王興強(qiáng) 喬 鐵 馮禹陽 王小鋒 黃毅敏 王 剛 馬瑞紅

膽囊息肉樣病變是一種常見的膽囊增生性疾病，通常的治療方法是膽囊切除術(shù)。近年來，隨著外科醫(yī)生和患者對膽囊功能的了解和重視，取息肉保膽手術(shù)逐步興起并開始被接受。這種新興的手術(shù)既能摘除膽囊息肉，又保留了膽囊及膽囊的功能。但是，膽囊息肉手術(shù)治療的關(guān)鍵在于術(shù)前或術(shù)中能否準(zhǔn)確判斷膽囊息肉的良惡性質(zhì)，為患者提供最合適的手術(shù)方式，這也是選擇膽囊切除術(shù)或取息肉保膽手術(shù)的焦點(diǎn)。為此，我院于2008年1月～2012年3月對231例行CHiAO膽道鏡取息肉保膽手術(shù)的膽囊息肉患者采用術(shù)中CHiAO硬質(zhì)膽道鏡下觀察、術(shù)中CHiAO硬質(zhì)超聲膽囊內(nèi)鏡檢查、術(shù)中染色膽囊鏡檢查等多種方法對膽囊息肉的性質(zhì)作出判斷，最后與術(shù)后病理檢查進(jìn)行對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組膽囊息肉患者231例，男150例，女81例。年齡19～69歲，平均41.1歲，中位數(shù)40歲。其中單純膽囊息肉者82例，占35.50%;膽囊息肉并結(jié)石患者149例，占64.50%。均有反復(fù)發(fā)作的右上腹痛病史，無黃疸，病史1天～20年，術(shù)前均經(jīng)超聲檢查明確有膽囊息肉，并且有取息肉保膽手術(shù)指征:①有癥狀的膽囊息肉;②膽囊息肉較大者(＞10 mm)或息肉短時間內(nèi)增大明顯者;③合并有膽囊結(jié)石的膽囊息肉患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 儀器 史賽克1088i腹腔鏡攝像系統(tǒng)、迷爾腹腔鏡;CHiAO硬質(zhì)膽道鏡及配套的活檢鉗;膽囊粘膜保護(hù)裝置;CHiAO硬質(zhì)超聲膽囊內(nèi)鏡系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法 喉罩全麻下，常規(guī)消毒，取臍緣下0.5 cm小切口，直視下置入5 mm的Trocar建立氣腹，進(jìn)迷爾腹腔鏡探查腹腔，確定膽囊位置、膽囊形態(tài)。在距膽囊底部最近肋緣下位置的腹壁上，取小切口(＜2.0 cm)，在腹腔鏡直視下抓取膽囊，將膽囊底提至切口處，同時去除臍部迷爾腹腔鏡及Trocar。切開膽囊膽囊底部，置入膽囊鞘管，吸出膽汁送檢，然后進(jìn)CHiAO牌硬質(zhì)膽道鏡，注水使膽囊充盈，檢查膽囊腔，對于直徑﹥0.5 cm的結(jié)石，用網(wǎng)籃套石取出，直徑﹤0.5 cm的結(jié)石以及泥沙樣結(jié)石用膽囊泥沙樣結(jié)石吸取箱設(shè)備取出，用膽囊黏膜保護(hù)及膽囊黏膜固定技術(shù)，近距離觀察膽囊黏膜，用推、擠、壓手法清除膽囊黏膜表面的膽泥和飄浮的絮狀物，近距離觀察膽囊粘膜，可清晰看到膽囊腔內(nèi)息肉，在CHiAO牌硬質(zhì)膽道鏡前端套上自制的膽囊粘膜固定箱設(shè)備，可以固定膽囊粘膜，清晰看到膽囊息肉的蒂上的供養(yǎng)血管。將膽囊腔內(nèi)注滿無菌蒸餾水，從操作通道進(jìn)入微型超聲探頭，對膽囊進(jìn)行超聲檢查，可以清楚檢查出膽囊粘膜炎癥情況、膽囊息肉及生長息肉處的膽囊粘膜完整情況、壁間結(jié)石的情況等等。吸凈膽囊腔內(nèi)液體，通過操作通道置入細(xì)導(dǎo)管，注入染色劑(0.05%亞甲藍(lán)溶液)20 ml，作用5 min后吸出，通過CHiAO牌硬質(zhì)膽道鏡觀察膽囊壁、膽囊息肉情況，根據(jù)正常膽囊粘膜、異常膽囊粘膜及膽囊息肉等對于染色劑的不同著色情況初步判斷膽囊壁的炎癥情況及膽囊息肉的良惡性。對于直徑＜0.5 cm的息肉，用取石鉗從息肉根部摘除，息肉根部小血管出血，用鹽水沖洗止血;直徑＞0.5 cm的息肉，先用特制的電凝導(dǎo)絲凝固息肉根部發(fā)白后，再摘除息肉。用擠、壓、推、撕、撐、沖6種手法，可發(fā)現(xiàn)并清除膽囊黏膜下結(jié)石。用CHiAO牌硬質(zhì)膽道鏡反復(fù)探查，追查至膽囊管開口，看到膽汁噴出后，再將膽囊腔內(nèi)注滿無菌蒸餾水，再次從操作通道進(jìn)入微型超聲探頭，超聲內(nèi)鏡檢查明確無息肉、膽囊壁間結(jié)石殘留，取出CHiAO牌硬質(zhì)膽道鏡。用3－0腸線間斷縫合膽囊底部切口，間斷縫合腹壁切口及臍緣下切口，結(jié)束手術(shù)。

對于術(shù)中CHiAO牌硬質(zhì)膽道鏡、CHiAO硬質(zhì)超聲膽囊內(nèi)鏡或染色膽囊鏡疑為膽囊息肉癌變者，需行術(shù)中冰凍病理檢查，如未見癌細(xì)胞，可繼續(xù)按原計劃行保膽取息肉手術(shù)，如可見癌細(xì)胞，則改行膽囊癌根治術(shù)。

2 結(jié)果

本組共231例，術(shù)中所有231例通過CHiAO牌硬質(zhì)膽道鏡下觀察、其中120例同時結(jié)合使用CHiAO硬質(zhì)超聲膽囊內(nèi)鏡、30例結(jié)合使用染色膽囊鏡檢查，均判斷為良性膽囊息肉，均成功實(shí)施取息肉保膽手術(shù)。術(shù)后所有膽囊息肉標(biāo)本均送病理檢查，其中168例為膽囊膽固醇性息肉，15例伴有不典型增生;2例為炎性息肉，46例膽囊腺瘤，均為良性息肉，無膽囊癌病例，與術(shù)中判斷均相符合。

3 討論

“膽囊腫瘤”是分為膽囊良性腫瘤(即膽囊息肉)及膽囊癌，膽囊息肉分為:①膽固醇息肉;②炎性息肉;③腺瘤性息肉;④腺肌增生;⑤其他少見病變［1］。一般認(rèn)為直徑在0.5 cm以內(nèi)的膽囊息肉常為良性病變，在1.0 cm以上者則可能為腺瘤樣增生或有惡性改變。而膽囊癌一般病史較長(大于5年)，常合并有膽囊結(jié)石，晚期膽囊癌主要癥狀有:右上腹痛、黃疸、右上腹硬塊、體重下降、黃疸，多提示腫瘤無法切除，而早期膽囊癌常無特征性表現(xiàn)，不易與膽囊良性息肉鑒別，有報道多在行膽囊切除術(shù)后病理檢查才發(fā)現(xiàn)，臨床上，因良性疾病行膽囊切除術(shù)中或術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊癌病例，稱為意外膽囊癌(UGC)［2］。有報道稱，膽囊息肉的惡變率約為5.4%。膽囊癌具有惡性程度高、病情發(fā)展快、根治機(jī)會少的特點(diǎn)，預(yù)后很差［3］。

鑒于膽囊良性息肉與膽囊癌的預(yù)后有巨大區(qū)別，所以對其治療方案亦完全不同。對于膽囊良性息肉、膽囊有功能的患者，應(yīng)選擇行取息肉保膽手術(shù)，而對于膽囊息肉已惡變即膽囊癌患者則應(yīng)予行膽囊癌根治術(shù)，需將膽囊連同肝實(shí)質(zhì)契形切除及肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清除。如何在術(shù)前、術(shù)中對于膽囊息肉患者的膽囊息肉性質(zhì)作出準(zhǔn)確的判斷，能為手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)，及時為膽囊疾病患者選擇最佳的手術(shù)方案。

我們對比分析了231例行CHiAO硬鏡保膽取息肉手術(shù)的膽囊息肉患者的術(shù)前超聲檢查、術(shù)中綜合判斷，術(shù)后病理檢查的結(jié)果，具體介紹如下。

3.1 術(shù)前影像學(xué)檢查

對于所有膽囊息肉病人術(shù)前均需行超聲檢查。膽囊息肉聲像圖特征有:①呈球形、桑葚狀或乳頭狀，有蒂或是基底較窄;②一般多發(fā)，可見于膽囊任何部位;③體積小，通常均＜10 mm;④多為強(qiáng)回聲表現(xiàn)，不伴聲影［4］。晚期膽囊癌患者有黃疸、右上腹硬塊、體重下降等，超聲檢查明確有膽囊占位，可行上腹部CT檢查明確。但對于早期膽囊癌患者，可能超聲檢查未能明確，需要術(shù)中進(jìn)一步觀察。但超聲下如有以下特征，應(yīng)考慮到有息肉惡變的可能:單發(fā)的巨大息肉，直徑大于1.0 cm，息肉無蒂，基底寬。

3.2 術(shù)中判斷

①CHiAO硬質(zhì)膽道鏡下觀察:CHiAO硬質(zhì)膽道鏡連接高分辨率的攝像系統(tǒng)，鏡下放大8～10倍，能清楚看清膽囊息肉的形態(tài)，為判斷提供良好的依據(jù)。良性膽囊息肉的特點(diǎn)有:息肉呈乳頭狀或桑葚狀，常為多發(fā)，息肉大多帶蒂，可隨沖洗水流漂動，腫物生長出膽囊粘膜光滑，與他處膽囊粘膜無明顯區(qū)別(圖1)。而膽囊癌特點(diǎn)為:菜花狀，基底寬，無蒂，可見腫物生長處的膽囊粘膜凹凸不平［5］。②CHiAO超聲膽囊內(nèi)鏡:其直徑6.5 mm，總長度200 mm，光路2.8 mm。微型超聲探頭直徑2.0～2.6 mm，頻率20 MHz。膽囊息肉超聲膽囊鏡檢查圖像表現(xiàn)為:黏膜強(qiáng)回聲隆起性病變，大小不同，形態(tài)各異，以桑葚狀最多見，多不伴聲影，息肉鈣化時伴弱聲影，且每顆息肉均有清晰可辨的供養(yǎng)血管。良性膽囊息肉的特征是:可明顯觀察到膽囊息肉生長處的膽囊壁三層結(jié)構(gòu)清晰、完整(圖2)。當(dāng)超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)息肉生長處的膽囊壁三層結(jié)構(gòu)不清晰，膽囊黏膜連續(xù)性中斷，則需要行術(shù)中冰凍病理檢查進(jìn)一步明確膽囊息肉的良惡性［6］。③染色膽囊鏡。應(yīng)用的染色劑為0.05%的亞甲藍(lán)溶液。亞甲藍(lán)是細(xì)胞核染色劑，由于癌細(xì)胞內(nèi)DNA的含量明顯高于正常細(xì)胞的含量，所以亞甲藍(lán)染色后癌上皮與正常上皮的界限十分清楚［7］。膽囊良性息肉染色后為淡藍(lán)色(圖3)，而膽囊癌組織染色后癌細(xì)胞著色明顯，呈黑色或深藍(lán)色，且著色不均勻。

3.3 術(shù)后病理檢查

術(shù)后病理檢查報告為最終的診斷。術(shù)后所有標(biāo)本均需送病理檢驗(yàn)，并與術(shù)中CHiAO硬質(zhì)膽道鏡下觀察、術(shù)中CHiAO超聲膽囊內(nèi)鏡檢查及術(shù)中染色膽囊鏡檢查進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)本組231例病例，術(shù)后病理檢查與術(shù)中鏡下觀察、超聲膽囊鏡、染色膽囊鏡綜合分析結(jié)果均相符合。

本組231例膽囊息肉病例尚未發(fā)現(xiàn)可疑膽囊癌病例，考慮可能原因有:本組所有病例都經(jīng)術(shù)前彩超檢查無可疑膽囊癌病例，另外，膽囊息肉癌變率較低，可能不及報道所述5.4%的惡變率，故本組未發(fā)現(xiàn)膽囊息肉癌變病例，現(xiàn)暫不作討論。

綜上所述，通過術(shù)前準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查、術(shù)中清晰的CHiAO硬質(zhì)膽道鏡下圖像、術(shù)中CHiAO超聲膽囊內(nèi)鏡對膽囊粘膜的檢查及染色膽囊鏡等綜合方法能對膽囊息肉的良惡性作出初步判斷，從而為手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)，是行取息肉保膽手術(shù)必不可少的手段。

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