摘 要：我國目前過度醫(yī)療現(xiàn)象極為嚴重，導(dǎo)致過度醫(yī)療的一個直接推動因素就是醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療行為的監(jiān)管缺失。為了探索適合我國國情的醫(yī)療監(jiān)管改革措施，需要就醫(yī)療行為的監(jiān)管現(xiàn)狀、國內(nèi)監(jiān)管措施的不足進行分析，并試圖提出我國醫(yī)療監(jiān)管制度設(shè)計的建議。

關(guān)鍵詞：過度醫(yī)療 監(jiān)管 體制 支付方式

一、過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在

（一）過度醫(yī)療問題的提出

我國目前的過度醫(yī)療現(xiàn)象極為嚴重。曾有媒體對此作了詳細報道：“通過對某市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院進行大檢查，發(fā)現(xiàn)七成病例存在“醫(yī)院坑人”的問題；對于一般的普通感冒，用藥竟多達7種以上；部分患者住院12天，競被要求做了37次“澳抗”檢查，結(jié)果均正常；一肺部感染病人住院期間使用目錄外藥物3000元；個別醫(yī)院將超聲心電圖作為常規(guī)檢查項目；部分患者出院帶的藥品100天都用不完。

二、醫(yī)療保險機構(gòu)的監(jiān)管現(xiàn)狀

（一）政府監(jiān)管措施實施情況分析

近年來，面對日益上漲的醫(yī)療費用，政府已逐漸加大對過度醫(yī)療的監(jiān)管力度，出臺相關(guān)監(jiān)管法規(guī)和政策試圖遏制過度醫(yī)療服務(wù)，但效果不盡人意。這主要是因為，我國目前的監(jiān)管體制存在以下幾個問題：

1、我國出臺的監(jiān)管法規(guī)與政策，規(guī)定過于空泛，缺少明確的監(jiān)管細則。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》和黨的十八大精神，2005年1月5日，衛(wèi)生部頒布了《衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體系建設(shè)的若干規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）?！兑?guī)定》存在兩個大的錯誤：一是監(jiān)管主體設(shè)置不正確，缺少權(quán)責(zé)明確的獨立的醫(yī)療監(jiān)管機構(gòu)?！兑?guī)定》第七條規(guī)定：中國衛(wèi)生主管部門是公立醫(yī)院的行政監(jiān)督者。這樣的規(guī)定在體制層面為監(jiān)督不力埋下了隱患：因為衛(wèi)生主管部門還是公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理者和經(jīng)營者。這種集監(jiān)督權(quán)、管理權(quán)、經(jīng)營權(quán)于一身的體制，不利于監(jiān)管的展開。行政部門與醫(yī)院之間有著千絲萬縷的利益關(guān)系，牽一發(fā)而動全身，監(jiān)管難免有失公正、公平。其次是，《規(guī)定》對如何監(jiān)督只是籠統(tǒng)的加以規(guī)定，對如何具體監(jiān)管，以及對違規(guī)者作何種處罰，都缺少明確的規(guī)定，不利于問責(zé)懲處。

2、監(jiān)管形式傳統(tǒng)，監(jiān)管途徑單一，監(jiān)管理念落后。我國的現(xiàn)行監(jiān)管形式傳統(tǒng)，監(jiān)管途徑單一，多以行政整頓為主導(dǎo)。2004年，“衛(wèi)生部實施“醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)”的專項整頓。目標鎖定接受回扣、收受紅包、亂收費等?！蓖粨?、運動式的專項整頓，在短時間內(nèi)有一定的效果，對過度醫(yī)療的遏制起到一定作用，但隨著突擊整頓的結(jié)束，過度醫(yī)療等問題再次死灰復(fù)燃。這主要是因為行政整頓是一種各級職能部門自上而下的監(jiān)督方式，憑借的多是醫(yī)院內(nèi)部的自我監(jiān)督和醫(yī)生的道德自律的力量，因而監(jiān)管作用有限。同時，對于媒體曝光揭露的問題，政府缺少應(yīng)有的重視，未能及時對違規(guī)者進行問責(zé)懲處，打擊了民眾監(jiān)督的積極性。此外，對于越來越廣泛的網(wǎng)絡(luò)輿論監(jiān)督模式，政府也缺乏相應(yīng)的引導(dǎo)，未能積極轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)的力量對過度醫(yī)療問題進行監(jiān)管。

3、我國現(xiàn)行的醫(yī)保支付制度不盡完善，為過度醫(yī)療提供了溫床。目前我國公立醫(yī)院依然采用的是“按服務(wù)項目付費”，即醫(yī)保機構(gòu)按照醫(yī)生所提供的服務(wù)項目來付費。這樣的付費方式為過度醫(yī)療服務(wù)埋下了極大的隱患：由于醫(yī)院收入同提供醫(yī)療服務(wù)的多少有關(guān)，造成醫(yī)方通過增加服務(wù)項目，如做各式各樣的檢查，延長住院時間，開處貴重的藥品等方法獲取更多的費用償付。根據(jù)王慶宏等學(xué)者對不同醫(yī)保患者住院費用所作的調(diào)查研究數(shù)據(jù)顯示：“不同醫(yī)?；颊咦≡浩陂g均接受了過度的藥品治療，尤其是職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；颊摺２煌t(yī)?；颊咦≡嘿M用中，藥品費用所占比例均較高，尤其是職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，分別高達45.45%、42.07%。但是從藥技比看，“新農(nóng)合”的藥技比最高?！?/p>

三、我國醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管措施改良建議

（一）推進衛(wèi)生部門對國有資產(chǎn)監(jiān)督權(quán)、管理權(quán)、經(jīng)營權(quán)的“三權(quán)分離”改革。

1、擴大公立醫(yī)療機構(gòu)的運營自主權(quán)， 使之真正成為自主管理的事業(yè)單位法人。在明確公立醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生工作目標任務(wù)的同時， 明確其資產(chǎn)經(jīng)營目標， 用簽訂責(zé)任書的形式， 按年度確定院長的資產(chǎn)經(jīng)營目標， 主要圍繞國有資產(chǎn)的保值、增值， 核定增量， 嚴把出口， 主要分為基金提取與使用、凈資產(chǎn)保值、資產(chǎn)管理、職工權(quán)益保障四個部分，具體量化為數(shù)量目標， 明確院長的經(jīng)濟責(zé)任， 與院長繳納的風(fēng)險抵押金掛鉤， 如未完成相關(guān)目標， 則扣除院長繳納的風(fēng)險抵押金， 完成目標出現(xiàn)結(jié)余的， 按一定比例在集體、院長和職工之間進行分成。由于院長的資產(chǎn)經(jīng)營目標明確， 責(zé)、權(quán)、利關(guān)系清晰， 較大程度地激發(fā)了經(jīng)營者的潛能， 也有效地調(diào)動了職工的積極性。

2、督促醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)生聲譽報酬機制。將醫(yī)生的聲譽與其長期收益聯(lián)系起來，將醫(yī)生醫(yī)療水平和職業(yè)聲譽作為決定其薪酬的根本因素，使醫(yī)生的薪酬及能反映人力資本有反應(yīng)聲譽資本，從而建立起對醫(yī)生行為的長期激勵和約束機制。為了確保聲譽報酬機制的有效實施，還應(yīng)建立起與其相配套的制度體系，如培育醫(yī)療服務(wù)聲譽市場、幫助建立職業(yè)協(xié)會的自我規(guī)制體制、完善醫(yī)療信息披露制度等。

（二）全面采用預(yù)付制，并根據(jù)地方情況選擇不同的預(yù)付制。

1、預(yù)付制是一種讓醫(yī)療機構(gòu)自覺降低成本提高效率的機制，對解決醫(yī)療費用不合理增長問題能起到根本性作用。在預(yù)付制情況下對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療行為的監(jiān)管重點就從控制醫(yī)療費用轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｕ厢t(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療保險部門可通過對社會公開信息進行監(jiān)督管理，如對定點醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)人次、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、信息建設(shè)、病案管理及社會滿意度等方面的情況進行綜合評價，審核的最終目的不再是控費，而是要求醫(yī)院必須保證醫(yī)療質(zhì)量，準確提供高質(zhì)量的病案數(shù)據(jù)。

支付制度的改變關(guān)系到醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保部門和參保人員等多種關(guān)系，而不僅僅是具體的付費方式。支付制度最基本、最核心的內(nèi)容是要確定支付原則、支付范圍和支付標準等，預(yù)付制的實施調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)的的收入途徑，有效控制了醫(yī)療機構(gòu)不合理收費的現(xiàn)象，為了保障自己的利益必定有相當(dāng)多數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)會采取各種應(yīng)對措旋。

作者簡介：

張釩（1989-），女，湖南瀏陽人，西南大學(xué)法學(xué)院碩士研究生，主要研究經(jīng)濟法學(xué)。