張 亮， 吳溯帆

注射微創(chuàng)美容

透明質(zhì)酸與肉毒毒素聯(lián)合注射治療重度眉間紋

張 亮， 吳溯帆

目的探討透明質(zhì)酸與肉毒毒素聯(lián)合注射治療眉間紋的適應(yīng)證、注射方法和臨床效果。方法選擇67例嚴(yán)重眉間紋患者，聯(lián)合應(yīng)用透明質(zhì)酸(0.3～0.8 ml)和肉毒毒素(9～14 U)注射治療，觀察注射后的臨床效果、療效時間和不良反應(yīng)等。結(jié)果透明質(zhì)酸與肉毒毒素聯(lián)合注射后，靜態(tài)眉間紋即刻得到明顯改善；注射后2、3 d，動態(tài)皺眉紋開始逐漸減輕；約1個月時，效果明顯改善。隨訪3～12個月，術(shù)后皺紋改善滿意，最長可達18個月。結(jié)論對重度眉間紋(同時具有靜態(tài)和動態(tài)皺眉紋)的患者，應(yīng)用透明質(zhì)酸行皺紋內(nèi)填充，并結(jié)合肉毒毒素對眉間復(fù)合體肌肉進行注射，可達到更好的治療效果。

透明質(zhì)酸； 肉毒毒素； 眉間紋； 皺眉肌

眉間紋是面部一種常見的表情紋，在思考或生氣的表情時，皺眉肌、降眉間肌和降眉肌聯(lián)合收縮，在眉間出現(xiàn)縱斜行的皺紋，有時還伴隨有鼻根部的橫行皺紋，呈“川”字，故稱之為“川字紋”。通常這種皺紋只有在做皺眉的表情時才會出現(xiàn)，表情停止后，皺紋也會隨之消失，故這類常見的皺眉紋屬于動態(tài)皺眉紋。隨著年齡的增長，由于上述肌肉的長期收縮，以及皮膚內(nèi)水分的丟失和皮膚組織的松弛，皺眉紋會逐漸加深、加重，甚至在皺眉表情停止時也不會消失，被稱之為靜態(tài)皺眉紋。這種靜態(tài)眉間紋一旦形成，會使人顯得愁眉不展和衰老，需要采取美容整形手段進行干預(yù)。以往常用的方法是除皺手術(shù)或埋鋸齒線治療，對于一些單純眉間紋，無皮膚過度松弛的患者，通過注射方法治療，創(chuàng)傷可達到最低，更符合微創(chuàng)的要求。動態(tài)皺眉紋通過注射肉毒毒素，可以起到改善的效果，而靜態(tài)皺眉紋往往需要聯(lián)合注射皮膚填充劑，才能達到滿意的效果。自2012年6月至2013年8月，筆者對67例重度眉間紋患者進行聯(lián)合注射治療，獲得了較滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共67例患者。男性5例，女性62例；年齡28～55歲，平均35.7歲。所有患者均為重度眉間紋，即面部動態(tài)和靜態(tài)時皺眉紋均明顯，尤其做皺眉動作時，皺紋加深，而且皺眉表情停止后，皺紋仍然無法消失。

2 治療方法

2.1 注射藥品 “保妥適”肉毒毒素(美國艾爾建公司)，100 U/瓶、“瑞藍2”透明質(zhì)酸填充劑(法國高德美公司)，1.0 ml/支，0.5 ml/支。

2.2 注射前告知 注射前需要與患者充分溝通，并詳細告之肉毒毒素和透明質(zhì)酸的相關(guān)知識和注意事項，同時結(jié)合典型病例注射前后變化的照片，告知注射后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，尤其需要詢問患者是否準(zhǔn)備在半年內(nèi)妊娠，對于此類患者不予以注射。對于初次接觸這兩種注射藥物的患者，溝通和告知時間需超過15 min。注射前患者需要簽署手術(shù)知情同意書，并拍照存檔。

2.3 注射部位 透明質(zhì)酸的注射部位設(shè)計在眉間紋處，囑患者用力皺眉，以記號筆標(biāo)記皺眉紋加深的部位。對于無表情時沒有皺紋的部位，一般不予以注射。肉毒毒素的注射點設(shè)計在眉間和眉上部位，即肉毒毒素注射后能同時作用于皺眉肌、降眉肌和降眉間肌3塊表情肌(圖1)，點①位于瞳孔線和眉上緣的交點，皺眉時此處會出現(xiàn)凹陷或酒窩，是皺眉肌的止點;點②位于眉頭處眶骨內(nèi)上緣，主要作用于皺眉肌的體部，部分作用于降眉肌;點③位于鼻中線與眉頭和內(nèi)眥連線中點的交匯處，作用于降眉肌、降眉間肌和皺眉肌的起點。點①的設(shè)計不能偏高或者偏低，避免影響到上瞼提肌和提眉動作的額??；點②的設(shè)計不要偏低，以避免影響上瞼提肌的功能。

圖1 肉毒毒素注射眉間紋的常用注射點 點①位于瞳孔線和眉上緣的交點，皺眉時此處會出現(xiàn)凹陷或酒窩，是皺眉肌的止點;點②位于眉頭處眶骨內(nèi)上緣，主要作用于皺眉肌的體部，部分作用于降眉肌;點③位于鼻中線與眉頭和內(nèi)眥連線中點的交匯處，作用于降眉肌、降眉間肌和皺眉肌的起點

Fig1 Common injection points for glabellar wrinkles with botulinum toxin. Point ① is located at the pupil line crossing to the upper edge of eyebrow, which is the ending point of corrugators; Point ② is located at the middle end of eyebrow in the inner edge of orbital bone, which is the body of corrugators; Point ③ is located at the radix nasi of the central line, which works to the origin part of corrugator, depress supercilii and procerus.

2.4 麻醉 一般情況下無需麻醉，對于懼痛者，可以外用5%利多卡因軟膏1 h或冰敷5 min后注射，也可以采用眶上神經(jīng)阻滯麻醉。

2.5 透明質(zhì)酸注射 先注射透明質(zhì)酸?；颊呷∑脚P位或半臥位，按標(biāo)記的注射范圍，常規(guī)消毒，并根據(jù)眉間紋凹陷程度，用左手拇指和示指從眉間紋的兩側(cè)向中間推擠皮膚，使眉間紋清晰顯現(xiàn)；將針頭與皮面呈15°進針(針孔向上)至真皮中層和深層，線形注射透明質(zhì)酸0.3～0.8 ml；邊退針邊均勻注射。注射后按摩注射區(qū)域，使皺紋平整。需要注意，對頑固性的、較深的眉間紋，無法做到一次注射即完全消失的，不可為了追求效果而注射量過多或過淺，這樣會導(dǎo)致局部出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)或隆起；針頭的層次需要控制在皮內(nèi)，但也不可太淺。若在皮下透見針頭，說明層次太淺；若注射后按摩也無法使皮膚表面平整，則說明注射量太多。所以，注射要遵循“寧深勿淺”和“寧少勿多”的原則。

2.6 肉毒毒素注射 透明質(zhì)酸注射后須冷敷10 min，再注射肉毒毒素。藥物配制：每100 U溶解于2.5 ml生理鹽水內(nèi)，達到終濃度為每0.1 ml含肉毒毒素4 U；使用1 ml注射器(40小格的胰島素注射器)。在點A做淺層(皮內(nèi))注射，與皮面呈15°進針行皮內(nèi)注射，每點1～2 U；點B和點C做深部肌肉內(nèi)注射，可垂直進針到達骨膜后注射，每點4～6 U。注射后，對注射區(qū)域冷敷15 min，以減輕疼痛和減少淤青；留觀30 min，注意觀察其全身情況、注射部位的皮膚色澤、雙眼的視力等，確認均正常后再允許其離開醫(yī)院。

3 結(jié)果

本組共67例患者。透明質(zhì)酸與肉毒毒素聯(lián)合注射后，靜態(tài)眉間紋均即刻得到明顯改善；注射后2、3 d，動態(tài)皺眉紋逐漸減輕，約1個月時，效果明顯改善(圖2)。其中，57例維持8～10個月；7例維持10～12個月；2例維持18個月；1例在注射后6個月出現(xiàn)明顯的動態(tài)皺眉紋，經(jīng)補充注射肉毒毒素10 U后，效果改善。所有患者的注射部位均有輕度腫脹、疼痛等反應(yīng)，持續(xù)1～3 d。有2例患者在注射針孔部位出現(xiàn)輕度淤青，于5～7 d自行消退。均未出現(xiàn)急慢性過敏反應(yīng)、炎性肉芽腫、皮膚感染、血管栓塞等并發(fā)癥。

4 討論

4.1 形成皺眉紋的相關(guān)肌肉及解剖 眉間紋是由皺眉肌、降眉肌、降眉間肌3塊肌肉共同收縮造成。 降眉間肌起自鼻骨與鼻外側(cè)軟骨連接部，止于額肌中段。此肌肉位于皮下層，與額肌相延續(xù)，其收縮時有下拉兩側(cè)眉毛中間皮膚的功能。降眉肌起止點及層次與降眉間肌相同，其止點更靠近眉頭，收縮時可下拉眉頭。降眉肌和降眉間肌連在一起呈倒梯形，往往同時收縮，是造成鼻根部橫向皮膚皺紋的主要原因。皺眉肌起自眶內(nèi)上緣的額骨鼻突，肌纖維斜向外上走行，跨過眶上神經(jīng)、血管，該肌起點恒定，止點變化大，大多止于眉間皮膚。皺眉肌起點較深，止點較淺，從內(nèi)下向外上斜行逐漸走淺，除了止點在眉中部位于皮膚層之外，肌肉的大部分均被眼輪匝肌和降眉肌遮蓋，解剖時需要撥開這2塊肌肉才能看到(圖3)。其收縮方向是從外上向內(nèi)下，將眉頭向內(nèi)下牽拉，向中線匯聚，可在鼻根上方的額部皮膚產(chǎn)生縱斜行的皺紋(川字紋)。這3塊肌肉則構(gòu)成了眉間復(fù)合體，同時收縮，在功能上產(chǎn)生一致的作用。也有學(xué)者根據(jù)眉間的形態(tài)將其分為5類[1]，并根據(jù)不同的類別進行相應(yīng)的肉毒毒素注射。而我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，這種分類法并不適合中國人，所以，對于注射的指導(dǎo)意義并不大。

圖2 肉毒毒素與透明質(zhì)酸聯(lián)合注射治療重度眉間紋 a.治療前靜態(tài)(例1) b.治療后即刻靜態(tài)(例1) c.治療前靜態(tài)(例2) d.治療后即刻靜態(tài)(例2) e.治療前動態(tài)(例2) f.治療后即刻動態(tài)(例2)

Fig2 Severe glabellar wrinkles treated by combined injection of botulinum toxin and hyaluronic acid. a. preview at static state (Case 1).b. static state postview at static state immediately (Case 1). c. preview at static state (Case 2). d. postview at static state immediately (Case 2). e. preview at dynamic state (Case 2). f. postview at dynamic state immediately (Case 2).

4.2 肉毒毒素和透明質(zhì)酸的聯(lián)合應(yīng)用 A 型肉毒毒素作用機制為選擇性地結(jié)合于神經(jīng)肌肉的突觸末端，阻止乙酰膽堿釋放而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，從而達到舒緩肌肉緊張的作用。1986年，加拿大眼科教授Jean Carruthers發(fā)現(xiàn)了肉毒毒素對皮膚的除皺作用；1987年，他與皮膚科教授Alastair Carruthers 合作，將其引入美容領(lǐng)域；先從眉間紋開始，擴大到魚尾紋、額頭紋等治療研究，取得了滿意的效果。并于1992年首先報道了肉毒毒素注射治療眉間紋[2]。大量的研究及臨床證實，肉毒毒素注射眉間紋是安全有效的，而且是其最佳的適應(yīng)證，注射后可以使3塊相關(guān)肌肉收縮力降低，眉間紋得以舒展。但是，皺眉紋的形成，除肌肉收縮之外，還與皮膚松弛和老化有關(guān)，隨著時間的推移可逐漸加深，形成靜態(tài)的皺紋。而肉毒毒素對于靜態(tài)下深大的皺紋往往無效。透明質(zhì)酸是目前臨床上首選的皮膚填充劑，可以用于皺紋和凹陷填充性注射[3-4]，能有效地解決多種皺紋，尤其適用于靜態(tài)皺紋，如眉間紋、抬頭紋、淚溝和鼻唇溝等。與膠原制劑相比，其主要的優(yōu)勢是無免疫原性，在組織內(nèi)的持續(xù)時間較長。已有臨床報道證實，聯(lián)合使用肉毒毒素和皮膚填充劑注射面部皺紋，其治療效果好于單一使用肉毒毒素[5-8]。本組患者也有相似的結(jié)果，維持時間均比單純注射肉毒毒素長。而單純注射肉毒毒素治療眉間紋的維持時間為4～6個月；透明質(zhì)酸與肉毒毒素聯(lián)合治療眉間紋，維持時間可達8～10個月，最長為18個月。因肉毒毒素可以改善皺眉肌和降眉肌過多收縮引起的眉間紋，透明質(zhì)酸可以填充皮下較深的皺褶，所以，兩種制劑聯(lián)合應(yīng)用可以有效治療嚴(yán)重的眉間紋，并延長療效時間[9-11]。有學(xué)者主張第1次注射眉間紋時，可以先考慮單獨注射肉毒毒素，如果皺眉紋無法完全消失，則可以再追加注射透明質(zhì)酸[12]，這對于一些無法完全判定是否存在靜態(tài)眉間紋的患者比較適合。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，對于伴隨有明顯靜態(tài)皺紋的嚴(yán)重眉間紋，可以在第一次就使用聯(lián)合注射的方法。

圖3 皺眉肌的局部解剖 A為眼輪匝??；B為皺眉肌(↑方向從內(nèi)下向外上斜行逐漸走淺)；C為降眉肌

Fig3 Regional anatomy of corrugator. A: orbicularis muscle; B: the corrugator, which extends obliquely from in-downward to out-upward and to superficial part above the eyebrow (arrow); C: depressor supercilii.

4.3 聯(lián)合注射的注意事項 ①注射的次序及理由。先注射透明質(zhì)酸，再注射肉毒毒素。如果反過來做，在注射透明質(zhì)酸后的擠壓和按摩時，會將肉毒毒素擴散到其他部位，可能引起其他肌肉的麻痹，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，如上瞼下垂等[13]。此外，先注射肉毒毒素，可致局部腫脹，會影響到注射透明質(zhì)酸時對皺紋和凹陷的判斷[14]。②注射時的要點及理由。透明質(zhì)酸注射眉間紋層次位于皮內(nèi)，一般不會出現(xiàn)血管栓塞。如果注射到皮下層，則需要注意不要注入血管內(nèi)。肉毒毒素注射皺眉肌的肌腹時可垂直進針，注射位置要深，注射皺眉肌止點時，需要小角度進針，注射層次要淺，注射到皮內(nèi)即可；注射降眉間肌和降眉肌時，可垂直皮膚進針，直達肌腹部位行深部注射。③補充注射的時機。若6個月后，動態(tài)紋仍存在，靜態(tài)紋還未出現(xiàn)，可補充注射肉毒毒素。④可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。透明質(zhì)酸和肉毒毒素注射時都應(yīng)遵循“寧少勿多”的原則。透明質(zhì)酸的不良反應(yīng)發(fā)生率約為0.06%[15]，導(dǎo)致不良反應(yīng)的主要原因是感染和操作不當(dāng)，比如錯誤的注射層次和注射壓力過大等[16]。在注射層次的控制上，透明質(zhì)酸要“寧深勿淺”，而肉毒毒素要“寧淺勿深”。若透明質(zhì)酸注射過多、過淺，會出現(xiàn)局部隆起，可給予局部按壓處理；若無改善，可注射透明質(zhì)酸酶降解。肉毒毒素注射過多或過深，容易彌散，影響到其他不應(yīng)作用的肌肉，出現(xiàn)上瞼下垂、眼瞼閉合不全、眉下垂、視力模糊等癥狀。這些癥狀常在治療后1～7 d發(fā)生，一般在4～6 周會逐漸消退。

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Treatmentofglabellarfrownlineswithcombinedinjectionofbotulinumtoxinandhyaluronicacid

ZHANGLiang,WUSu-fan.

(DepartmentofPlasticSurgery,SuzhouMylikeCosmeticHospital,Suzhou215000,China)

ObjectiveTo find the indications, procedures and effects of combined injection of botulinum toxin and hyaluronic acid on the treatment of glabellar frown lines.MethodsSixty-seven subjects of severe glabellar frown lines were injected with hyaluronic acid (0.3-0.8 ml)and botulinum toxin (9-14 U)simultaneously, and the clinical effects and complications of them were observed as well.ResultsAfter following up for 3-12 months, the satisfactory results were found. The longest effect was found 18 months after injection.ConclusionFor the severe glabellar frown lines, combined injection of botulinum toxin and hyaluronic acid could achieve reliable effects.

Hyaluronic acid; Botulinum toxin; Glabellar frown lines; Corrugator supercilii

215000 江蘇 蘇州，蘇州美萊美容醫(yī)院 整形外科(張 亮);浙江省人民醫(yī)院 整形外科(吳溯帆)

張 亮(1975-)，男，江蘇蘇州人，主治醫(yī)師.

吳溯帆，310014，浙江省人民醫(yī)院 整形外科，電子信箱：sufanwu@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.01.007

R622

A

1673-7040(2014)01-0019-04

2013-12-04)