%氯化鈉注射液100 mL+注射用奧美拉唑鈉40 mg，將注射用奧美拉唑鈉劑量錄入400 mg。②10%葡萄糖注射液500 mL+10%氯化鉀注射液1 g，將氯化鉀注射液劑量錄入10 g。③其他情況還有醫(yī)囑開具不成組，劑量遞減醫(yī)囑未停止原醫(yī)囑等。因此，要求臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑時(shí)增強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真仔細(xì)，并建立雙人復(fù)核制度，并由信息中心對醫(yī)師護(hù)士進(jìn)行醫(yī)囑相關(guān)的程序培訓(xùn)。

2.2 溶媒選擇不當(dāng) 溶媒選擇不當(dāng)?shù)尼t(yī)囑占不合理醫(yī)囑的比例為25.33%。溶媒選擇不當(dāng)主要是因?yàn)樘悄虿〔∪瞬荒苓x擇葡萄糖注射液，或高鈉的病人需限制鈉的攝入，不能選擇氯化鈉注射液，也有一些是因?yàn)獒t(yī)師的用藥習(xí)慣。這是臨床用藥普遍存在的問題，在不合理醫(yī)囑中所占比例最高。例如:①0.9%氯化鈉注射液+復(fù)方丹參注射液，應(yīng)選擇5%或10%葡萄糖注射液作為溶媒，中藥注射劑多為提取物，成分復(fù)雜，溶媒不當(dāng)會(huì)析出沉淀影響穩(wěn)定性，臨床如果與其他藥物連續(xù)使用時(shí)，應(yīng)使用未加藥的輸液沖輸液管道并維持一段時(shí)間至輸液管道中不再殘留中藥成分。②0.9%氯化鈉注射液+多烯磷脂酰膽堿注射液(易善復(fù))。其中多烯磷脂酰膽堿含有大量不飽和脂肪酸，依據(jù)其藥品說明書，嚴(yán)禁用生理鹽水、復(fù)方氯化鈉等電解質(zhì)溶液稀釋。③0.9%氯化鈉注射液+注射用奧沙利鉑，溶液中的氯離子與奧沙利鉑形成沉淀(二氯－dach－鉑衍生物)，并且引起上述產(chǎn)物迅速分解［2］。④0.9%氯化鈉注射液+舒血寧注射液，舒血寧注射液是銀杏葉提取制劑，其有效成分中含有銀杏黃酮醇苷、銀杏內(nèi)酯和白果內(nèi)酯等，與氯化鈉配伍后，混合液微粒計(jì)數(shù)也較高，推測可能為其中鹽類的影響所致［3］。我院現(xiàn)有品種藥品說明書中只注明用葡萄糖注射液稀釋的中藥注射劑還有復(fù)方丹參注射液、細(xì)辛腦注射液、生脈注射液等。⑤5%葡萄糖注射液+氨茶堿注射液，氨茶堿注射液為茶堿和乙二胺的復(fù)合物，pH值約為9.6，遇酸性物質(zhì)即有茶堿沉淀析出［4］。⑥0.9%氯化鈉注射液+注射用吡柔比星。吡柔比星難溶于生理鹽水，只能選擇5%葡萄糖注射液或注射用水作為溶媒，以免引起藥品效價(jià)降低或產(chǎn)生渾濁。由于各種藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)、酸堿性質(zhì)不同應(yīng)選擇適宜的溶媒，溶媒種類選擇不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、藥效下降等問題［1］。因此，建議醫(yī)師按照說明書要求選擇輸液溶媒，特殊病情患者可選擇無溶媒限制的同類藥物。

2.3 溶媒量選擇不當(dāng) 溶媒用量不當(dāng)?shù)尼t(yī)囑占不合理醫(yī)囑的比例為22.26%。主要表現(xiàn)為有些病人需要限制液體量(如心功能嚴(yán)重不全患者)，而有些病人需要補(bǔ)液治療(如外科手術(shù)患者)。例如:①0.9%氯化鈉注射液250 mL+注射用奧美拉唑40 mg，溶媒量過大，應(yīng)溶于100 mL溶媒中。②0.9%氯化鈉注射液250 mL+依托泊苷注射液0.1 g，溶媒量過小，說明書要求藥物濃度應(yīng)小于0.25 mg·mL－1，因此至少選擇400 mL的0.9%氯化鈉注射液。③0.9%氯化鈉注射液250 mL+利巴韋林注射液0.5 g，溶媒量不足，說明書要求藥物終濃度應(yīng)為1 mg·mL－1，應(yīng)選擇500 mL的0.9%氯化鈉注射液。溶媒用量過大，可能造成藥物達(dá)不到有效治療濃度，致使不能發(fā)揮應(yīng)有的療效或?qū)е虏涣挤磻?yīng)的增加;溶媒用量過小，則可能導(dǎo)致藥物濃度過高，局部刺激血管，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，給患者帶來嚴(yán)重后果。對于沒有特殊病情的患者，建議醫(yī)師態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，按照說明書要求選擇溶媒量，改變不良用藥習(xí)慣。

2.4 藥物配伍禁忌 藥物配伍禁忌是指同一組輸液中的藥物與藥物之間存在相互作用，可發(fā)生理化性質(zhì)的變化，如產(chǎn)生沉淀、渾濁或降低藥物的療效。由于藥物種類不斷增多，住院患者的疾病也存在多樣性，聯(lián)合用藥治療非常普遍，尤其是內(nèi)科病區(qū)，在同一輸液中加入藥物可多達(dá)3～4種，尤其是中藥注射劑的應(yīng)用，成分復(fù)雜，且中西藥配伍沒有標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，容易發(fā)生氧化、還原、絡(luò)合、沉淀等現(xiàn)象，有效成分受到破壞，治療效果下降，也可能發(fā)生肉眼不可見的有害物質(zhì)或者致敏物質(zhì)，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，不宜聯(lián)合用藥，尤其不得與化學(xué)或生物藥物注射劑混合滴注［5］。我院配伍禁忌醫(yī)囑在不合理醫(yī)囑中所占比例是13.70%，常見的配伍禁忌醫(yī)囑主要有:①維生素B6+地塞米松，同瓶配伍會(huì)產(chǎn)生渾濁、沉淀等現(xiàn)象，從而降低療效，增加不良反應(yīng)。②同一輸液中應(yīng)用維生素C+胰島素，維生素C為強(qiáng)還原劑，可使胰島素失活［6］。③氨甲苯酸+酚磺乙胺，氨甲苯酸與酚磺乙胺都應(yīng)單獨(dú)使用［7］。④甘露醇+地塞米松，甘露醇為過飽和溶液，常溫下即可能析出結(jié)晶，加入其他藥物更容易析出結(jié)晶，故甘露醇注射液應(yīng)單獨(dú)輸注，不應(yīng)與其他藥物配伍使用［8］。⑤脂肪乳注射液(英脫利匹特)+10%氯化鉀，因電解質(zhì)中的陽離子能中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚集和融合，導(dǎo)致穩(wěn)定性下降，造成破乳現(xiàn)象［9］。對于配伍禁忌醫(yī)囑，建議醫(yī)師必須更改。

2.5 用藥頻率不當(dāng) 用藥頻率不當(dāng)醫(yī)囑比例為7.98%，主要以抗感染藥物居多，青霉素類、頭孢菌素類屬于時(shí)間依賴性藥物，應(yīng)盡量延長血藥濃度達(dá)到或超過最低抑菌濃度(MIC)持續(xù)的時(shí)間，最好按照說明書中的要求分次給藥，而不是每日1次給藥。這主要是由于醫(yī)師對抗生素的性質(zhì)認(rèn)識(shí)不夠全面，也有部分是因?yàn)榛颊叩囊缽男圆睢＠?①0.9%氯化鈉注射液250 mL+頭孢他啶4 g，qd。正確的給藥方法是3～4次·d－1，如將一日劑量集中1次給藥，可能因?yàn)閱未蝿┝窟^大導(dǎo)致嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，還可能誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生［10］。②0.9%氯化鈉注射液100 mL+頭孢替安3 g，qd。正確的給藥方法是每日1～2 g，分2～4次給藥。③0.9%氯化鈉注射液100 mL+頭孢曲松1 g，bid，頭孢曲松對革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的β－內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，半衰期7～8 h，每日給藥1次即可［11］。④0.9%氯化鈉注射液 100 mL+阿昔洛韋0.5 g，qd，正確的給藥方法是每日3次，隔8 h滴注一次?？垢腥舅幬镱l次使用不當(dāng)，一方面可能影響藥物療效，另一方面可能增加藥物毒性，發(fā)生不良反應(yīng)。因此，建議醫(yī)師了解抗感染藥物的作用和代謝特點(diǎn)，正確使用抗感染藥物。

2.6 用藥劑量不當(dāng) 用藥劑量不當(dāng)醫(yī)囑占不合理醫(yī)囑的比例為11.89%。主要表現(xiàn)為超劑量使用。例如:①0.9%氯化鈉注射液250 mL+長春西丁60 mg，qd。由于長春西丁注射液稀釋后的濃度超過 0.06 mg·mL－1時(shí)，可能出現(xiàn)溶血［12］，正確的用量應(yīng)為長春西丁20～30 mg加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500 mL中，靜脈滴注。②0.9%氯化鈉注射液250 mL+注射用血塞通(凍干)800 mg，qd，正確的用量應(yīng)為注射用血塞通(凍干)200～400 mg，qd。③0.9%氯化鈉注射液500 mL+10%氯化鉀注射液1.5 g+門冬氨酸鉀鎂注射液40 mL，常規(guī)氯化鉀靜脈滴注濃度控制在3‰，此醫(yī)囑中門冬氨酸鉀鎂注射液每10 mL含鉀106～122 mg，氯化鉀靜滴濃度超過3‰。因此，臨床醫(yī)師制定的用藥方案，不但要正確地選擇安全有效的藥物，還要根據(jù)不同患者的年齡、性別、體重、肝功、腎功情況選擇合理的用藥劑量。

2.7 其他不合理用藥 臨床醫(yī)師對藥物的適應(yīng)證過于關(guān)注，而對藥物的性質(zhì)、特點(diǎn)不熟悉，在用藥前未仔細(xì)閱讀藥品說明書，造成了一些注射劑給藥途徑不當(dāng)?shù)那闆r，例如:丙氨酰谷氨酰胺注射液(力太)100 mL，qd。該藥是一種腸外營養(yǎng)藥物，為高濃度溶液，不可以直接使用，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液混合使用，100 mL本品應(yīng)加入至少5倍體積的氨基酸溶液混合使用，因此，100 mL本品應(yīng)加入至少500 mL含氨基酸的載體溶液，混合液中本品的最大濃度不應(yīng)超過3.5%。

3 討論

山東省千佛山醫(yī)院于2008年10月建立了靜脈用藥集中調(diào)配中心，接收全院32個(gè)病區(qū)住院患者靜脈輸液的集中調(diào)配工作，共計(jì)為1 700余名患者提供靜脈用藥集中調(diào)配和藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。PIVAS的藥師對臨床醫(yī)師開具的長期醫(yī)囑逐條審核，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑，并對不合理醫(yī)囑進(jìn)行有效干預(yù)，提出更改建議。

貫徹執(zhí)行“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”，對抗菌藥物醫(yī)囑的用藥頻次不當(dāng)問題重點(diǎn)反饋，與臨床醫(yī)師交流，抗菌藥物不合理醫(yī)囑大大減少。對于超說明書用藥醫(yī)囑，反饋臨床后，臨床醫(yī)師根據(jù)患者情況，如堅(jiān)持按原醫(yī)囑執(zhí)行的，需醫(yī)師雙簽字予以確認(rèn)后方可進(jìn)行調(diào)配。通過藥師的干預(yù)，我院不合理醫(yī)囑的比例逐年降低，規(guī)范了臨床不合理用藥行為，有助于降低醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，提高患者藥物治療的安全性、合理性。但是用藥不合理現(xiàn)象依然存在，而且由于藥師的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)不足，或?qū)I(yè)基礎(chǔ)不牢，也會(huì)造成不合理醫(yī)囑漏審的情況。

我們已在以下多方面進(jìn)行持續(xù)改進(jìn):①提高藥師專業(yè)知識(shí):PIVAS建立后，對藥師的專業(yè)知識(shí)提出了更高的要求，藥師應(yīng)及時(shí)更新知識(shí)，加強(qiáng)藥品說明書的知識(shí)培訓(xùn)，深入了解藥物的性質(zhì)、適應(yīng)證、給藥途徑、用法用量、注意事項(xiàng)、藥物相互作用等。②臨床藥師介入:充分利用臨床藥師每日參加臨床查房的機(jī)會(huì)，將具體科室常見不合理醫(yī)囑反饋給醫(yī)師，并督促其改正，臨床藥師與醫(yī)師面對面交流溝通，醫(yī)師更容易接收建議。③提高醫(yī)師、護(hù)士的工作責(zé)任心:電腦錄入錯(cuò)誤在不合理醫(yī)囑中所占比例較高，是由于醫(yī)師錄入醫(yī)囑、護(hù)士校對醫(yī)囑不夠細(xì)致所致，需要醫(yī)師、護(hù)士不斷提高工作責(zé)任心，熟練電腦操作。④規(guī)范醫(yī)師醫(yī)囑:部分醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)用藥，不仔細(xì)閱讀藥品說明書，以及缺乏相應(yīng)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)。⑤加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通:定期到臨床科室與醫(yī)師、護(hù)士溝通，講解藥物不同濃度、用法用量、配伍對患者的影響，針對近期出現(xiàn)的普遍問題進(jìn)行分析匯總并提出改進(jìn)措施。

同時(shí)我們也提出改進(jìn)建議:①行政干預(yù):對于某些科室或醫(yī)師重復(fù)出現(xiàn)的不合理醫(yī)囑，在藥師積極溝通無效的情況下，我們整理出意見，上報(bào)醫(yī)務(wù)部或藥事管理與藥物治療學(xué)管理委員會(huì)，進(jìn)行分析討論后，以下發(fā)文件的形式要求全院醫(yī)師加以執(zhí)行。②強(qiáng)化醫(yī)院信息系統(tǒng):讓藥師在審方過程中，能夠及時(shí)獲取患者診治的詳細(xì)信息，如患者的體重、肝腎功能損害情況以及患者的輔助檢查結(jié)果，使藥師能夠根據(jù)不同患者進(jìn)行合理用藥的監(jiān)控。③目前國內(nèi)部分藥品說明書存在信息不全的現(xiàn)象，對臨床指導(dǎo)意義不強(qiáng)，建議藥廠及時(shí)更新完善說明書內(nèi)容。

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