陳昊昱+蘇文革

作者簡介：陳昊昱（1986-），男，漢族，山東省濟(jì)南市人，碩士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病研究。

通信作者：蘇文革（1968-），男，漢族，山東省濟(jì)南市人，醫(yī)學(xué)博士，副教授，主要從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病研究。

【摘 要】 隨著近年來慢性心力衰竭發(fā)病率的逐年升高，本病的中西醫(yī)結(jié)合治療也成為研究熱點(diǎn)，按病程、病位及臨床表現(xiàn)分類總結(jié)了當(dāng)代知名醫(yī)家在中醫(yī)治療慢性心衰中的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為心衰病總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣（陽）虛為主，標(biāo)實(shí)為血瘀、痰濁、水飲。治療上應(yīng)辯證施治，標(biāo)本兼顧。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭；氣虛；陽虛；本虛標(biāo)實(shí)

【中圖分類號(hào)】R256.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2014）18-0013-02

慢性心力衰竭通常指臨床所稱的充血性心力衰竭（Congestive Hearts Failure，CHF），是由多種病因?qū)е碌男募∈婵s功能受損而出現(xiàn)的臨床綜合征，是一種慢性、進(jìn)行性、致命性的病理生理過程。慢性心力衰竭幾乎是所有器質(zhì)性心臟病發(fā)展終末期的歸宿。其主要以心室排血功能下降，不能滿足機(jī)體代謝需求為特征，典型臨床表現(xiàn)有呼吸困難、乏力、下肢水腫及紫紺等。隨著生活水平的不斷提高與人口老齡化的加快，CHF的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，2003年，對(duì)我國人群CHF的流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果表明中國慢性心衰患病率達(dá)0.9%，女性高于男性，城市高于農(nóng)村，北方高于南方。由此可見，慢性心力衰竭已經(jīng)對(duì)人民群眾的健康帶來了嚴(yán)重影響，在心血管疾病領(lǐng)域，慢性心力衰竭的防治也自然成為了近幾年的研究熱點(diǎn)。

1 中醫(yī)古代相關(guān)文獻(xiàn)整理

在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中對(duì)心衰的描述最早出現(xiàn)于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·脹論》：“心脹者，煩心短氣，臥不安”；《靈樞·天年》：“心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付瑁屎门P”；《靈樞·經(jīng)脈》云：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”；《素問·五臟生成論》：“赤，脈之至也，喘而堅(jiān)，診曰有積氣在中，時(shí)害于食，名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”；《素問·水熱穴論》：“水病下為跗腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病”；《素問·痹論》：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，其又曰： “心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”；《素問·平人氣象論》云：“左乳之下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”。從中我們可以發(fā)現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》雖然沒有提及心衰病名，但就其表現(xiàn)來看，“心脹”、“心痹”均可歸入心力衰竭范疇，與現(xiàn)在我們臨床所見的慢性心衰表現(xiàn)相似。心衰的病名則首次出現(xiàn)在《圣濟(jì)總錄》中：“心衰則健忘，不足則胸腹肋、下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)?！?/p>

2 病因病機(jī)

慢性心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)“心悸”、“喘證”、“痰飲”、“水腫”等范疇，乃本虛標(biāo)實(shí)之證，病癥復(fù)雜，以心為本，他臟為標(biāo)，病位在心，卻不僅僅局限于心。本虛為心氣（心陽）虧虛，痰濁、水飲、瘀血?jiǎng)t乃其病理產(chǎn)物?！吨T病源候論》曰：“心主心脈，而氣血通榮臟腑，遍循經(jīng)絡(luò)……心統(tǒng)領(lǐng)諸臟，其勞傷不足，則令驚悸，恍惚，是心氣虛也”，說明心氣不足，運(yùn)行血液能力下降，臟腑經(jīng)絡(luò)得不到濡養(yǎng)。臨床?？梢姷叫募隆⒍虤?、自汗、乏力、脈結(jié)代或細(xì)弱等癥狀。若氣虛日久累及陽氣，陽氣受損而無以治陰，則陰寒內(nèi)盛，血為之停滯，水為之凝聚，脈為之不通。最終導(dǎo)致痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物的出現(xiàn)，并且這些病理產(chǎn)物可進(jìn)一步阻礙氣血運(yùn)行，氣虛陽虛癥狀會(huì)進(jìn)一步加重。而心陽不足日久，陽損及陰，又可導(dǎo)致心陰不足，故臨床上慢性心衰病人后期常見陰陽兩虛之證。

3 辨證論治

關(guān)于慢性心衰的辨證分型，國內(nèi)學(xué)術(shù)界目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，王素琴[1]將慢性心衰分為氣虛血瘀、氣虛陽虛、水犯心肺、氣血兩虛、氣陰兩虛五型。馮國標(biāo)[2]將慢性心衰分為氣滯血瘀心脈痹阻、水氣凌心痰飲阻肺、心陽不振心氣虛弱、心陰暗耗心血虧虛四型。吳國慶[3]將心衰分為氣陰兩虛、痰濁蘊(yùn)阻、血瘀水停、陽虛水泛、陰竭陽脫五型。大多數(shù)醫(yī)家針對(duì)慢性心衰的治療通常采取急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本兼治的中醫(yī)一貫治療思路。但在病癥分類上，不同醫(yī)家根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在此也提出了許多不同觀點(diǎn)。

3.1 按病程分類 張艷[4]將慢性心力衰竭分為早、中、晚三期，并認(rèn)為心衰早期多為氣虛血瘀證，治以強(qiáng)心通脈湯；中期多為氣陰兩虛兼血瘀證，治以強(qiáng)心通脈湯合生脈飲加減；晚期為陽虛水泛癥，治以強(qiáng)心通脈湯合真武湯加減。徐貴成[5]認(rèn)為心衰急性加重期應(yīng)瀉肺利水，治以葶藶大棗瀉肺湯、瀉白散加減；穩(wěn)定期應(yīng)益氣養(yǎng)陰，予黃芪生脈散加味；恢復(fù)期當(dāng)培本固腎，治以濟(jì)生腎氣九加減。

3.2 按病位分類 黃春林[6]認(rèn)為心衰的主要病變臟腑在心、脾、腎三臟：心氣心陰不足證，治以益氣養(yǎng)心，予生脈散加減；心脾兩虛、飲邪犯肺證，治以健脾養(yǎng)心，溫化痰飲，方用生脈散和苓桂術(shù)甘湯或葶藶大棗瀉肺湯加減；心腎陽虛證，治以溫陽利水，治以生脈散和苓桂術(shù)甘湯、真武湯加減；心陽虛脫證，治以同陽救逆，予參附注射液靜脈滴注，再用生脈散和四逆湯加減。趙錫武[7]認(rèn)為本病證屬心腎陽衰，水氣上逆，凌心犯肺。臨床常見肺滿、喘促、心悸等諸癥。心悸得治療不單單一味補(bǔ)益氣血、養(yǎng)心復(fù)脈。，更應(yīng)該注重強(qiáng)心扶陽、宣痹利水，方選武湯，并同時(shí)佐以“開鬼門”、“潔凈府”、“去苑陳荃”，方能顯效。鄧鐵濤[8]認(rèn)為心衰主要可分為心陽虛與心陰虛兩大類型，治療上需陰陽分治，故立溫心陽和養(yǎng)心陰為治療心衰的基本原則，代表方為暖心方（紅參、熟附子、慧飲仁、橘紅等）與養(yǎng)心方（生曬參、麥冬、法半夏、茯苓、田三七等）。在此基礎(chǔ)之上，血瘀者可加用桃紅飲（桃仁、紅花、威靈仙、川芍、當(dāng)歸尾）或失笑散，或選用丹參、三七、雞血藤等活血藥物；水腫甚者加用五苓散、五皮飲。顧景琰[9]認(rèn)為心衰乃五臟同病。治療上應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)虛扶正為主，祛有形實(shí)邪為輔。補(bǔ)虛扶正重在培補(bǔ)心肺脾腎四臟，以達(dá)到調(diào)和氣血陰陽的目的；祛邪重在活血通絡(luò)，溫化水飲。治療上常以溫補(bǔ)元陽的參附湯與益氣生津的生脈散為基本方進(jìn)行加減。周仲瑛[10]認(rèn)為心衰證屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣（陽）虛于內(nèi)，而瘀血、水飲上犯心肺為標(biāo)。由于氣（陽）虛而導(dǎo)致血行不利，血停而致瘀，瘀血影響臟腑氣機(jī)，臟腑氣化功能受阻，水液代謝失常，使體內(nèi)痰飲水濕停聚，最終導(dǎo)致本虛與標(biāo)實(shí)互為因果。其中以血瘀為最主要的病理關(guān)鍵。因此治療上確立了“活血利水以治標(biāo)，溫養(yǎng)心腎以治本”的治法。

3.3 按臨床表現(xiàn)分類 陳可冀[11]認(rèn)為慢性心衰如果為氣虛血瘀型，多見于心衰早期，NYHA心功能分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，治以加味保元湯；若為中陽虧虛、水飲內(nèi)停型，多見于心衰發(fā)展至中期，或以右心功能不全為主者。NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ—Ⅲ級(jí)，治以苓桂術(shù)甘湯加味；若為腎陽虛衰、水飲泛濫型，本虛標(biāo)實(shí)皆甚，相當(dāng)于重度全心衰或心源性休克階段，治以真武湯化裁。施今墨[12]認(rèn)為本病若以心脾兩虛之證為主，呈心悸氣短、納差肢腫、失眠神疲者，治以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)心健脾，方用歸脾湯、柏子養(yǎng)心丸。若以水腫之證為主，首當(dāng)其沖的是判斷證候之虛實(shí)。虛證以心氣（陽）不足，腎陽虛衰較為常見。治療上須心腎同治，方才見效。水腫之重癥，治以“活血、行氣、利水”三法并用，方可見效。李介鳴[13]認(rèn)為慢性心衰如果臨床表現(xiàn)以呼吸困難為主癥，治療多以溫補(bǔ)肺腎為主，方以右歸丸或右歸飲加減。若以心悸氣短為主，則證屬氣陰兩虛，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰，方以生脈散加減。心衰若以水腫為主要表現(xiàn)的，治療宜用抑陰扶陽、溫陽化氣利水之苓桂術(shù)甘湯加味。顏德馨[14]認(rèn)為心衰的關(guān)鍵病機(jī)是心氣陽虛，心血瘀阻，同時(shí)并了提出“血乃一身之大敵”，“有一分陽氣，便有一分生機(jī)”的觀點(diǎn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)將心衰分為心氣陽虛型與心血瘀阻型。心氣陽虛者，以溫運(yùn)陽氣為治則，應(yīng)用溫運(yùn)陽氣方（熟附子6g，炙麻黃9g，細(xì)辛4. 5g，葛根15g，丹參15g，生蒲黃9g）加減。心血瘀阻者，治以行氣活血，應(yīng)用行氣活血方（桃仁9g，紅花9g，赤芍9g，當(dāng)歸9g，川芎9g，黃芪15g，生地黃12g，柴胡4. 5 g，降香2. 4g，枳殼6g，桔梗6g，牛膝9g）加減。

4 小結(jié)

當(dāng)代眾多醫(yī)家均認(rèn)同“心衰”為本虛標(biāo)實(shí)之證，實(shí)多為瘀血、水飲、痰濁等有形的病理產(chǎn)物，而對(duì)于虛的看法，也主要體現(xiàn)為心氣、心陽之不足上，且虛實(shí)之間可以相互轉(zhuǎn)化。本虛之治在以補(bǔ)虛扶正，而標(biāo)實(shí)之治在以祛除有形之實(shí)邪，故治療上在“急則治標(biāo)，緩則治本”的總綱基礎(chǔ)上，多以“益氣溫陽、活血利水”作為心衰治療的重要治則，并兼顧已傷之陰。從而達(dá)到近期改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，遠(yuǎn)期降低患者死亡率得目的。

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（收稿日期：2014.07.06）